機(jī)械通氣臨床應(yīng)用課件

血?dú)夥治黾皺C(jī)械通氣南方醫(yī)院呼吸科孟瑩機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)血?dú)夥治龅膽?yīng)用機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)血?dú)夥治鰪V泛應(yīng)用于各科領(lǐng)域：ICU呼吸科麻醉科急診科心胸外科新生兒科產(chǎn)科、消化科、內(nèi)分泌科……..機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)血?dú)馀R床應(yīng)用舉例在呼吸機(jī)使用中：指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)，作為上機(jī)指征，療效觀察指標(biāo)，撤機(jī)定標(biāo)程序。在整個(gè)呼吸機(jī)使用過(guò)程中定期檢測(cè)血?dú)夥治觯拍鼙ＷC機(jī)械通氣的最佳效果。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)血?dú)馀R床應(yīng)用舉例重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)測(cè)病情指導(dǎo)治療評(píng)價(jià)預(yù)后機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)血?dú)夥治鲈诩琢鳎℉1N1）救治中的應(yīng)用甲流（H1N1）會(huì)引起肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥ARDS等并發(fā)癥。在搶救過(guò)程中需要了解和評(píng)估患者的氧供和通氣狀況，以指導(dǎo)呼吸機(jī)的設(shè)置和藥物的使用。如果不進(jìn)行血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)，會(huì)使得這些對(duì)搶救生命至關(guān)重要的機(jī)械通氣設(shè)置發(fā)生錯(cuò)誤。如果不及時(shí)糾正，會(huì)造成患者體內(nèi)酸堿失衡，其結(jié)果將會(huì)是致命的。美國(guó)疾控中心機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡22024/4/77鄭大一附院ICU孫榮青酸堿的來(lái)源及調(diào)節(jié)血?dú)馑釅A分析常用參數(shù)酸堿平衡的判斷方法血?dú)馑釅A分析的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)

體液的酸堿來(lái)源來(lái)源：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要）攝取的食物、藥物（少量酸揮發(fā)酸:最多,肺調(diào)節(jié)CO2+H2OH2CO3

H++HCO3—

成人安靜狀態(tài)下每天產(chǎn)300-400L的CO2，若全部結(jié)合水并釋放H+，H+將是15mmol/d。

固定酸:腎調(diào)節(jié)。如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）三羧酸（糖氧化）?-羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。酸產(chǎn)量遠(yuǎn)超過(guò)堿機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久

血漿中：NaHCO3/H2CO3為主：全血的35%紅細(xì)胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主：全血的35%肺調(diào)節(jié):效能最大，作用于30min達(dá)最高峰

改變肺泡通氣量控制CO2的排出腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)高峰

泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限主要離子交換：如H+-K+，CL--HCO3-

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)血?dú)馑釅A分析常用參數(shù)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)酸堿度PH和[H+]PH=7.4(7.35～7.45)；[H+]

45～35mmol/L意義：1）PH＞7.45，堿血癥；PH＜7.35，酸血癥不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡

2）PH正常，不排除無(wú)酸堿失衡

3)Henderson—Hasselbalch公式

[H+]=24×PCO2/HCO3-的單位為nmol/L機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）

定義：血漿中物理溶解的CO2的張力;參考值：35-45mmHg

意義：1）測(cè)定PaCO2直接了解肺泡通氣量，二者成反比（因?yàn)镃O2通過(guò)呼吸膜彌散快，PaCO2

相當(dāng)于PACO2）2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)。3）＞45mmHg，呼酸或代償后代堿；＜35mmHg，呼堿或代償后代酸

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

參考值：80-100mmHg

意義：1）PaO2

越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來(lái)源）2)反映肺通氣或(和)換氣功能：

a）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。

單純異常，PaO2和PaCO2等值變化，和為140mmHg

b）換氣功能障礙：彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜-動(dòng)脈分流

如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等

僅低PaO2，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時(shí)，才PaCO2增高

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)PaO2正常預(yù)期值＝100-(0.33×年齡)±5mmHg

低氧血癥分型：輕度80-60mmHg

中度60-40mmHg

重度＜40mmHg

呼吸衰竭：I型PaO2＜60mmHgII型PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)肺泡--動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）

（FiO=21%):＜20mmHg;隨年齡上升,一般≤30mmHg年齡公式：A-aDO2=2.5+（0.21×年齡)mmHg

意義:

