危重癥之休克和MODS

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科羅紹軍危重癥之

休克和多臟器功能障礙一休克一、一休克概述

（一）休克的定義

由于各種病因造成機(jī)體有效循環(huán)血容量不足，使全身組織、器官血流灌注不良，所導(dǎo)致的急性循環(huán)功能不全綜合癥。休克的特征1、微循環(huán)障礙2、血氧含量減少3、組織和細(xì)胞氧供-氧需失衡4、代謝紊亂5、臟器功能障礙6、多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種發(fā)病因子參與的復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過程

（二）休克的分類1、按病因分類（臨床常用）：①低血容量性休克②感染性休克③心源性休克④創(chuàng)傷性休克⑤過敏性休克⑥神經(jīng)源性休克2、按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類①低血容量性休克②心源性休克③血管源性休克3、按休克的血流動力學(xué)特點(diǎn)分類①低排高阻型休克②低排低阻型休克③中間型休克（三）休克發(fā)生時(shí)的病理生理1、微循環(huán)變化①缺血缺氧期：微循環(huán)少灌少流，灌少于流。②淤血缺氧期：微循環(huán)淤血，灌大于流。③微循環(huán)衰竭期：微循環(huán)“不灌不流”。2、代謝變化①代謝性酸中毒②能量代謝障礙3、炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷4、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：腎衰、呼衰、心衰、腦功能障礙、消化道、肝臟損傷等。（四）休克的臨床表現(xiàn)在休克的發(fā)展過程中，可以表現(xiàn)為輕、中、重程度不等，在休克代償期處理及時(shí)、得當(dāng)，可以使休克較快得到糾正，否則，進(jìn)入休克抑制期，則搶救工作難度加大，搶救成功率降低。（五）休克的診斷休克是一個(gè)嚴(yán)重而表現(xiàn)多樣的全身性動態(tài)病理生理過程，主要診斷依據(jù)：①有誘發(fā)休克的病因②意識異常③脈搏細(xì)速（大于100）或不能觸知④四肢濕冷，皮膚指壓陽性，皮膚花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿少或無尿⑤收縮壓＜80mmHg⑥脈壓差＜20mmHg⑦原有高血壓患者，收縮壓下降30%以上。（六）休克的常規(guī)急診處理治療的關(guān)鍵在于“四個(gè)盡”：盡早去除休克的病因；盡快（4hr內(nèi)）恢復(fù)有效循環(huán)血量；盡量改善組織的灌注；盡力維持機(jī)體的正常代謝，保護(hù)重要臟器功能。1.一般措施：體位、氣道管理（給氧）、保暖、建立靜脈通道。2.病因治療：及時(shí)明確病因，對因下藥。3.監(jiān)測：生命體征和重要臟器的功能狀態(tài)4.液體復(fù)蘇：補(bǔ)液通道，補(bǔ)液量，液體種類補(bǔ)液原則：先快后慢，先晶后膠，糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀。5.血管活性藥物：擴(kuò)張？收縮？多巴胺、間羥胺、腎上腺素、硝普鈉、硝酸甘油、阿托品、6-5426.強(qiáng)心藥：西地蘭7.糾正酸中毒，補(bǔ)充電解質(zhì)8.糖皮質(zhì)激素：地塞米松、氫化可的松原則：早期、大量、短程9.阿片受體拮抗劑：鈉洛酮10.烏司他?。耗壳芭R床少用11.機(jī)械輔助循環(huán)：條件許可時(shí)使用12.對癥支持治療：退熱、利尿等13.中醫(yī)中藥一、二感染性休克1.感染性休克是因各種致病因子引起的嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)和休克。2.特點(diǎn)：有感染的臨床表現(xiàn)，同時(shí)符合休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.急診處理原則：在搶救休克的同時(shí)積積抗感染治療?？股氐氖褂茫罕M早、足量、聯(lián)合一、三心源性休克1.心源性休克是因?yàn)樾呐K的急性病變導(dǎo)致的休克。2.常見原因：急性心肌梗死、心肌炎、肺梗死、嚴(yán)重的心律失常等。3.特點(diǎn)：有心臟急性病變的臨床表現(xiàn)，同時(shí)符合休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.急診處理原則：在積極抗休克治療的同時(shí)，注意針對心臟病變鎮(zhèn)靜止痛、溶栓抗凝、擴(kuò)冠糾酸、抗心律失常等一、四低血容量性休克1.低血容量性休克是指各種原因引起的大量失血、失血漿、失水導(dǎo)致血容量急速減少出現(xiàn)的休克。2.特點(diǎn)：有大量出血或者體液丟失的臨床表現(xiàn)，同時(shí)符合休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.急診處理原則：在積極抗休克治療的同時(shí)，給予止血、輸血、補(bǔ)液，必要時(shí)手術(shù)治療。一、五創(chuàng)傷性休克1.創(chuàng)傷性休克是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的休克。2.特點(diǎn)：有嚴(yán)重創(chuàng)傷史，有大量出血或者血漿合并疼痛的臨床表現(xiàn)，同時(shí)符合休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.急診處理原則：在積極抗休克治療的同時(shí)，主要是針對嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救。包括止血（局部、藥物）、包扎、固定、手術(shù)。一、六過敏性休克1.過敏性休克是指外界的致敏原進(jìn)入人體后，引起的以休克為主要表現(xiàn)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。2.特點(diǎn)：有致敏原（藥物和異種蛋白）接觸史，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的、以循環(huán)衰竭為主的多臟器受累，同時(shí)符合休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.急診處理原則：立即脫離致敏原，就地?fù)尵?，積極抗休克治療（注意腎上腺素和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用）。一、七神經(jīng)源性休克1.神經(jīng)源性休克是指在劇烈的神經(jīng)刺激（外傷、劇痛、麻醉意外等）下，引起的一系列病理生理改變導(dǎo)致的休克。2.特點(diǎn)：有劇烈的神經(jīng)刺激，同時(shí)符合休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.急診處理原則：去除病因，同時(shí)積極抗休克。二、多臟器功能障礙綜合征MODS目的與要求：了解MODS的病因和病理生理，熟悉多臟器功能障礙綜合征(MODS)的概念和成人診斷標(biāo)準(zhǔn)，掌握MODS的急診處理要點(diǎn)。

