腹痛的診斷思維

關(guān)于腹痛的診斷思維

腹痛是患者就診的最常見癥狀之一，是一種主觀感覺，同時受病理和心理兩方面的制約。與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，但也可是全身性疾病的一種伴隨癥狀，腹痛被認為是消化系統(tǒng)疾病諸多癥狀中最難判定和鑒別的癥狀之一。因此，只有充分認識腹痛的發(fā)病機制和各種病因引起腹痛的臨床特征，才能作出正確的診斷并制定治療方案。第2頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹痛其病因繁雜，易漏誤診。*按起病急緩分為急性和慢性腹痛*按治療方案分為內(nèi)科性和外科性急腹癥*按機制分內(nèi)臟性、軀體性和牽涉性腹痛第3頁,共90頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容（一）腹痛的機制（二）腹部解剖關(guān)系（三）空腔臟器與實質(zhì)性臟器腹痛的特點（四）引起腹痛的病變性質(zhì)（五）各種病變性質(zhì)疼痛的特點（六）內(nèi)科性腹痛與外科性腹痛的特點（七）常見疾病腹痛特點（八）病史采集及體格檢查的重點及輔助檢查（九）腹痛的診斷思維（十）腹痛的鑒別診斷第4頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（－）腹痛的機制第5頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三類腹痛的特點內(nèi)臟痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號由交感神經(jīng)傳入脊髓引起，其疼痛特點為：（1）疼痛部位不確切，接近腹中線；（2）疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛。（3）常伴有惡心、嘔吐、汗出等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。軀體痛：是由來自腹膜壁及腹壁的痛覺信號，經(jīng)神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。其特點是：（1）定位準確，可在腹部一側(cè)；（2）程度劇烈而持續(xù)。（3）可有局部腹肌強直；（4）腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。牽涉痛：指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛，其特點是定位明確，疼痛劇烈，有壓、肌緊張及感覺過敏。第6頁,共90頁，2024年2月25日，星期天常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛間肝、膽右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結(jié)石會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、頸或下頜部第7頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

(二)腹部解剖關(guān)系第8頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹部分區(qū)一、四區(qū)分法：通過臍部劃一條水平線與一條垂線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左、右下腹部。（1）右上腹部：肝、膽、幽門、十二指腸、小腸、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝區(qū)、腹主動脈、大網(wǎng)膜、部分橫結(jié)腸。（2）右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右側(cè)輸尿管、脹大膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、男性右側(cè)精索。（3）左上腹部：肝左右、脾、胃、小腸、胰腺、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾區(qū)、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜。（4）左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大子宮、男性左側(cè)精索。四分法簡單易行，但是較粗略，定位難于準確。第9頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二：九分法：由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，右側(cè)髂前上棘至腹中線連線的中點為兩條垂線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。即上腹部的腹上區(qū)、左右季肋區(qū)，中腹部的臍區(qū)、左右腰區(qū)，下腹部的腹下區(qū)、左右髂區(qū)。（1）右上腹部（右季肋部）：肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺。（2）右側(cè)腹部（右腰部）：升結(jié)腸、空腸、右腎。(3)右下腹部（右髂部）盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、男性右側(cè)精索。(4)上腹部：胃、肝左葉、十二指腸、胰頭、胰體、橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜。(5)中腹部：十二指腸、空腸、回腸、下垂的胃及橫結(jié)腸、腸系膜及淋巴結(jié)、輸尿管、腹主動脈、大網(wǎng)膜。(6)下腹部（恥骨上部）：回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱、女性增大的子宮。(7)左上腹部（左季肋部）：脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺。（8）左側(cè)腹部（左腰部）：降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎。（9）左下腹部（左髂部）：乙狀結(jié)腸、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸尿管、男性左精索。九分法較細，定位準確，但是各區(qū)較小，包含臟器常超過一個區(qū)，個體體型區(qū)別，臟器位置可有區(qū)別。第10頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

（三）空腔臟器與實質(zhì)性臟器腹痛的特點１、空腔臟器多表現(xiàn)為陣發(fā)性隱痛、脹痛、絞痛，伴有較明顯消化道癥狀。隨病變性質(zhì)不同而有差別。２、實質(zhì)性臟器多表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛、脹痛、劇痛，不出現(xiàn)絞痛。隨病變性質(zhì)不同而有差別。第11頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（四）引起腹痛的病變性質(zhì)１、腹部病變２、腹外病變第12頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹部病變炎癥性穿孔性梗阻性出血性缺血性腫瘤性(多為慢性）腹外病變胸部疾病代謝性疾病中毒性疾病神經(jīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病功能性疾病其他第13頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（五）各種病變性質(zhì)疼痛的特點第14頁,共90頁，2024年2月25日，星期天炎癥性