1)肺換氣功能(靜動(dòng)脈分流、V/Q、呼吸膜彌散）2）低氧血癥的原因：

a）顯著增大，且PaO2

明顯降低（＜60mmHg），吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張和ARDSb）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺

c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變致通氣不足

d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧3）心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后的重要指標(biāo)，顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能?chē)?yán)重減退。A-aDO2=（PB–47)XFiO2-PaCO2x1/R-PaO2,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)血氧飽和度（SaO2%）

定義:血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比

公式:SaO2%=[HbO2/(HbO2+Hb)]×100％

參考值：91.9~99%意義:SaO2與PaO2直接相關(guān)

當(dāng)PaO2為150mmHg時(shí)，SaO2為100%氧解離曲線(xiàn)：“S”形，分為：上段平坦部（60－100mmHg）：SaO2隨PO2的變化小

PO260－100－150mmHg，SaO290－97－100％肺泡氣的PO2處于此段，PO2下降時(shí)，SaO2可無(wú)明顯變化。

中下段陡直部（<60mmHg）：PO2小變，SaO2大變組織細(xì)胞的PO2于此段，利于HbO2的離解向組織供氧

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)氧解離曲線(xiàn)臨床上缺氧時(shí)吸氧的治療價(jià)值：PaO2低至60mmHg以下僅低流量吸氧即可明顯提高SO2%P50=26.3mmHgPaO2SO2%機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)血氧飽和度50%時(shí)氧分壓（P50）：

參考值：26.3mmHg

意義:反映血液輸氧能力、Hb與O2的親和力

P50增加，氧離曲線(xiàn)右移，即相同PaO2下，SO2%降低，氧與Hb親和力降低，HbO2易釋放氧。降低，則反之。

影響因素：1）溫度：增高，右移2）PCO2：增高，右移3）PH：降低，右移4）紅細(xì)胞內(nèi)2，3－二磷酸甘油酸：增高，右移

庫(kù)存血,RBC內(nèi)2，3－DPG低，左移，Hb與O2親和力強(qiáng)，不利組織氧供

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)氧合指數(shù)(OI):動(dòng)脈血氧分壓/吸入氣氧濃度（PaO2/FiO2)參考值：400-500mmHg意義：1)在一定程度上，排除了FiO對(duì)PaO2的影響，故在氧療時(shí)，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能。

2)OI≤300mmHg，可診斷為呼吸衰竭

3)用于診斷：OI≤300mmHg為ALI，OI≤200mmHg為ARDS4）反映病情輕重和判斷治療效果

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)氧容量（O2CAP）和氧含量（O2CT）

O2CAP：100ml血液中Hb充分氧合時(shí)的最大含氧量，公式表示：

O2CAP=1.34（ml/g)×Hb(g/dl)參考值：20ml/dl

意義：1）反映血液攜氧能力

2）大小取決于Hb的質(zhì)（與O2結(jié)合力）和量

O2CT：100ml血液中與Hb結(jié)合的氧和物理溶解氧的總量公式表示：O2CT=1.34×Hb×SO2%+0.003×PO2參考值：17.5~23ml/dl(男）；16~21.5ml/dl(女）意義：1）反映血液中實(shí)際含氧量2）取決于Hb、SO2%、PO2機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)二氧化碳總量（TCO2)定義：血漿中一切形式存在的CO2總量。95％是HCO3-結(jié)合形式公式表示：TCO2＝[HCO3-]+PaCO2×0.03mmol/L

參考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L)

意義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響

2）增高：PH增高，代堿

PH降低，呼酸降低：PH增高，呼堿

PH降低，代酸

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)實(shí)際碳酸氫鹽（AB):

定義：在實(shí)際PaCO2、體溫及SaO2下血漿中HCO3-的濃度

參考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)

意義：受呼吸和代謝雙重影響

1）血液中CO2+H2OH2CO3H+

+HCO3-，故

HCO3–含量與PaCO2有關(guān)

2）HCO3-是血漿緩沖堿之一，體內(nèi)固定酸過(guò)多時(shí)，通過(guò)其緩沖保持PH穩(wěn)定，而HCO3–含量減少。

腎臟：最重要的調(diào)節(jié)器官CACA機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB):