重點(diǎn)：MODS的概念和急診處理要點(diǎn)。

難點(diǎn)：MODS的病理生理。二、一MODS的概念多臟器功能障礙綜合征(MODS)：

是指一個(gè)正常人遭受某種或多種疾病發(fā)病后逐漸出現(xiàn)的兩個(gè)或者兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征。注意區(qū)別：MOF（多臟器功能衰竭）是MODS的過去的稱呼，SIRS（全身炎性反應(yīng)綜合征）是與多臟器功能衰竭密切相關(guān)的一種病癥。二、二MODS的病因和病理生理1.原發(fā)?。焊腥?、組織損傷壞死、缺血、缺氧、休克、CPR后綜合征等。2.病理生理：

2.1細(xì)菌和內(nèi)毒素移位

2.2SIRS（全身炎性反應(yīng)綜合征）

2.3二次打擊和免疫失調(diào)

2.4DIC和纖溶亢進(jìn)

2.5血管張力異常

2.6心肌抑制

2.7活性氧

2.8花生四烯酸

2.9氧供需失衡

2.10代謝改變

2.11缺血再灌注損傷

2.12纖維連接蛋白消耗過多或產(chǎn)生不足

2.13基因誘導(dǎo)

2.14補(bǔ)體系統(tǒng)及免疫功能失調(diào)二、三各臟器的病理改變各臟器的損害因素是多源性的，各器官功能改變是相互聯(lián)系、相互影響的，往往形成惡性循環(huán)。包括：肺、心臟、微循環(huán)、消化道、肝臟、腎臟、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）、大腦、免疫系統(tǒng)、代謝改變。二、四成人診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)使用1995年10月廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議通過。詳見教材第74-75頁。二、五MODS的急診處理1.針對病因治療：祛除病因。2.針對內(nèi)毒素治療：清除或拮抗內(nèi)毒素。

2.1中藥（清熱解毒、活血化瘀）

2.2內(nèi)毒素單克隆抗體3.針對炎性介質(zhì)的治療：細(xì)菌-內(nèi)毒素-炎性介質(zhì)并治。

3.1單克隆抗體3.2受體拮抗劑

3.3前列腺素3.4其他炎性介質(zhì)抑制劑

3.5凝血調(diào)節(jié)劑3.6中藥

4.糖皮質(zhì)激素：抑制免疫，減輕MODS過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，但應(yīng)注意并發(fā)癥的觀察處理。代表藥物：地塞米松、氫化可的松、強(qiáng)的松。

5.鈣離子拮抗劑：心內(nèi)科詳述，代表藥物：維拉帕米（異搏定）、怡爾心、尼莫地平、654-2等。

6.清除活性氧：別嘌呤醇、維生素E、C、阿拓莫蘭等。

7.防治DIC：關(guān)鍵是抗凝治療（第２篇第７章）。8.支持對癥治療：加強(qiáng)監(jiān)測，與內(nèi)外科治療相同。9.免疫治療：應(yīng)用免疫制劑阻斷或抑制炎性介質(zhì)的侵害。10基因治療：近年的熱點(diǎn)研究方向。11中醫(yī)中藥：中西醫(yī)結(jié)合治療。早期：清熱解毒，中期：活血化淤