規(guī)范化疼痛處理原則

關(guān)于規(guī)范化疼痛處理原則12內(nèi)容提要疼痛及控制現(xiàn)狀疼痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵藥物治療是疼痛治療的主要方法各種常用藥物介紹麻醉鎮(zhèn)痛藥品管理政策第2頁,共113頁，2024年2月25日，星期天3國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》第3頁,共113頁，2024年2月25日，星期天4疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛短期存在，少于2個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病Dateonfile第4頁,共113頁，2024年2月25日，星期天5疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛/pain/types.shtml第5頁,共113頁，2024年2月25日，星期天6

癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)Dateonfile第6頁,共113頁，2024年2月25日，星期天7癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛Dateonfile第7頁,共113頁，2024年2月25日，星期天8癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一第8頁,共113頁，2024年2月25日，星期天9慢性非癌痛概述癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

通常是指持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月的非惡性腫瘤引起的疼痛發(fā)病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到應(yīng)有的重視和充分治療危害性大：嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量治療存在顧慮：藥物療效與副作用即阿片類藥物應(yīng)用的利與弊第9頁,共113頁，2024年2月25日，星期天10慢性非癌痛國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料中國(guó)六城市的慢性疾病調(diào)查一個(gè)月內(nèi)到醫(yī)院就診病人：136448人骨關(guān)節(jié)病42%慢性腰背痛22%神經(jīng)病理性痛19%帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛9%血管源性痛8%第10頁,共113頁，2024年2月25日，星期天11“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出第11頁,共113頁，2024年2月25日，星期天12疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛第12頁,共113頁，2024年2月25日，星期天13疼痛治療目標(biāo)緩解疼痛改善功能應(yīng)用藥物，但不增加嚴(yán)重副作用第13頁,共113頁，2024年2月25日，星期天14疼痛診治的重要環(huán)節(jié)診斷及鑒別診斷疼痛程度的評(píng)判治療方案的選擇第14頁,共113頁，2024年2月25日，星期天15

疼痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則第15頁,共113頁，2024年2月25日，星期天16WHO三階梯止痛原則回顧1980年WHO召開專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單，有效，科學(xué)，確切可行的止痛方案1980年英國(guó)NAPP公司研發(fā)了以CPNTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美康施定，使嗎

啡廣泛用于止痛成為可能1982年意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)在歐洲多

個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)1984年在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則“1986年WHO編寫出版“挨整疼痛的治療”，“為何不解除癌癥”等三階梯

治療原則第16頁,共113頁，2024年2月25日，星期天17WHO三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第17頁,共113頁，2024年2月25日，星期天18按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因,曲馬多(奇曼丁100mg)第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’以嗎啡[美施康定(硫酸嗎啡控釋片)10mg,30mg]為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”第18頁,共113頁，2024年2月25日，星期天19口服給藥是主要的、首選的無創(chuàng)給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第19頁,共113頁，2024年2月25日，星期天20按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解第20頁,共113頁，2024年2月25日，星期天21鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案第21頁,共113頁，2024年2月25日，星期天22個(gè)體化給藥

對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量第22頁,共113頁，2024年2月25日，星期天23注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量第23頁,共113頁，2024年2月25日，星期天24科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵

第24頁,共113頁，2024年2月25日，星期天25疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度第25頁,共113頁，2024年2月25日，星期天26疼痛評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史

第26頁,共113頁，2024年2月25日，星期天27疼痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）

第27頁,共113頁，2024年2月25日，星期天28藥物治療是疼痛治療的主要方法第28頁,共113頁，2024年2月25日，星期天29控制疼痛的3-3-3標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類）第二步：加用輔助藥物第29頁,共113頁，2024年2月25日，星期天30止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

NSAIDs（－）第30頁,共113頁，2024年2月25日，星期天31非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs疼痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物

第31頁,共113頁，2024年2月25日，星期天32藥物名稱劑量(mg)給藥方式副反應(yīng)阿司匹林250-1000口服

過敏、胃刺激、血小板功能障礙撲熱息痛500-1000口服

肝、腎毒性布洛芬200-400口服

胃腸道刺激、血小板減少消炎痛25-50口服

胃腸道刺激、頭痛、頭昏

直腸

粒細(xì)胞、血小板減少、過敏萘普生250-500(qd)

