粘多糖增多癥患者的麻醉

關(guān)于粘多糖增多癥患者的麻醉病例患者男性，21歲，50kg診斷：---------骨折；粘多糖增多癥第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天粘多糖增多癥是個什么病粘多糖增多癥的病理生理該疾病對麻醉用藥、麻醉操作有什么影響對心肺功能的影響問題第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天結(jié)締組織（1）(宏微)結(jié)締組織（connectivetissue）由細(xì)胞和大量細(xì)胞間質(zhì)構(gòu)成。結(jié)締組織在動物體內(nèi)分布廣，種類多，包括固有結(jié)締組織（疏松結(jié)締組織、致密結(jié)締組織、脂肪組織、網(wǎng)狀組織），血液、軟骨和骨組織

第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天結(jié)締組織（2）(宏微)結(jié)締組織由結(jié)締組織特化細(xì)胞或纖維細(xì)胞和軟骨細(xì)胞產(chǎn)生。結(jié)締組織=少量結(jié)締組織細(xì)胞+豐富纖維組織+一定量無機(jī)成分。纖維組織(基質(zhì))=由大量的多態(tài)性蛋白多糖復(fù)合體組成。蛋白多糖=(蛋白質(zhì)+粘多糖)，呈長絲狀。第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天粘多糖粘多糖，也稱為糖胺聚糖粘多糖=多個不同（糖醛酸+酪氨基己糖）+多個硫鍵的聚合糖。其中每一個（糖醛酸和酪氨基己糖）稱為雙糖單位。糖醛酸和酪氨基己糖分別為單糖。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天胺的概念

胺是氨(NH3)分子中的氫被烴基取代而生成的化合物。

分類

按照氫被取代的數(shù)目，依次分為一級胺（伯胺）RNH2、二級胺(仲胺)R2NH、三級胺(叔胺)R3N等。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天烴、烴基的概念

由碳和氫兩種元素組成的有機(jī)化合物稱為碳?xì)浠衔?，又叫烴。它和氯、溴、氧等反應(yīng)生成烴的衍生物。如甲烷和氯氣在見光條件下反應(yīng)生成一氯甲烷、二氯甲烷和四氯化碳等衍生物。

烴基是烴類物質(zhì)去掉一個或多個氫原子后剩下的基團(tuán)烴基包含烷基，烯基，炔基還有芳香烴。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天糖的分類單糖類：不能再水解為更簡單形式的糖類，根據(jù)碳原子數(shù)目可區(qū)分為三碳糖、四碳糖、五碳糖、六碳糖(己糖)、七碳糖、八碳糖等。雙糖類：指經(jīng)過水解后可產(chǎn)生二分子相同或不同單糖者，例如蔗糖(sucrose)、乳糖(lactose)及麥芽糖(maltose)。

第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天多糖類(Polysaccharide):經(jīng)水解后可產(chǎn)生至少6分子單糖者，它可能是直鏈或帶有支鏈。a)淀粉b)肝糖

c)纖維素(植物有纖維素,動物的結(jié)締組織)糖的分類第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

