類風濕性關節(jié)炎

關于類風濕性關節(jié)炎第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天概論以慢性破壞性關節(jié)病變?yōu)樘卣麟p手、腕、膝、踝和足關節(jié)對稱性多關節(jié)炎，可致關節(jié)畸形有多種自身抗體，全身性自身免疫性疾病關節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、結節(jié)、淋巴結腫大第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天病因遺傳易感因素：HLA-DR感染：細菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破壞雌激素升高，雄激素降低環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天遺傳因素與RA有血緣關系者發(fā)病率高（3倍以上）單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)70～74位共同氨基酸序列）第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天感染因素細菌：結核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖抗原成分相似，細菌和人熱休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制在易感基因基礎上，外來抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫反應導致疾病發(fā)生包括抗原提呈細胞提呈抗原、T細胞活化、自身抗體產(chǎn)生、細胞因子釋放等系列反應血管炎、滑膜炎、軟骨及骨破壞第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天病理血管增生和炎性細胞浸潤，導致軟骨、骨破壞滑膜炎血管翳血管炎類風濕結節(jié)第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天滑膜炎----基本病變早期：滑膜微血管變化（管腔閉塞、內皮細胞腫脹）中期：滑膜細胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴細胞浸潤，形成濾泡后期：血管增生，成纖維細胞增生形成肉芽組織向軟骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和軟骨、骨交界處，侵蝕和破壞軟骨和骨組織第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天血管炎發(fā)生于任何組織，侵犯中小動脈（肢體、周圍神經(jīng)、內臟）和/或靜脈病檢：管壁淋巴細胞浸潤，纖維素沉著血管內膜增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天類風濕結節(jié)隆突部及受壓部位皮下、關節(jié)伸側中心為纖維素樣壞死區(qū)周圍為增生的成纖維細胞外層柵欄樣放射狀排列的巨噬細胞第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)關節(jié)：疼痛及壓痛腫脹晨僵關節(jié)畸形骨質疏松

第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近端指間關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)通常侵犯的關節(jié)第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天類風濕結節(jié)血管炎：肢端潰瘍，神經(jīng)病變，眼炎心臟：心包炎，心內膜炎，心肌炎胸膜和肺：纖維化，胸膜炎腎損害神經(jīng)系統(tǒng)損害淋巴結腫大淀粉樣變、干燥征

關節(jié)外表現(xiàn)第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天類風濕特殊類型成人STILL病Felty綜合征：脾大，WBC減少RS3PE：腫脹，RF（-），滑膜炎反復性風濕癥第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查自身抗體：RF、AKA、APF、CCP急性時相反應物：CRP、ESR血液學異常：PLT影像學改變關節(jié)液關節(jié)鏡第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天診斷標準(ARA，1987）晨僵

關節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(病程≥6周)3個或3個區(qū)域以上關節(jié)部位的關節(jié)炎

醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域(左側或右側的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié))中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)手關節(jié)炎

腕、掌指或近端指間關節(jié)炎中，至少有一個關節(jié)腫脹(病程≥6周)對稱性關節(jié)炎

兩側關節(jié)同時受累(雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程≥6周)類風濕結節(jié)

醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關節(jié)周圍有皮下結節(jié)類風濕因子陽性

任何檢測方法證明血清類風濕因子含量異常，正常人群中的陽性率小于5%

放射學改變

包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天RA早期診斷的自身抗體1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1998年AFA（抗filaggrin抗體）2000年抗CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天128例早期RA的APF、AKA、抗Sa和抗RA33測定兩種抗體陽性對RA診斷特異性95%三種抗體陽性對RA診斷特異性100%第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天診斷要點—X線檢查疾病初應攝包括腕關節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)附近輕度骨質疏松，繼之出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)破壞，關節(jié)脫位或融合根據(jù)關節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天診斷和鑒別診斷OAASRetAPASLE第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨關節(jié)炎OA第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天銀屑病關節(jié)炎第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療NSAIDDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFGC生物治療外科治療第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天使用糖皮質激素的指征類風濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜合征類風濕肺，漿膜炎過渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.5~10mg/天可緩解癥狀，減緩關節(jié)破壞。病情緩解后減量。

經(jīng)正規(guī)慢作用抗風濕藥治療無效者局部應用

第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天免疫及生物治療抗細胞因子免疫凈化療法第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天植物藥雷公藤白芍總苷青藤堿第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天12年間,三個版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附199620022008羥氯喹來氟米特甲氨喋呤米諾環(huán)素柳氮磺胺吡啶阿貝西普阿達木依那西普英夫利昔利妥昔ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum.2002;46:328-346.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-784.第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

起始點疾病活動度

不良預后特征無LEFMTXSSZHCQMIN中或高MTX+SSZ§MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低不良預后特征有有無2A病程:<6個月非生物DMARD治療§=僅推薦在以下患者中使用：無論有無預后不良因素，但病情中等活動度；病情高度活動但無預后不良第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

疾病活動度

不良預后特征

低有無起始點LEFMTXSSZHCQ中或高SSZ+HCQ#不良預后特征有無MTX+SSZ+HCQLEFMTXSSZ▲

2BMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ病程：6～24個月非生物DMARD治療▲無論有無預后不良因素，但病情中等活動度；病情高度活動但無預后不良#病情高度活動但無預后不良患者中用第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2C

疾病活動度

不良預后特征

低或中有無起始點LEFMTXSSZMTX+HCQ高SSZ不良預后特征有無MTX+LEFMTX+SSZ+HCQMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQLEFMTX病程：>24個月非生物DMARD治療第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天病程:≤6個月疾病活動度預后不良的因素低或中,<6個月高,<3個月無起始點見非生物DMARDs(<6個月)TNF

拮抗劑+MTX費用或保險限制見非生物DMARDs(<6個月)無有有3A高,3～6個月生物制劑DMARDs使用的建議第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天疾病活動度預后不良的因素低高起始點見非生物DMARDs(≥6個月)TNF

拮抗劑無中度有3B病程≥6個月，初始MTX單藥治療失敗生物DMARDs使用的建議第53頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

疾病活動度不良預后特征低中或高有起始點見非生物DMARDs(≥6個月)無見非生物DMARDs(≥6個月)或TNF

拮抗劑阿貝西普或TNF

拮抗劑或利妥昔3C病程≥6個月，MTX聯(lián)合或續(xù)以其它DMARDs治療失敗第54頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共59頁，2024年2月25日，星期天三種TNF拮抗劑均可

有效控制早期RA臨床癥狀ACR療效英夫利昔+MTX阿達木+MTXCOMET試驗：首個以臨床緩解為主要終點的臨床試驗EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,