口服

輕度胃腸道刺激加合百服寧1-2片口服

肝、腎毒性意施丁25-75/12h口服

腸道刺激萘丁美酮1000/24h（睡前）口服

與阿司匹林交叉過敏，輕度胃腸道刺激氯諾昔康8mg(bid/tid)

口服

輕度胃腸道刺激雙氯酚酸鈉50mgtid口服

胃腸道刺激（鉀）美洛昔康7.5-15mg/d口服

輕度胃腸道刺激塞來昔布200mg/24h口服

輕度胃腸道刺激尼美舒利100-200（bid）口服無胃腸刺激

第32頁,共113頁，2024年2月25日，星期天33阿片類藥物分類臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物按對(duì)受體的作用分類：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?美施康定)、羥考酮(奧施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因、丁丙諾非、美沙酮部分激動(dòng)劑：曲馬多(奇曼丁)拮抗劑：納絡(luò)酮第33頁,共113頁，2024年2月25日，星期天34阿片類藥物

癌痛治療基礎(chǔ)用藥慢性非癌重度疼痛治療藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥第34頁,共113頁，2024年2月25日，星期天35嗎啡普通劑(1)鹽酸嗎啡片,針特點(diǎn)：(1)起效快，作用時(shí)間4小時(shí)左右(2)劑量好調(diào)整(3)不良反應(yīng)表現(xiàn)同控釋片,但有可能較之為重

第35頁,共113頁，2024年2月25日，星期天36嗎啡普通劑(2)鹽酸嗎啡片,針特點(diǎn)：(4)用于急性疼痛:手術(shù)后疼痛等(5)用于癌性慢性疼痛(6)用于癌痛突破性疼痛(7)癌痛滴定期用藥(8)價(jià)格便宜

第36頁,共113頁，2024年2月25日，星期天37嗎啡控緩釋片(1)硫酸嗎啡控緩釋：美施康定特點(diǎn)：(1)每片持續(xù)藥效時(shí)間可達(dá)到8-12小時(shí)(2)有個(gè)體差異:滴定穩(wěn)態(tài)后藥效確切、可靠(3)有耐受性國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)日最大劑量：美施康定1400-2000mg

第37頁,共113頁，2024年2月25日，星期天38嗎啡控緩釋片(2)特點(diǎn)：(4)不良反應(yīng):頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等(5)長(zhǎng)期使用不要突然停藥,應(yīng)劑量遞減(6)濫用潛力比即釋嗎啡低(7)為癌癥三階梯治療主打藥物之一第38頁,共113頁，2024年2月25日，星期天39

芬太尼透皮貼劑(1)

作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75～125倍

給藥方式:經(jīng)皮膚適用:腫瘤晚期不能口服止痛藥物者慢性非癌性重度疼痛第39頁,共113頁，2024年2月25日，星期天40芬太尼透皮貼劑(2)

特點(diǎn)：(1)起效緩慢,對(duì)于需要快速鎮(zhèn)痛的突發(fā)痛不適用(2)每貼作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（72小時(shí)藥效）,劑量調(diào)整不方便，對(duì)于疼痛尚未穩(wěn)定的患者不適用(3)不良反應(yīng)與其他阿片類相似(4)25μg相當(dāng)于35~135㎎口服嗎啡的效能，對(duì)亞洲人群，往往劑量過大。

第40頁,共113頁，2024年2月25日，星期天41羥考酮控釋片（3）奧施康定

臨床研究顯示奧施康定能長(zhǎng)期有效的治療癌痛對(duì)于控制神經(jīng)病理性疼痛有效對(duì)術(shù)后疼痛和非癌性慢性疼痛（如腰背痛，骨關(guān)節(jié)痛，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等）也十分有效覆蓋WHO二，三階梯，可以“自始自終”使用，無須中途換藥規(guī)格有5mg，10mg，20mg方便醫(yī)生根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度選擇劑量。10mg的奧施康定鎮(zhèn)痛強(qiáng)度等于20mg美施康定.第41頁,共113頁，2024年2月25日，星期天42奧施康定?:采用獨(dú)特的雙相釋放技術(shù)

開發(fā)的羥考酮Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT

奧施康定?羥考酮Oxycodone康定技術(shù)AcroContinTM快速起效持續(xù)起效+第42頁,共113頁，2024年2月25日，星期天43

ACROCONTI?控釋技術(shù)

----血藥濃度特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)血藥濃度即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定?