含氮N和硫S的粘多糖

重要的粘多糖有：硫酸皮膚素（DS），硫酸類肝素（HS），硫酸角質(zhì)素（KS），硫酸軟骨素（CS）和透明質(zhì)酸（HA）等，前三種與粘多糖病關(guān)系密切。這些多糖都是直鏈雜多糖(雜者,N和S)，由不同的雙糖單位（以雙糖分子為單位）重復(fù)聯(lián)接而成。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天硫酸皮膚素（DS）：皮膚中、血管、心、心瓣膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊、纖維軟骨、韌帶及臍帶等組織中。硫酸類肝素（HS）：各種細(xì)胞的表面，參與膜結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞之間和細(xì)胞與基質(zhì)之間的相互作用。粘多糖的分布第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天硫酸角質(zhì)素（KS）：角膜、骨、軟骨及髓核等支架組織硫酸軟骨素（CS）：主要分布在軟骨處，亦存在于皮膚、角膜、鞏膜、骨、動脈、心瓣膜及臍帶中。粘多糖的分布第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天溶酶體中的艾杜糖苷酸系列酶缺乏或突變，導(dǎo)致溶酶體內(nèi)各種粘多糖降解代謝發(fā)生障礙，在體內(nèi)蓄積。粘多糖增多的原因第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天粘多糖增多癥（MPS）病因及發(fā)病機(jī)制：是一組先天性遺傳性粘多糖代謝障礙性疾病，屬于溶酶體疾病。由于溶酶體中粘多糖分解過程中所需的某些酶缺陷，導(dǎo)致粘多糖的分解代謝發(fā)生障礙。分解不完全的粘多糖可貯積于全身各種臟器和組織中，引起體格發(fā)育畸形、智力障礙和臟器損害等。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天粘多糖增多癥（MPS）病理：

粘多糖在骨組織沉積致成骨發(fā)育障礙和變形，在關(guān)節(jié)沉積可引起關(guān)節(jié)硬化

在動脈壁沉積可形成假粥樣硬化斑

在腦組織沉積造成智力低下。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天粘多糖增多癥（MPS）臨床表現(xiàn)：共有癥狀，各分型又有其特點。

骨骼變形主動脈和心臟瓣膜受累智力障礙角膜混濁，失眠身材矮小，面容丑陋、肝脾腫大以上為共有癥狀，各分型又有其特點第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天估計患病率為（3.5~4.5）/10萬患兒多于出生1年后發(fā)病,10歲左右死亡，但有的病人可存活到50多歲，死亡多因肺炎、冠脈和主動脈瓣損害所致。粘多糖增多癥（MPS）流行病學(xué)及預(yù)后：第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天粘多糖增多癥（MPS）分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)、尿中粘多糖排泄的類型及遺傳特點等將粘多糖增多癥分為七型，常見的為Ⅰ和Ⅱ型第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天本病又稱Hurler綜合征、a-L-艾杜糖苷酸酶缺乏癥。呈常染色體隱性遺傳。主要特點：出生后生長障礙，發(fā)病早，明顯智力障礙，特征性面容，角膜渾濁，X線骨骼改變主要表現(xiàn)骨成型差。尿中含有大量DS和HS，其比例為7:3。粘多糖貯積癥Ⅰ型第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天也稱Hunter綜合征。系由于溶酶體艾杜糖醛酸硫酸酯酶缺乏，DS和HS不能降解而在臟器和組織內(nèi)大量貯積。

本病呈X連鎖隱性遺傳。分為重型和輕型，前者發(fā)病率為后者的3-4倍。粘多糖貯積癥Ⅱ型第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天10歲前發(fā)病。智能發(fā)育正?；虺瘦p度障礙。癥狀較輕：可出現(xiàn)進(jìn)行性耳聾腕管綜合征。膝關(guān)節(jié)退行性變。病人可存活年齡稍高。尿內(nèi)有大量DS和HS（基本比例為1:1）。輕型臨床表現(xiàn)第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2－4歲時發(fā)病。迅速出現(xiàn)智力障礙及身體畸形，進(jìn)行性加重。身矮，頸短，面容丑陋。智力低下。進(jìn)行性耳聾。視力減退但無角膜渾濁。心臟有雜音，肝脾腫大，常見腹瀉。肌張力增高，肌反射亢進(jìn)，幾年之內(nèi)發(fā)展為四肢屈曲攣縮。病人一般在15歲以前因呼吸道感染和心力衰竭而死亡。重型臨床表現(xiàn)第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天粘多糖增多癥

第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天粘多糖增多癥第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天粘多糖增多癥第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