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……

腹痛特點：

1、由模糊到明確，由輕到重

2、持續(xù)性

3、炎性病變所在處癥狀及體征最明顯

4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯第15頁,共90頁，2024年2月25日，星期天穿孔性

胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。

腹痛特點：

1、驟然起病、如刀割樣

2、持續(xù)性

3、腹膜炎強烈

4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生

5、X線膈下游離氣體第16頁,共90頁，2024年2月25日，星期天梗阻性

腸、膽、輸尿管……

腹痛特點：

1、多急驟

2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇

3、痛時多伴胃腸道癥狀

4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀第17頁,共90頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)臟破裂外傷性（實質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……

）

腹痛特點：

1、起病急驟（或有外傷史）

2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯

3、腹穿為血性液

4、失血性休克第18頁,共90頁，2024年2月25日，星期天缺血性動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點：

1、起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史

2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時與腹部體征不符

3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)第19頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腫瘤性１、起病緩慢、隱匿２、疼痛因病變部位不同而不同３、實質(zhì)性臟器表現(xiàn)為隱痛、脹痛、鈍痛，破裂時表現(xiàn)為急性腹痛的特點４、空腔臟器表現(xiàn)為不完全梗阻、完全梗阻特點５、多伴有貧血、消瘦、腹部包塊第20頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（六）內(nèi)科性腹痛與外科性腹痛的特點第21頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的特點、鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋

－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有第22頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（七）常見疾病腹痛特點

第23頁,共90頁，2024年2月25日，星期天A:胃十二指腸穿孔B:急性膽囊炎C:急性胰腺炎D:急性闌尾炎E:腸扭轉(zhuǎn)F:異位妊娠破裂G:脾臟破裂H:外傷性肝臟破裂I:乙狀結(jié)腸腫瘤梗阻穿孔常見急腹癥病種ABCDEFGHI第24頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（八）病史采集、體格檢查的重點及相關(guān)輔助檢查

第25頁,共90頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷分析思路急慢性腹痛病史采集體格檢查輔助檢查初步臨床診斷第26頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一、詢問病史伴隨癥狀與體位關(guān)系誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時間部位性別年齡既往史腹痛第27頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹痛病史采集的重點年齡誘因部位發(fā)生緩急性質(zhì)程度第28頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1、既往史胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時需要仔細詢問）。宮外孕破裂有育齡婦女停經(jīng)史鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史（職業(yè)）。酗酒及飲食不潔史要考慮急性胰腺炎和急性胃腸炎。第29頁,共90頁，2024年2月25日，星期天2、年齡和性別①年齡：幼年腹痛以腸道病變?yōu)槌Ｒ?，如腸套疊、腸蛔蟲癥、先天畸形；青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎、胰腺炎較多發(fā)；中老年則考慮膽石癥、惡性腫瘤及心血管疾病。②性別因素：女性應(yīng)注意盆腔器官疾病，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠；膽石癥多見于肥胖女性，消化性潰瘍、肝癌以男性為主。第30頁,共90頁，2024年2月25日，星期天3.腹痛部位 最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹痛開始部位和病變部位不一定符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。固定性壓痛點對確定病變部位有重要意義。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診斷有一定的參考價值。第31頁,共90頁，2024年2月25日，星期天3.腹痛部位 中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹膽囊炎、膽石癥、肝臟病變痛在麥氏點闌尾炎臍周部疼痛小腸疾病左下腹痛結(jié)腸疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、異位妊娠破裂腰部、腹股溝腎與輸尿管彌漫性或不定腹膜炎、腸梗阻、腫瘤、鉛中毒等。第32頁,共90頁，2024年2月25日，星期天4.腹痛性質(zhì)及程度

胃、十二指腸潰瘍穿孔突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣，燒灼樣痛急性胃炎、急性胰腺炎中上腹持續(xù)劇痛或陣發(fā)性加劇慢性胃炎、消化性潰瘍中上腹持續(xù)性隱痛，可忍受膽道蛔蟲癥典型劍突下鉆頂樣痛胃腸痙攣陣發(fā)性絞痛，臍周、下腹部。膽石癥陣發(fā)性絞痛，右上腹，右肩背部泌尿系結(jié)石陣發(fā)性絞痛，腰部，腹股溝、會陰部。第33頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