（含ACROCONTIN?技術(shù)）即釋部分：使血藥濃度迅速提高；控釋部分：使血藥濃度持續(xù)平穩(wěn)352000139612小時(shí)2第43頁,共113頁，2024年2月25日，星期天44奧施康定?片多次給藥

----血藥濃度特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)即釋部分：初次使用：使血藥濃度迅速提高重復(fù)使用：使血藥濃度平穩(wěn)且持續(xù)12小時(shí)控釋部分：維持12小時(shí)的有效血藥濃度，使血藥濃度平穩(wěn)，避免“峰谷”現(xiàn)象血藥濃度模型曲線實(shí)際血藥濃度曲線Ref:1.Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-562.梁文權(quán)《生物藥劑學(xué)與藥物動(dòng)力學(xué)》中毒濃度有效濃度血藥濃度第44頁,共113頁，2024年2月25日，星期天45羥考酮的藥理學(xué)特性口服生物利用度為60-87%阿片受體純激動(dòng)劑，無劑量封頂消除半衰期短，4.5小時(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用無藥物蓄積達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間24-36小時(shí)，劑量滴定方便沒有臨床活性的代謝產(chǎn)物血藥濃度穩(wěn)定，波動(dòng)幅度小羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)

4，5環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽來源：內(nèi)部資料；產(chǎn)品說明書第45頁,共113頁，2024年2月25日，星期天46羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn)

—與嗎啡相比，對(duì)κ受體作用更強(qiáng)Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--第46頁,共113頁，2024年2月25日，星期天47神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）*混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛奧施康定?片有效緩解各種性質(zhì)癌痛2007年中國(guó)1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究第47頁,共113頁，2024年2月25日，星期天48和普通片劑比較產(chǎn)品特點(diǎn)鹽酸羥考酮控釋片氨酚羥考酮成份鹽酸羥考酮單一成份鹽酸羥考酮：５mg對(duì)乙酰氨基酚：３２５mg無極量限制，自始至終,無需中途換藥;目前有弱化二階梯的趨勢(shì),即在中度疼痛就可以應(yīng)用強(qiáng)阿片藥物小規(guī)格劑量盡早徹底的控制患者疼痛;治療作用與劑量成正相關(guān);有極量限制：?jiǎn)我恢苿?lt;4g/天,復(fù)方制劑<2g/天，療程＜5天；APAP本身作用較弱,再增加劑量只會(huì)增加肝毒性.中度止痛藥,只適用于:急性疼痛和慢性癌痛的突發(fā)痛短時(shí)治療劑型及使用方法獨(dú)特雙相釋放“ACROCONTIN”控釋技術(shù)用法：Q12h快速起效,持續(xù)強(qiáng)效,符合用藥原則普通即釋片,用法：Q6h不適合慢性癌痛的長(zhǎng)期治療規(guī)格2個(gè)規(guī)格，5mg,20mg,便于劑量調(diào)整,符合WHO三階梯原則:劑量個(gè)體化,注意細(xì)節(jié)１個(gè)規(guī)格,只適用于小部分患者需要價(jià)格10mgQ12h,零售價(jià)：19元/日21.96元/日（4片）不良反應(yīng)小，一過性,一周內(nèi)基本能夠耐受.對(duì)重要臟器無器質(zhì)性損害,長(zhǎng)期應(yīng)用安全性好肝、腎功能，造血系統(tǒng)器質(zhì)性損害，不宜長(zhǎng)期使用,尤其對(duì)于肝臟損害患者會(huì)出現(xiàn)致死性肝壞死,并不可逆第48頁,共113頁，2024年2月25日，星期天49

奧施康定?片的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)更少需要轉(zhuǎn)換，更經(jīng)濟(jì)患者需要轉(zhuǎn)換

非癌痛癌痛

奧施康定?

芬太尼帖劑控釋嗎啡10.6%

19.0%26.0%19.0%

26.0%29.8%轉(zhuǎn)換非轉(zhuǎn)換健康護(hù)理費(fèi)用

非癌痛癌痛$23,965$14,299

$58,259$39,618Ref:RileyJetal.PresentedattheIASPmeeting,Sydney,Australia,2005第49頁,共113頁，2024年2月25日，星期天50WHO按階梯不是循階梯!奧施康定美施康定奧施康定可待因意施丁對(duì)乙酰氨基酚第50頁,共113頁，2024年2月25日，星期天51鹽酸哌替啶(1)（度冷?。┨攸c(diǎn)：成份：鹽酸哌替啶劑型：針劑、片劑藥理作用：阿片受體激動(dòng)劑作用機(jī)制與嗎啡相似鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10-1/8作用持續(xù)時(shí)間：2-4小時(shí)體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶半衰期長(zhǎng),易在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性極量：150mg/次,600mg/日第51頁,共113頁，2024年2月25日，星期天52鹽酸哌替啶(2)