定義：血液在37℃，Hb100%氧合，PaCO240mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條件下，測(cè)得的血漿HCO3-

濃度。參考值：22~27（平均24mmol/L)

意義：1）排除呼吸因素的影響，是判斷代謝性因素的指標(biāo)降低：代酸或代償后呼堿升高：代堿或代償后呼酸2）正常情況下，AB=SB

AB＞SB，表明PaCO2＞40mmHg，呼酸或代償后代堿

AB＜SB，表明PaCO2＜40mmHg，呼堿或代償后代酸機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)緩沖堿（BB):血液中有緩沖能力的負(fù)離子的總量

幾種形式：血漿緩沖堿（BBp)=HCO3-+Pr-=41~42mmol/L全血緩沖堿（BBb)=HCO3-+Pr-+Hb×0.42=41~48mmol/L

細(xì)胞外液緩沖堿（BBecf）=HCO3-+Pr-+5×0.42=43.8mmol/L全血緩沖堿的組成

意義：受血漿蛋白、Hb、呼吸因素和電解質(zhì)影響，目前認(rèn)為不能確切反映代謝酸堿內(nèi)穩(wěn)情況成份含量血漿HCO3-35%紅細(xì)胞HCO3-18%氧合和還原Hb35%血漿蛋白7%有機(jī)、無(wú)機(jī)磷酸鹽5%機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)剩余堿(BE)：

定義：在37℃，一個(gè)正常大氣壓、Hb100%氧合、PaCO240mmHg的條件下，將1L全血的PH調(diào)到7.4所需的酸或堿量。參考值：±3mmol/L(均值0）

意義：1）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo)

2）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減：+堿超；-堿缺

3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3-

更準(zhǔn)確A法：

補(bǔ)酸（堿）量=0.6×BE×體重（kg)

一般先補(bǔ)充計(jì)算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)給量。

B法：代酸：BE/3x體重（Kg）=NaHCO3-(ml)代堿：BE/6x體重（Kg）=鹽酸精氨酸

(ml)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)酸堿平衡的判斷方法兩規(guī)律、三推論三個(gè)概念四個(gè)步驟機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)二規(guī)律、三推論規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性

同向性：機(jī)體通過(guò)緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=20/1）的生理目標(biāo)

極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為12～45mmol/L。推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化>代償變化推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向

例1：血?dú)鈖H7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-15mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素例2：血?dú)鈖H7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)

三個(gè)概念

陰離子間隙（AG）

定義：AG＝血漿中未測(cè)定陰離子（UA)－未測(cè)定陽(yáng)離子（UC)根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)＝陰離子數(shù)，

Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，

Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）參考值：8～16mmol

意義：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。

2）AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白3）AG降低，見(jiàn)于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]單從PH看，是“正?！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)潛在HCO3-高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高

潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)例：pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]：實(shí)測(cè)HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，需計(jì)算潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3+△AG=24+△AG=34mmol/L，高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)代償公式

1)代謝(HCO3-）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)：

代酸時(shí)：代償后△

PaCO2=1.2×△HCO3-±2

代堿時(shí)：代償后的PaCO2升高水平

（△PaCO2）=0.9×△HCO3-±5機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)

2)呼吸(PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化分急性和慢性（≥3～5天），其代償程度不同:

急性呼吸（PaCO2）改變時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化為3～4mmol

慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的HCO3-升高水平

(△HCO3-）=0.07×△PaCO2±1.5

慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的HCO3-降低水平

(△HCO3-）=0.4×△PaCO2±3機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用確定呼吸衰竭的類(lèi)型和程度判斷酸堿失衡的類(lèi)型和程度機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)pH判定酸堿判定原發(fā)/繼發(fā)改變酸堿失衡判斷應(yīng)緊緊抓住血中主要的緩沖對(duì)：

HCO3－/PaCO2(二)酸堿失衡的類(lèi)型的判斷機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)酸堿平衡判斷的四步驟據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素?fù)?jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式據(jù)實(shí)測(cè)HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，計(jì)算AG和潛在HCO3-，判斷TABD機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)常見(jiàn)病因：產(chǎn)生過(guò)多：酮癥酸中毒、休克、缺氧排除障礙：腎衰、腎小管酸中毒堿性丟失：腹瀉、腸瘺及外科引流、原發(fā)改變：HCO3－↓繼發(fā)改變：PaCO2↓