I-HI-H/SI-SIIIIIⅣⅥⅦ身材矮小++-++（輕）---多毛+--++---頭顱舟狀正常正常舟狀顱骨致密正常正常正常智力低下+

--++---特殊面容++（輕）+（輕）++（輕）-++角膜混濁+++--+++色素性視---+----網(wǎng)膜炎視乳頭水腫---+----聽力損害++++++++舌肥大+--+----各型粘多糖增多癥的臨床特點粘多糖增多癥第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天I-HI-H/SI-SIIIIIⅣⅥⅦ頸短++++----呼吸功能+--+----心臟心瓣膜病心瓣膜病心瓣膜病心瓣膜病正常正常心瓣膜病正常冠心病主動脈瓣病冠心病肝脾腫大++-++（輕）+（輕）++腹外疝腹股溝疝同左同左同左--腹股溝疝-

臍疝腕管綜合征+++-----脊柱

后凸正常正常后凸雙凸畸形扁椎骨、頸后凸正常駝背駝背椎伴脫位各型粘多糖增多癥的臨床特點粘多糖增多癥第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天I-HI-H/SI-SIIIIIⅣⅥⅦ臀部臀屈曲痙攣同左-髖關(guān)節(jié)輕正常髖部發(fā)髖部發(fā)正常髖外翻度屈曲育不良育不良骨骼畸形關(guān)節(jié)強(qiáng)直同左關(guān)節(jié)強(qiáng)直、爪關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)松弛同左雞胸爪形手、短指形手、骨囊腫膝外翻膝外翻膝外翻骨干增寬膝外翻、高弓足高弓足雞胸平均壽命青少年20-30歲成年多于20歲青少年30-40歲同I-H不等

早期前死亡中期夭折酶缺乏成纖維細(xì)胞同左同左同左同左同左同左-檢查白細(xì)胞羊水細(xì)胞各型粘多糖增多癥的臨床特點粘多糖增多癥第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

實驗室檢查一尿液檢查尿中粘多糖明顯增多二血液檢查血液檢查可見Reilly小體三影像學(xué)檢查

X線、CT可見各型特征性骨骼改變粘多糖增多癥第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天治療

本病目前缺乏徹底根治的方法，特異的治療是骨髓移植，以替代粘多糖病各型酶的缺乏，酶替代和基因療法正在研究中一些進(jìn)展尚處在研究階段。粘多糖增多癥第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)面罩通氣困難：舌體肥大，鼻黏膜增厚，鼻腔狹窄，腺樣體肥大，分泌物黏稠；呼吸困難：身體矮小，胸椎后、側(cè)凸，肝腫大和過度的腰椎前凸造成限制性通氣障礙；氨基多糖沉積于下呼吸道和肺表面，引起氣體彌散障礙；呼吸道梗阻、限制性通氣障礙，甚至呼吸衰竭。1困難氣道：

第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)插管困難：患者頸短而固定，頸椎活動受限；口腔內(nèi)容物增多阻礙會厭暴露；氣管狹窄甚至扭曲變形拔管困難：上呼吸道梗阻發(fā)生阻塞性肺水腫、下呼吸道塌陷、肺部感染。拔管前應(yīng)充分評估，備好重新氣管插管和緊急氣管切開裝置

。1困難氣道：

第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)由于齒狀凸發(fā)育不全可引起環(huán)樞椎半脫位、頸椎不穩(wěn)固；由于粘多糖積聚可引起髓腔、椎間孔變窄，壓迫脊髓、脊神經(jīng)；氣管插管、口腔內(nèi)手術(shù)時頭過度后仰或搬動患者時頸部移動均可能引起脊髓損傷

。2注意頸椎保護(hù)：

第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)粘多糖增多使心臟瓣膜肥厚，引起瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，主要累及二尖瓣和主動脈瓣；心肌肥厚引起心肌收縮、舒張功能障礙，液體過多過快輸注引起心臟衰竭；冠狀動脈狹窄引起心肌缺血甚至猝死；常見房室傳