—用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)鹽酸哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱但毒性增強(qiáng)了1倍去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，約13-18小時(shí)其毒性反應(yīng)為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致神經(jīng)毒性門診患者基本停止使用于世英：哌替啶不是最好的癌癥止痛藥，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，1997,2月20日第52頁,共113頁，2024年2月25日，星期天53可待因

可待因具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用其鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似藥物成癮性弱于嗎啡可待因或其鹽類，通常作為口服止咳藥片劑用于緩解輕至中度疼痛，多與非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林或?qū)σ阴０被拥戎瞥蓮?fù)方制劑使用兒童不宜采用靜脈給藥含可待因的止咳藥一般不推薦用于兒童，禁用于1歲以下的嬰兒和急性腹瀉的幼兒第53頁,共113頁，2024年2月25日，星期天54布桂嗪（強(qiáng)痛定）

合成的中等強(qiáng)度非麻醉性鎮(zhèn)痛藥

二階梯鎮(zhèn)痛藥，屬一類精神藥品速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3

對(duì)皮膚、黏膜和運(yùn)動(dòng)器官的疼痛有明顯抑制作用，對(duì)內(nèi)臟器官的疼痛效果較差

無抑制腸蠕動(dòng)作用因重復(fù)給藥，可自我誘發(fā)酶性誘導(dǎo)使此藥產(chǎn)生藥。本品按國(guó)家一類精神藥品管理第54頁,共113頁，2024年2月25日，星期天55鹽酸丁丙諾非部分μ型阿片受體激動(dòng)劑舌下含服可較快起效，維持5-8h適用于各種中重度突發(fā)疼痛及緩釋鎮(zhèn)痛藥滴定過程中門診即釋鎮(zhèn)痛方便可行本品遵國(guó)家精神藥品管理第55頁,共113頁，2024年2月25日，星期天56氯胺酮起效快，蘇醒快，鎮(zhèn)痛效果良好適用淺表小手術(shù)麻醉、是具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥小兒麻醉、基礎(chǔ)麻醉高血壓、心臟病、癜癇、精神病史者禁用或慎用本品屬特殊麻醉藥品管理第56頁,共113頁，2024年2月25日，星期天57阿片類藥物使用的注意事項(xiàng)按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成控緩釋片必須整片吞服不可截開或嚼碎第57頁,共113頁，2024年2月25日，星期天58控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）第58頁,共113頁，2024年2月25日，星期天59阿片類藥物劑量換算表藥物口服非胃腸給藥等效劑量嗎啡30mg10mg非胃腸道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡：可待因＝1:6.5（口服）羥考酮嗎啡：羥考酮＝1:0.5（口服）芬太尼透皮貼劑25

g/h芬太尼透皮貼劑2.5mgQ72h劑量=15mg奧施康定Q12h癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則200210mg第59頁,共113頁，2024年2月25日，星期天60特殊類型疼痛的治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺過敏及異常?？蔀樽仆?、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛按時(shí)用藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002第60頁,共113頁，2024年2月25日，星期天61

阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理第61頁,共113頁，2024年2月25日，星期天62不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如止吐、緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對(duì)少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理第62頁,共113頁，2024年2月25日，星期天63便秘最常見，一般不能形成耐受預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防性給予緩瀉劑治療評(píng)估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時(shí)灌腸第63頁,共113頁，2024年2月25日，星期天64惡心、嘔吐原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等第64頁,共113頁，2024年2月25日，星期天65過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h第65頁,共113頁，2024年2月25日，星期天66尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩可用新斯的明解痙處理一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿第66頁,共113頁，2024年2月25日，星期天67呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生，但長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用時(shí)要認(rèn)真觀察睡眠時(shí)呼吸次數(shù)（>8次/分）口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）第67頁,共113頁，2024年2月25日，星期天68關(guān)于阿片類藥的“成癮性”第68頁,共113頁，2024年2月25日，星期天69耐藥性定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain第69頁,共113頁，2024年2月25日，星期天70軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物第70頁,共113頁，2024年2月25日，星期天71成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對(duì)心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見WHO1996,luturrist1989第71頁,共113頁，2024年2月25日，星期天72止痛藥物的不同給藥途徑第72頁,共113頁，2024年2月25日，星期天73口服給藥途徑口服給藥的特點(diǎn)口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對(duì)較少，如：胃腸蠕動(dòng)，消化道PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強(qiáng)但有首過效應(yīng)通常建議首選，能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑第73頁,共113頁，2024年2月25日，星期天74直腸給藥途徑直腸給藥的特點(diǎn)首過效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無法接受通常建議無法口服的患者或兒童的選擇第74頁,共113頁，2024年2月25日，星期天75舌下給藥途徑舌下給藥的特點(diǎn)沒有首過效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全建議由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛按時(shí)給藥長(zhǎng)期治療的需要第75頁,共113頁，2024年2月25日，星期天76經(jīng)皮膚給藥途徑經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)無首過效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個(gè)體差異造成的，醫(yī)生無法控制吸收不完全，殘留量大，40-45%不容易劑量調(diào)整對(duì)患者生活習(xí)慣有影響通常建議*不能口服時(shí)的一種選擇*摘自《TextbookofPain》譯本《疼痛學(xué)》遼寧教育出版社第76頁,共113頁，2024年2月25日，星期天77肌肉注射給藥優(yōu)勢(shì)吸收迅速劣勢(shì)長(zhǎng)期注射局部無菌性炎癥，硬結(jié)血藥濃度波動(dòng)大，加快阿片類藥物耐受性的產(chǎn)生，易出現(xiàn)“成癮”肌注給藥不符合WHO癌癥三階梯止痛治療原則定位多用于急性疼痛或臨時(shí)止痛治療第77頁,共113頁，2024年2月25日，星期天78靜脈持續(xù)給藥優(yōu)勢(shì)最迅速,有效和準(zhǔn)確的給藥方式.血藥濃度穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛效果可靠劣勢(shì)長(zhǎng)期應(yīng)用不方便,費(fèi)用高,有創(chuàng)給藥方式定位可用于其他給藥方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者第78頁,共113頁，2024年2月25日，星期天79其他給藥途徑皮下途徑鼻腔給藥吸入給藥腦室內(nèi)注射硬膜外腔給藥和蛛網(wǎng)膜下腔給藥第79頁,共113頁，2024年2月25日，星期天80WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服第80頁,共113頁，2024年2月25日，星期天81疼痛治療的常見誤區(qū)

第81頁,共113頁，2024年2月25日，星期天82誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長(zhǎng)期用藥無肝、腎等器官毒性作用對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛第82頁,共113頁，2024年2月25日，星期天83誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的疼痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛第83頁,共113頁，2024年2月25日，星期天84誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無痛休息和無痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的第84頁,共113頁，2024年2月25日，星期天85誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生第85頁,共113頁，2024年2月25日，星期天86誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療第86頁,共113頁，2024年2月25日，星期天87誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥阿片類止痛藥的用藥劑量個(gè)體差異較大阿片類藥無封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果對(duì)任何重度疼痛病人（包括非癌痛患者），只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解第87頁,共113頁，2024年2月25日，星期天88誤區(qū)七：長(zhǎng)期用阿片類止痛藥不可避免會(huì)“成癮”癌癥疼痛病人長(zhǎng)期用阿片類止痛藥治療，尤其是口服及其它長(zhǎng)效制劑按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險(xiǎn)性極小國(guó)外Porter報(bào)告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險(xiǎn)低于4/10,000（4/11,882例）第88頁,共113頁，2024年2月25日，星期天89誤區(qū)八：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用積極推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則，合理使用阿片類止痛藥，不僅使廣大癌痛病人得到理想止痛治療，也可避免或減少阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)事實(shí)上：WHO自1982年發(fā)布癌癥三階梯指導(dǎo)原則以來，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由2.2噸左右增至近30噸，并未增加阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)第89頁,共113頁，2024年2月25日，星期天90誤區(qū)九：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外長(zhǎng)期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動(dòng)癥狀，如果疼痛評(píng)分>3-4，或有戒斷癥狀時(shí)，應(yīng)緩慢減量第90頁,共113頁，2024年2月25日，星期天91誤區(qū)十：用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死不是。根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇痛導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，有效延長(zhǎng)病人的生存期研究人員認(rèn)為：癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關(guān)全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使癌癥死亡的危險(xiǎn)至少增加20%積極進(jìn)行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險(xiǎn)性，起到間接延長(zhǎng)生命的作用第91頁,共113頁，2024年2月25日，星期天92誤區(qū)十一：肺癌病人不能用阿片類藥物肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片類止痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）癌痛病人合理用阿片藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反應(yīng)的天然拮抗劑癌痛病人長(zhǎng)期用阿片藥，很快會(huì)對(duì)藥物的呼吸抑制副反應(yīng)產(chǎn)生耐受第92頁,共113頁，2024年2月25日，星期天93誤區(qū)十二：麻醉藥品管理麻煩，品種越少越好阿片類藥是癌癥疼痛治療必不可少的藥物，其種類、劑型及規(guī)格的多樣化有利于臨床個(gè)體化用藥第93頁,共113頁，2024年2月25日，星期天94慢性非癌痛使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療原則(1)（2002年:國(guó)藥監(jiān)安194號(hào)文件）在其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時(shí)，就可考慮采用強(qiáng)阿片類藥物治療；病人年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋病人、截癱病人疼痛治療不受此項(xiàng)年齡及疼痛病史的限制）；中度到重度的慢性疼痛（VAS評(píng)分≥5分）；慢性非癌痛診斷明確的病人（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛）；病人沒有阿片類藥物濫用史；第94頁,共113頁，2024年2月25日，星期天95采用強(qiáng)阿片類藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對(duì)疼痛病人有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量滴定和治療方案的調(diào)整；必須僅由一位被授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與病人建立長(zhǎng)期的治療關(guān)系；在使用強(qiáng)阿片類藥物之前，病人和醫(yī)師必須對(duì)治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識(shí)。病人必須簽署知情同意書；按照三階梯止痛療法中按時(shí)給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)連續(xù)給予，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的；慢性非癌痛使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療原則(2)