三種絞痛鑒別疼痛類別疼痛部位其他特點腸絞痛多位于臍周、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腸鳴音亢進等癥狀膽絞痛位于右上腹，并向右側(cè)肩背部放射常伴有黃疸、口干、口苦、發(fā)熱，Murphy(+)腎絞痛位于雙側(cè)腰部，并沿輸尿管走向向腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射常伴有尿頻、尿急、尿血、尿痛、小便量減少等癥狀第34頁,共90頁，2024年2月25日，星期天5.腹痛誘發(fā)和緩解因素急性胰腺炎酗酒、暴飲暴食膽道疾病油膩食物消化性潰瘍進食刺激性食物腹痛加重，服堿性藥物疼痛減輕腸粘連腹部手術(shù)史肝、脾破裂腹部外傷急性胃炎、幽門梗阻嘔吐后腹痛緩解結(jié)腸、直腸的病變隨排便、排氣緩解第35頁,共90頁，2024年2月25日，星期天6.發(fā)作時間胃竇、十二指腸潰瘍饑餓痛，發(fā)作呈周期性、節(jié)律性膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良餐后痛卵泡破裂發(fā)作在月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜異位腹痛與月經(jīng)來潮有關(guān)第36頁,共90頁，2024年2月25日，星期天7.伴隨癥狀發(fā)熱寒戰(zhàn)提示炎癥存在，如急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫,也可見于腹腔外疾病。黃疸見于肝、膽、胰疾病及急性溶血反應(yīng)休克腹腔臟器破裂;胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎、心肌梗死等嘔吐急性胃、膽囊、胰腺等炎癥、腸梗阻、腸套疊、神經(jīng)官能癥。腹瀉消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。腹脹急性胃擴張、麻痹性腸梗阻、便秘、尿儲留等返酸、噯氣胃十二指腸潰瘍或胃炎血便腸梗阻、腸套疊、壞死性腸炎。血尿泌尿系疾病第37頁,共90頁，2024年2月25日，星期天8.與體位的關(guān)系胃粘膜脫垂左側(cè)臥位可使疼痛減輕十二指腸淤滯癥胸膝或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解胰體癌仰臥位時疼痛明顯，前傾或俯臥位時減輕反流性食管炎燒灼痛在軀體前屈時明顯，直立時減輕急性腹膜炎靜臥位時減輕，改變體位或腹壓增加時加重第38頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹痛部位演變急性腹痛由一點起，然后波及全腹者

---實質(zhì)臟器破裂/空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)移性右下腹痛

---急性闌尾炎/消化性潰瘍穿孔牽涉痛（放射痛）

---膽囊炎（右肩/右肩胛下痛）

---輸尿管結(jié)石（下腹/腹股溝會陰部痛）

---右下肺炎（右上腹痛）第39頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹痛發(fā)生緩急開始輕，后加重

—多為炎癥性病變突然發(fā)生，迅速惡化

—實質(zhì)性臟器破裂

—空腔臟器穿孔

—空腔臟器急性梗阻

—腸管絞窄、扭轉(zhuǎn)第40頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹痛的特點持續(xù)性鈍痛或銳性痛

---炎癥性或出血性病變：胰腺炎、闌尾炎等陣發(fā)性腹痛

---空腔臟器痙攣或阻塞性病變：腸梗阻、輸尿管結(jié)石絞痛和隱痛

---多表示炎癥和梗阻并存：膽結(jié)石嵌頓或膽道括約肌痙攣等第41頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹痛的程度

可以反映腹腔內(nèi)臟器病情的嚴重，但有個體差異，缺乏客觀的指標輕-----炎癥性病變刺激重-----梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、空腔臟器的痙攣如：膽絞痛、腎絞痛、穿孔后消化液引起的刀割樣痛第42頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹痛合并癥狀消化道癥狀

惡性嘔吐：注意發(fā)生的時間早晚、嘔吐物性狀

排便：有無排便排氣、性狀、量、有無里急后重伴隨癥狀

黃疸---膽道系統(tǒng)疾病發(fā)熱---合并有感染存在

貧血---可能有內(nèi)出血或血液系統(tǒng)急癥血尿或尿路刺激征---泌尿系統(tǒng)急癥第43頁,共90頁，2024年2月25日，星期天月經(jīng)史