預(yù)計(jì)值：

PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±2代償范圍：12～24代償極限：>10mmHg代謝性酸中毒機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)糖尿病昏迷

pHPaCO2PaO2ABK＋

Na＋

Cl-AG7.272730124.414010325PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±2=40–(24–12)X1.2±2=23.6-27.6高AG代謝性酸中毒機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)常見(jiàn)病因：

HCO3－增加：堿性藥物攝入太多、利尿、低血鉀、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、糾正呼酸時(shí)PaCO2下降過(guò)快

H＋丟失：嘔吐、胃引流、原發(fā)改變：HCO3－↑繼發(fā)改變：PaCO2↑預(yù)計(jì)值：

PaCO2=40+(HCO3－

-24)×0.9±5代償范圍：12～24代償極限：<55mmHg代謝性堿中毒機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)肺心病右心衰用利尿劑

pHPaCO2PaO2ABK＋

Na＋

Cl-AG7.54490333.012511216

PaCO2=40+(HCO3－-24)×0.9±5=40+(33-24)X0.9±5=43.1-53.1機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)常見(jiàn)病因：呼吸中樞抑制(麻醉劑、安眠藥過(guò)量)、呼吸肌麻痹(低血鉀、肌肉病變、格巴綜合癥)、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙(脊柱后凸、硬皮病、擠壓傷)、肺活動(dòng)受限(胸積液、氣胸)、肺部疾患(COPD、重癥肺炎、肺水腫)氣道阻塞。原發(fā)改變：PaCO2↑繼發(fā)改變：HCO3－↑預(yù)計(jì)值：急性HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.07±1.5

慢性HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.4±3代償范圍：急性：數(shù)小時(shí)，慢性：2～3天代償極限：<32<45mmHg呼吸性酸中毒機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)常見(jiàn)病因：過(guò)度通氣綜合癥(精神緊張、焦慮)、原發(fā)性中樞神經(jīng)病變(腦炎、出血、顱內(nèi)手術(shù))、水楊酸鹽中毒、機(jī)械性過(guò)度通氣、其它：高熱、哮喘早期、甲亢、嚴(yán)重貧血。原發(fā)改變：PaCO2↓繼發(fā)改變：HCO3－↓預(yù)計(jì)值：急性HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5

慢性HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.5±2.5代償范圍：急性：數(shù)分鐘，慢性：2～3天代償極限：＞18＞12mmHg呼吸性堿中毒機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)單純性酸堿失衡代償公式原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)代償預(yù)計(jì)公式代償時(shí)限代償極限代酸HCO3－↓PaCO2↓PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±212～2412mmHg代堿HCO3－↑PaCO2↑PaCO2=40+(HCO3－-24)×0.9±512～2455mmHg呼酸PaCO2↑HCO3－↑急性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.07±1.5數(shù)分鐘32mmol/L

慢性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.4±33～5天45mmol/L呼堿PaCO2↓HCO3－↓急性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5數(shù)分鐘18mmol/L

慢性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.4±2.52～3天12mmol/L簡(jiǎn)化后：代酸：HCO3－每↓:1mmol/L,PaCO2↓:1.2mmHg

代堿:HCO3－每↑:1mmol/L,PaCO2↑:0.9mmHg

呼酸:急性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:1mmol/L

慢性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:4mmol/L

呼堿：急性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:2mmol/L

慢性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:5mmol/L酸堿失衡的類(lèi)型的判斷及原因分析機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)

三重性酸堿失衡（TABD)

定義：一種呼吸性失衡，同時(shí)有高AG代酸和代堿分類(lèi)：呼酸型TABD：見(jiàn)于嚴(yán)重肺心病、呼衰伴腎衰

呼堿型TABD：

AG及潛在的HCO3-是揭示TABD存在的指標(biāo)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)例:PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-

36mmol/L，Na+

140mmol/L，CL-

80mmol/L判斷原發(fā)因素

[分析]：PaCO2≥40mmHg（70mmHg）提示可能為呼酸；

HCO3-≥24mmol/L（36mmol/L）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH≤7.4（7.33偏酸），故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)選用相關(guān)公式呼酸時(shí)代償后的HCO3-變化水平（△HCO3-）=0.4×△PaCO2±3=0.4×（70-40）±3HCO3=24+△HCO3-=33～39例:PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-