第95頁,共113頁，2024年2月25日，星期天96慢性非癌痛使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療原則(3)每次就醫(yī)時(shí)應(yīng)注意評(píng)估的指標(biāo)包括：①鎮(zhèn)痛效果（VAS評(píng)分）；②功能狀態(tài)（身體和精神）；③與阿片類藥物相關(guān)的副作用；當(dāng)疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時(shí)，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應(yīng)，并進(jìn)行劑量調(diào)整。如果較小劑量強(qiáng)阿片類藥物未能達(dá)到充分緩解疼痛，同時(shí)病人不能耐受，則應(yīng)考慮停止使用強(qiáng)阿片類藥物；第96頁,共113頁，2024年2月25日，星期天97慢性非癌痛使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療原則(4)強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時(shí)間暫定不超過8周。疼痛治療旨在緩解病人軀體和精神上的痛苦，必要時(shí)，應(yīng)采取綜合治療措施。應(yīng)建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過程中不同時(shí)期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用及異常行為。若發(fā)現(xiàn)病人同時(shí)找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應(yīng)停藥。第97頁,共113頁，2024年2月25日，星期天98麻醉鎮(zhèn)痛藥品管理政策第98頁,共113頁，2024年2月25日，星期天99

宗旨

管的住用的上第99頁,共113頁，2024年2月25日，星期天100管制品種麻醉藥品121種《麻醉藥品品種目錄》作了調(diào)整，將布桂嗪、復(fù)方樟腦酊、瑞芬太尼列入麻醉藥品目錄第100頁,共113頁，2024年2月25日，星期天101

《精神藥品品種目錄》也作了相應(yīng)調(diào)整:安非拉酮、馬吲哚、三唑侖、氯胺酮、丁丙挪啡等列入一類精神藥品目錄咖啡因、芬氟拉明、右旋芬氟拉明、布托諾啡及其注射劑、地佐辛及其注射劑等列入二類精神目錄原二類精神藥品氨酚待因、氨酚待因Ⅱ號(hào)（安度芬）、氯芬待因、丙氧氨酚未納入《精神藥品品種目錄》共130（52+78）個(gè)品種第101頁,共113頁，2024年2月25日，星期天102醫(yī)療使用的麻醉藥品主要品種嗎啡度冷丁地酚諾酯福爾可定可卡因替利定氫可酮可待因右丙氧芬乙基嗎啡雙氫可待因美沙酮羥考酮芬太尼

第102頁,共113頁，2024年2月25日，星期天103麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：

（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；

（三）為患者代辦人員身份證明文件。

第103頁,共113頁，2024年2月25日，星期天104醫(yī)師處方原則采用強(qiáng)阿片類藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對(duì)疼痛患者有效的用