有無不規(guī)則陰道出血、準確的月經(jīng)史、停經(jīng)史

停經(jīng)（80%）伴不規(guī)則陰道出血----異位妊娠破裂出血

既往史

既往疾病和手術(shù)史對診斷有一定價值第44頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、體格檢查視診聽診叩診觸診第45頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一般情況精神狀態(tài)體位、反應(yīng)能力、瞳孔生命體征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表現(xiàn)（黃疸、貧血）特殊病容（肝病貌、惡液質(zhì)等）第46頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹部檢查—急腹癥體檢的重點視診1.有無切口疤痕、腹型2.有無胃腸型3.腹式呼吸4.雙側(cè)腹股溝有無腫塊或疝5.臍部有無靜脈曲張、皮膚出血點第47頁,共90頁，2024年2月25日，星期天觸診---腹部檢查最重要方法腹膜刺激征---重點檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度。第48頁,共90頁，2024年2月25日，星期天叩診叩診重點肝濁音界消失--消化道穿孔致膈下游離氣體移動性濁音陽性—腹腔積液叩痛---炎癥或病變所在上腹振水音---幽門梗阻第49頁,共90頁，2024年2月25日，星期天聽診—判斷胃腸道蠕動功能聽診腸鳴音有無、頻率和音調(diào)腸鳴音減弱消失—腸麻痹腸鳴音活躍亢進---機械性腸梗阻腸鳴音弱---低鉀血癥第50頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

壓痛最顯著部位----病變所在急性膽囊炎急性闌尾炎消化性潰瘍穿孔第51頁,共90頁，2024年2月25日，星期天直腸指診-被遺忘的角落75%的直腸癌在直腸指檢時可被發(fā)現(xiàn)，而直腸癌延誤診斷的病例中85%由于未作直腸指診觀察內(nèi)容：肛門是否松弛、直腸內(nèi)有無腫物、觸痛、指套有無染血盆腔位闌尾炎---右側(cè)盆腔觸痛盆腔膿腫---直腸膀胱陷凹飽滿、觸痛或波動第52頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、輔助檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查---X線檢查

---B超

---CT/CTA---MRI/MRCP/MRA---動脈造影

---內(nèi)鏡/內(nèi)鏡超聲腹腔鏡探查第53頁,共90頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查白細胞計數(shù)---提示有無炎癥、中毒紅細胞、血紅蛋白動態(tài)觀察---判斷有無腹腔內(nèi)出血尿檢有紅細胞---提示泌尿系損傷或結(jié)石血淀粉酶、HCG測定、尿膽紅素腹腔穿刺液涂片或細菌培養(yǎng)第54頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

彩超檢查肝、膽、胰、腎等病變評價的首選方法對腹腔實質(zhì)臟器的損傷、破裂、占位病變有重要診斷價值可清楚分辨盆腔病變的來源和性質(zhì)探測腹腔積血、積液的量，并行引導(dǎo)穿刺與內(nèi)鏡結(jié)合拓展了B超的應(yīng)用范圍第55頁,共90頁，2024年2月25日，星期天心電圖

心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應(yīng)注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、酶學(xué)檢查并進行動態(tài)心電圖監(jiān)測。第56頁,共90頁，2024年2月25日，星期天X線檢查觀察內(nèi)容：肺部陽性表現(xiàn)、膈肌位置及運動膈下游離氣體小腸積氣、液氣平面結(jié)腸內(nèi)氣體陽性結(jié)石第57頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

幾種有意義的X線表現(xiàn)膈下游離氣體幽門梗阻腸道液氣平第58頁,共90頁，2024年2月25日，星期天右下肺炎胰管結(jié)石右輸尿管結(jié)石膽總管下端占位第59頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CT檢查的優(yōu)勢在急腹癥診斷中的應(yīng)用增加診斷速度與B超相似，且不受腸管氣體干擾對實質(zhì)性臟器破裂出血、腹腔臟器的占位、急性胰腺炎的液體積聚、出血壞死等有重要診斷價值三維血管重建（CTA）第60頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CTA--CT動脈重建CT增強掃描顯示胸11-腰1平面腹主動脈假性動脈瘤CTA顯示腹主動脈假性動脈瘤外觀(箭頭)第61頁,共90頁，2024年2月25日，星期天MRI/MRCP與CT檢查類似，具有成像無重疊對比分辨率高，對軟組織病變優(yōu)于CT廣泛應(yīng)用于肝膽胰等臟器的病變（占位、梗阻、膽胰管擴張等）無創(chuàng)傷、安全、準確性較高可拓展進行動脈顯像（MRA）第62頁,共90頁，2024年2月25日，星期天MRAMRCPMRA也可以清楚顯示腹腔大血管形態(tài)特征MRCP提示膽總管下端梗阻占位病變第63頁,共90頁，2024年2月25日，星期天ERCP－經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影提示膽總管下端巨大結(jié)石提示慢性胰腺炎胰管扭曲變形第64頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹腔穿刺