36mmol/L，Na+

140mmol/L，CL-

80mmol/L機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在HCO3

AG=Na+-（HCO3-+CL-）

8～16mmol=140-116=24mmol

潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3+△AG=36+8=44mmol機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的HCO3-與實(shí)測(cè)HCO3-，判斷酸堿失衡實(shí)測(cè)HCO3-為36，在代償區(qū)間33-39內(nèi)，但潛在HCO3-為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒

AG≥16mmol，存在高AG代酸本例實(shí)際存在呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)總結(jié)42024/4/750鄭大一附院ICU孫榮青機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)2、酸堿失衡的判斷？一、酸堿失衡的代償規(guī)律：（1）HCO3-和PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)性變化，必然引起另一個(gè)變量的同向代償變化；（2）原發(fā)失衡變化必然大于代償變化。二、酸堿失衡的判斷方法1、詳細(xì)了解病史,體征。2、利用[H+]=24×PCO2/HCO3-的公式判斷結(jié)果準(zhǔn)確與否。3、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）改變。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)4、分清單純性和混合性酸堿失衡。①PCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸。②PCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼堿合并代堿。③PCO2和HCO3-明顯異常，同時(shí)伴有PH值正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，5、結(jié)合病史、血?dú)夥治黾捌渌Y料綜合判斷。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)單純性酸堿失衡代償公式原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)代償預(yù)計(jì)公式代償時(shí)限代償極限代酸HCO3－↓PaCO2↓PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±212～2412mmHg代堿HCO3－↑PaCO2↑PaCO2=40+(HCO3－-24)×0.9±512～2455mmHg呼酸PaCO2↑HCO3－↑急性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.07±1.5數(shù)分鐘32mmol/L

慢性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.4±33～5天45mmol/L呼堿PaCO2↓HCO3－↓急性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5數(shù)分鐘18mmol/L

慢性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.4±2.52～3天12mmol/L簡(jiǎn)化后：代酸：HCO3－每↓:1mmol/L,PaCO2↓:1.2mmHg

代堿:HCO3－每↑:1mmol/L,PaCO2↑:0.9mmHg

呼酸:急性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:1mmol/L

慢性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:4mmol/L

呼堿：急性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:2mmol/L

慢性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:5mmol/L酸堿失衡的類(lèi)型的判斷及原因分析機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥是否需要

？

－－－呼吸生理指標(biāo)(1)

R>35次/分,或

R>正常的3倍

或

R<正常的1/3(2)

自主潮氣量<正常1/3or<3ml/kg(3)MV<3or>20L/kg(正常：6～10L/kg

)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥是否需要？

－－－呼吸生理指標(biāo)(4)FEV1<10ml/kg(5)VC<10～15ml/kg(正常：65～75ml/kg

)(6)

最大吸氣壓力<-25cmH2O

(7)生理死腔/潮氣量(Vd/Vt)>60%機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)適應(yīng)癥－－－氣體交換指標(biāo)(1)PaCO2>50mmHg(COPD除外)

且有繼續(xù)升高趨勢(shì),

或出現(xiàn)精神癥狀者

(2)

PaO2<正常值1/3or<50mmHg(FiO2>0.5)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)適應(yīng)癥－－－氣體交換指標(biāo)(3)P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21)P(A-a)O2>350～450mmHg(FiO2=1)(4)

肺內(nèi)分流(Qs/QT)>15%呼吸機(jī)的適應(yīng)癥注：P(A-a)O2

=(PB-47)×FiO2－PaCO2×1/R－PaO2

P(A-a)O2=2.5+[0.21

年齡(歲)]

Qs/QT=0.0031

P(A-a)O2(1.0)/5+0.0031

P(A-a)O2(1.0)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)適應(yīng)癥－－－循環(huán)指標(biāo)(1)心輸出量(L/min)<2(2)

心臟指數(shù)[L/(min/m2)]<1.2呼吸機(jī)的適應(yīng)癥機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)常見(jiàn)疾病:(1)呼吸中樞抑制、神經(jīng)肌肉疾病：

PaCO2>55mmHg(7.33kPa)R>30～40次/分,

最大吸氣壓力<-25cmH2O呼吸機(jī)的適應(yīng)癥機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)常見(jiàn)疾病:(2)肺部疾?。焊鞣N肺實(shí)質(zhì)或氣道病變

慢性阻塞性肺氣腫:經(jīng)積極治療，仍嗜睡

PaO2<50～40mmHgPaCO2>70mmHg

哮喘持續(xù)狀態(tài):

pH<7.3PaCO2>50mmHg(8.0kPa)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)(3)急性呼吸衰竭：如：ARDSFiO2>50%:PaO2<50mmHg呼吸機(jī)的適應(yīng)癥機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)(4)胸、心嚴(yán)重外傷或術(shù)后(5)輕癥呼衰的治療

－－無(wú)創(chuàng)面(鼻)罩機(jī)械通氣呼吸機(jī)的適應(yīng)癥機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)有無(wú)不宜上呼吸機(jī)的情況――相對(duì)禁忌癥:

未抽氣的氣胸或縱隔氣腫

巨大肺大皰或肺囊腫

氣管食管瘺

咯血

大量胸腔積液

心?；驀?yán)重冠脈供血不足

未補(bǔ)足血容量的失血性休克呼吸機(jī)的禁忌癥脆弱肺機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？二、怎樣分析呼吸機(jī)的報(bào)警原因？三、機(jī)械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥？四、呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理應(yīng)注意的問(wèn)題？五、常見(jiàn)疾病呼吸機(jī)治療特點(diǎn)六、與呼吸機(jī)相關(guān)的動(dòng)脈血?dú)鈫?wèn)題？機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？1、用什么途徑上呼吸機(jī)？接口和鼻夾；緊閉面罩；喉罩；經(jīng)鼻/口氣管插管；氣管切開(kāi)插管機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置警報(bào)設(shè)定(alarmssettings)呼吸機(jī)控制部分(ventilatorcontrols,ventilatorsettings)監(jiān)測(cè)部分(monitors,patientstatus)可調(diào)部分機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)Dreyfuss,AmJRespirCritCareMed1998;157:294-323normallungs5minof45cmH2O20minof45cmH2O機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(一)先選通氣模式病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱或不穩(wěn)定

控制通氣有自主呼吸并且較強(qiáng)時(shí)、呼吸機(jī)撤離前

部分控制通氣或支持通氣自主通氣(spontaneousventilation)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)1、病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱或不穩(wěn)定可用：控制通氣(Controlledventilation)①容量控制通氣(VOL.CONTR，VCV,CMV)②

容量控制＋嘆氣通氣(VOL.CONTR+SIGH)③

壓力控制通氣(PRESS.CONTR,P-CMV,)④

輔助－控制通氣(A/C,ACV)一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(一)先選通氣模式機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(一)先選通氣模式機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)定容型定壓型定時(shí)型潮氣量保障隨肺順應(yīng)性變化而不穩(wěn)定隨呼吸機(jī)參數(shù)與患者肺功能化而不穩(wěn)定肺損傷容易不易容易一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(一)先選通氣模式機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)2、有自主呼吸并且較強(qiáng)時(shí)、呼吸機(jī)撤離前可用：部分控制通氣或支持通氣(supportedventilation)①同步間歇指令通氣(SIMV,P-SIMV)

②同步間歇指令通氣＋壓力輔助通氣

(SIMV+PSV,SIMV(PRVE)+PSV)③壓力支持通氣(PSV)一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(一)先選通氣模式機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)同步間歇指令通氣(SIMV)

(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)適用于：呼衰早期,

＋CPAP/PEEP治療ARDS；

＋PSV用于有一定自主呼吸能力患者；

撤機(jī)前用。

根據(jù)切換方式不同分為：

VC-SIMVPC-SIMV:近年有選用增多的趨勢(shì)。

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)

壓力支持通氣

(PSV)(PressureSupportVentilation)

吸氣壓力支持(IPS)(InspiratoryPressureSupport)(ASB)(AssistedSpontaneousBreathing)

－－－屬于支持通氣機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)PSV/ASB

適用于:

有自主呼吸，呼吸肌功能減弱,

神經(jīng)調(diào)節(jié)功能無(wú)明顯異常者

優(yōu)點(diǎn)：常與CPAP,SIMV,MMV合用，患者參予吸氣全過(guò)程，避免呼吸機(jī)依賴(lài)