適用于診斷原因未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時腹腔穿刺價值很大。穿刺液若為全血則提示內(nèi)臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。第65頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹腔穿刺或腹腔灌洗適應(yīng)征:----繼發(fā)性腹膜炎和腹腔內(nèi)出血禁忌征:----重度腸梗阻、腸粘連穿刺和灌洗位點第66頁,共90頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡檢查上消化道和結(jié)腸病變的常用檢查，具有診斷和治療的雙重價值目前開展的內(nèi)鏡治療有上消化道內(nèi)鏡止血術(shù)、早期胃癌的粘膜切除（EMR）和結(jié)腸鏡腺瘤摘除術(shù)等第67頁,共90頁，2024年2月25日，星期天膠囊內(nèi)鏡（CapsuleEndoscopy）第68頁,共90頁，2024年2月25日，星期天食道下端靜脈曲張胃體癌十二指腸球部潰瘍潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸癌直腸癌第69頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡檢查胃潰瘍穿孔急性化膿性闌尾炎腹腔鏡在急腹癥中具有檢查和治療的雙重應(yīng)用價值第70頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一些注意要點詢問病史要詳盡重點檢查腹部，不要遺漏腹外部位和疾病影像學(xué)結(jié)論要結(jié)合臨床進行正確評價注意老人、小孩等人群病情的特殊性要警惕腹部外傷遲發(fā)性癥狀的出現(xiàn)診斷和治療有時需同時進行搶救生命是第一原則剖腹探查也是診斷的一部分，必須全面第71頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（九）腹痛的診斷思維第72頁,共90頁，2024年2月25日，星期天１、遵循“定位、定性、定因”及對征候群“一元化”解釋原則，不要過分依賴復(fù)雜的檢查。２、首先排除危及生命疾病，然后排除需及時手術(shù)的外科疾?。?、詳細問病史、體格檢查，有針對性的輔助檢查的基礎(chǔ)上，綜合分析判斷。第73頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第一步：定位方法１：最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位常與病變的部位一致。方法２：腹痛伴否放射痛，可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官。

腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……

腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔……

腹痛伴腹股溝區(qū)、會陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石

（放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問診應(yīng)注意提示）方法３：結(jié)合伴隨癥狀。第74頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第二步：定性反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)。對腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、梗阻、穿孔、出血、缺血）診斷極其關(guān)鍵。方法：根據(jù)疼痛特點判斷

持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜

陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣等

持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存第75頁,共90頁，2024年2月25日，星期天腹痛程度：個體對疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差別，缺少客觀的指標

相對較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……）程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔

第76頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第三步：定因定位（腹膜、腸、胃十二指腸…

），

對急腹癥定性（炎癥、穿孔、梗阻、破裂、缺血…）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（潰瘍?。磕[瘤？NSAIDs非甾體解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

？）…

…初診醫(yī)生需要較扎實、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué)…

）及臨床各專業(yè)知識；常需借助輔助檢查（甚或手術(shù)/病理）確定病變原因。第77頁,共90頁，2024年2月25日，星期天（十）腹痛的鑒別診斷第78頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別第79頁,共90頁，2024年2月25日，星期天與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別

肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心絞痛、主動脈夾層、糖尿病酮癥酸中毒、過敏性紫癜、帶狀皰疹、腹型癲癇等第80頁,共90頁，2024年2月25日，星期天與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別

宮外孕、卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛經(jīng)、子宮腺肌癥第81頁,共90頁，2024年2月25日，星期天與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別腎、輸尿管結(jié)石

第82頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請有關(guān)科室會診１、急性腹痛局限、壓痛固定且伴腹膜刺激征者２、腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者３、急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者４、女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異常或陰道出血者５、先有腹痛后伴發(fā)熱，且體溫逐漸增高者６、病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者第83頁,共90頁，2