注意事項(xiàng)：

①及時(shí)調(diào)整PS水平，常為5～30cmH2O②必需監(jiān)測(cè)呼出VT：呼出VT>10ml/kg

呼出VT5～8ml/kg

③呼吸機(jī)需有窒息通氣(apneaventilation)功能高水平壓力支持低水平壓力支持SIMV+PSV機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)3、自主通氣(spontaneousventilation)

持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(一)先選通氣模式4、手控通氣(MAN)manualventilation機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置1通氣模式mode6觸發(fā)敏感度-2cmH2O,3-5L/min2潮氣量(VT)6－10ml/kg

分鐘通氣量(VE)6－10L/min7吸氧濃度(FiO2)30-55%3頻率(f)12－20BPM8呼氣末正壓(PEEP)3-12cmH2O4吸氣流速(VI)60L/min

吸氣壓力(PC)15-30cmH2O9濕化器溫度32-34℃5吸氣時(shí)間(TI)or

吸呼時(shí)比(I:E)1:1.5－2.010報(bào)警范圍機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置1、潮氣量

(TidalVolume,TVorVT

):6－8ml/kg2、每分鐘通氣量（MinuteVentilation,MV,VE,Min.vol,PRESETINSP.MIN.VOLUME)6－10L/min或3.5-4.5升/分/m2

(二)再定通氣量控制部分機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)3、呼吸頻率(frequency):成人：

12-20次/分;兒童18-25次/分

一般：

12～15次/分，

阻塞性：12～14次/分；限制性：18～22次/分若需用SIMV，需調(diào)SIMV次數(shù)

一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)4、吸氣流速(峰值流量)及波形選擇：容積預(yù)設(shè)通氣

-----與吸氣暫停共同影響I:E比

Peakflow,Vmax:40－80L/min,

最好60L/min

波形：方形、減速、加速、正弦波,

最好：減速波一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)5、吸、呼時(shí)間和吸氣末正壓時(shí)間：吸氣時(shí)間(Inspiratorytime,Ti，Tinsp.):25～35%

吸氣末停頓時(shí)間(Pausetime)：最長(zhǎng)不超過(guò)呼吸周期20％呼氣時(shí)間(Expiratorytime,TE,Texp)

吸/呼比(Inspiratorytime/Expiratorytimeratio,I:E):

正常：1/1.5～2;

限制性通氣功能障礙：1/1.5;

阻塞性通氣功能障礙：1/2;一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)6、最大吸氣壓力(MaximalInspiratoryPressure，MIP,Pinsp.,Ppeak，Pressurecontrol)設(shè)定時(shí)注意PEEP關(guān)系正?；蚍屋p度病變:15～20cmH2O；肺中度病變:20～25cmH2O；肺重度病變:25～30cmH2O；肺廣泛纖維化、肺水腫、ARDS:40～50cmH2O;注意與壓力支持(Pressuresupport)區(qū)別一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)7、呼氣末正壓(PositiveEnd-Expiratorypressure,PEEP)

一般：3～8cmH2O,<15cmH2O8、觸發(fā)靈敏度(triggersensitivity)：壓力觸發(fā)(Pressuretrigger,assistsensitivity)

一般：－2cmH2O(注意應(yīng)用PEEP時(shí)的調(diào)節(jié))

流量觸發(fā)(Flowtrigger)：

一般：5L/min

一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)InspiratoryTrigger吸氣觸發(fā)Pressuretrigger壓力觸發(fā)FlowtriggerwithExpiratoryBaseFlow流量觸發(fā)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)9、吸入氣氧濃度

(FractionalconcentrationofO2ininspiredgas，F(xiàn)iO2)

肺一般病變:30-40%;

肺中重度病變:40-60%;

可短時(shí)間應(yīng)用高濃度氧吸入，但需警惕氧中毒。當(dāng)FiO2>60％，需考慮增加PEEP，非進(jìn)一步提高FiO2一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)10、吸入氣的溫濕度:一般：32～34°C

有效耗水量=濕/霧化器內(nèi)的耗水量－沉積于管道的水量成人有效耗水量>10ml/h；氣管內(nèi)滴液量1.5-2.0ml/15min.一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置1通氣模式mode6觸發(fā)敏感度-2cmH2O,3-5L/min2潮氣量(VT)6－10ml/kg

分鐘通氣量(VE)6－10L/min7吸氧濃度(FiO2)30-55%3頻率(f)12－20BPM8呼氣末正壓(PEEP)3-12cmH2O4吸氣流速(VI)60L/min

吸氣壓力(PC)15-30cmH2O9濕化器溫度32-34℃5吸氣時(shí)間(TI)or

吸呼時(shí)比(I:E)1:1.5－2.010報(bào)警范圍機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置警報(bào)設(shè)定(alarmssettings)呼吸機(jī)控制部分(ventilatorcontrols,ventilatorsettings)監(jiān)測(cè)部分(monitors,patientstatus)可調(diào)部分機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)1、分鐘通氣量報(bào)警上、下限：15L/min，3L/minPB840：高呼出分鐘通氣量(總)Highexhaledminutevolumelimit

VETOT

低呼出分鐘通氣量(總)lowexhaledminutevolumelimit

VETOT

伽利略：高分鐘通氣量：highminutevolume

低分鐘通氣量：lowminutevolume

分別在設(shè)置在每分鐘通氣量的上下20－30％一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(三)最后調(diào)報(bào)警部分alarmsettings機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)2、潮氣量報(bào)警上、下限：病人設(shè)定潮氣量上下20－30％

PB840：Highexhaledtidalvolumelimit(

VTE)Lowexhaledspontaneoustidalvolumelimit(

VTESPONT)

伽利略：HighTidalVolume,LowTidalVolume

注意：潮氣量(機(jī)械性)與潮氣量(自主呼吸)的設(shè)定一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(三)最后調(diào)報(bào)警部分alarmsettings機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)3、氣道壓力報(bào)警上、下限：伽利略：Highpressure,LowpressurePB840:Highcircuitpressure(

PCIRC)

注意:氣道壓力上限的設(shè)置與壓力限制通氣一般不超過(guò)40 －45cmH2O

一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(三)最后調(diào)報(bào)警部分alarmsettings機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)4、呼吸頻率報(bào)警上、下限：

PB840：Highrespiratoryrate(

fTOT)

伽利略：Highfrequency,Lowfrequency5、吸氧濃度上下線(xiàn)：

900C：LOWERALARMLIMIT,UPPERALARMLIMIT

為預(yù)置濃度上、下10－20％左右。一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(三)最后調(diào)報(bào)警部分alarmsettings機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)6、窒息報(bào)警(Apnea)：一般20秒7、空氣陷閉報(bào)警(Airtrapping):

成人：4l/min兒童：2l/min

一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(三)最后調(diào)報(bào)警部分alarmsettings機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)1、氧氣和空氣供給(OxygenandAirsupply):2、壓力不釋放(Pressurenotreleased)3、內(nèi)部壓力低(Internalpressurelow)4、檢查流量傳感器配管Checkflowsensortubing5、呼吸機(jī)端斷開(kāi)Disconnectionventilatorside一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(三)不可調(diào)報(bào)警部分alarmsettings機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)6、病人端未連接Disconnectionpatientside7、氧氣低Oxygenlow：實(shí)際吸入氧濃度較設(shè)定值低5％8、氧氣高Oxygenhigh：實(shí)際吸入氧濃度較設(shè)定值高5％9、流量傳感器反轉(zhuǎn)Turntheflowsensor一、怎樣調(diào)呼吸機(jī)？－－通氣參數(shù)設(shè)置(三)不可調(diào)報(bào)警部分alarmsettings機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)不同通氣模式需調(diào)參數(shù)CMV:

f,Vt,Flow，PEEP/CPAP,I:E或％Ti,O2

VTR/PTR

SIMV:f,Vt,Flow，PEEP/CPAP,I:E或％Ti,O2

VTR/PTR,

壓力支持(PSUPPORT),壓力斜面(Pramp)ETSSPONT:

壓力支持(PSUPPORT),壓力斜面(Pramp)CPAP,VTR/PTR,ETS,O2ASV:%MINVol，PEEP/CPAP,O2,bodyWt

VTR/PTR,，壓力斜面(Pramp)，ETS,

怎樣調(diào)呼吸機(jī)？通氣參數(shù)設(shè)置機(jī)械通氣臨床應(yīng)用(2)不同通氣模式需調(diào)參數(shù)P-CMV+APV:

f,Pcontrol或Vtarget(僅附加在APV)PEEP/CPAP，I:E或％Ti，O2

VTR/PTR

，PrampP-SI