脊髓損傷的護理課件

頸髓損傷

我們能做什么康復(fù)護理治療評定脊髓1234熟悉頸髓損傷的評定掌握脊髓損傷的治療、康復(fù)與護理掌握脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防了解頸髓的結(jié)構(gòu)及功能脊髓脊髓損傷腫瘤外傷感染發(fā)育性代謝性脊髓損傷不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙脊髓脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細細的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢脊髓

T12、L1S1~Co

T10、11L1~5

-3T9~T12

-2T5~T8

-1C5~T4同序數(shù)-0C1~4與椎骨對應(yīng)關(guān)系脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段與椎骨對應(yīng)關(guān)系尾節(jié)脊髓脊髓的功能傳導(dǎo)：脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激功能反射：可完成一些簡單的反射活動，如膝跳反射、跟腱反射等。脊髓截癱：涉及兩下肢或全部軀干分類四肢癱：四肢軀干部分或全部均受累脊髓根據(jù)病理改變可分為三類脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時性的常為不全截癱，無實質(zhì)性的，常在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克可是暫時的，也可是實質(zhì)性損傷的早期，可做肛門反射檢查（有收宿終止）。脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變。脊髓脊髓損傷的黃金搶救時期通常脊髓損傷后6小時內(nèi)是搶救的黃金時期。脊髓病理生理早期組織立即破裂、出血，數(shù)分鐘后發(fā)生水腫，1～2小時腫脹明顯。出血主要發(fā)生在灰質(zhì)中，健存的毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，損傷段血液灌流減少、缺血、代謝產(chǎn)物蓄積，24小時膠質(zhì)細胞增多，5～7天膠質(zhì)纖維產(chǎn)生。中期特點是反應(yīng)性改變與碎塊移除。中心壞死區(qū)碎塊被吞噬細胞移除，常遺留多囊性空腔，膠質(zhì)細胞與膠質(zhì)纖維增生，并可穿過囊腔。終期組織中膠質(zhì)細胞與纖維持續(xù)增多，大約在傷后6個月達到終期。脊髓臨床特征感覺障礙運動障礙反射障礙括約肌功能障礙其他障礙截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失。脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降。脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進和病理反射。尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。脊髓康復(fù)評定

康復(fù)評定是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，康復(fù)評定類似于臨床醫(yī)學(xué)的臨床診斷，但不是確定疾病的性質(zhì)和類型，而是確定功能障礙的性質(zhì)與程度。康復(fù)評定的內(nèi)容包括：

心理功能脊髓脊柱軀體功能生活能力脊髓

ASIA標(biāo)準(zhǔn)（AmericanSpinalInjuryAssociation）是目前最通用的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)。ASIA標(biāo)準(zhǔn)對判斷脊髓損傷程度、脊髓損傷愈后、康復(fù)效果都有良好參考價值。以下介紹ASIA標(biāo)準(zhǔn)（2000年修訂，第五版）內(nèi)容。脊髓人體11組關(guān)鍵肌肉平面關(guān)鍵肌

C4膈?。ê粑。?/p>

C5

屈肘肌（肱二頭肌、肱?。?/p>

C6

伸腕?。飩?cè)伸腕長、短?。?/p>

C7

伸肘?。湃^肌）

C8

中指屈指?。ㄖ干钋。?/p>

T1

小指外展肌（小指外展?。?/p>

L2

屈髖肌（髂腰?。?/p>

L3

伸膝肌（股四頭?。?/p>

L4踝背伸肌（脛前?。?/p>

L5足（?母）長伸趾肌（拇長伸?。?/p>

S1踝跖屈?。枘c肌、比目魚?。?/p>

脊髓需要檢查的關(guān)鍵點(雙側(cè)）感覺水平神經(jīng)根

關(guān)鍵點頸4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部

頸5肘前窩的外側(cè)面頸6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚頸7中指近節(jié)背側(cè)皮膚頸8小指近節(jié)背側(cè)皮膚脊髓脊髓ASIA損傷分級A完全損傷S4-5無感覺和運動功能

B不完全損傷損傷水平以下，包括S4-5，有感覺功能但無運動功能

C不完全損傷損傷水平以下運動功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力小于3級

D不完全損傷損傷水平以下運動功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力大于等于3級

E正常感覺和運動功能正常5(F)正常功能脊髓完全性與不完全性脊髓損傷的區(qū)別不完全性完全性運動功能喪失不完全、不對稱完全、對稱感覺可保留部分感覺完全喪失括約肌障礙較輕完全脊髓休克期短、不超過1周多在3周以上反射障礙不對稱、不完全完全、對稱病理反射可有可無多有脊髓不同節(jié)段完全性脊髓損傷的功能估計損傷水平康復(fù)目標(biāo)需用支具輪椅種類C5桌上動作自理、其他依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL部分自理、需中等量幫助手動電動輪椅、多種自助具C7ADL基本自理、輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8～T4ADL自理、輪椅活動支具站立同上、骨盆長支具，雙拐T5～T8同上、支具治療性步行同上T9～T12同上、長支具治療性步行輪椅、長下肢支具，雙拐L1同上、家庭內(nèi)支具功能性步行同上L2同上、社區(qū)內(nèi)支具功能性步行同上L3同上、肘拐社區(qū)內(nèi)支具功能性步行短下肢支具，肘拐L4同上、可駕駛汽車不需輪椅同上L5～S1無拐足托功能性步行及汽車駕駛足托或短下肢支具脊髓脊髓C2C5C3C6C5C4脊髓脊髓手術(shù)治療目的恢復(fù)脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性

脊髓脊髓脊髓1.頸上段脊髓損傷(C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場或搬運途中)。2.頸下段脊髓損傷(C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運動障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復(fù)。4..括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射異常，可出現(xiàn)反射亢進及病理特征。臨床表現(xiàn)脊髓康復(fù)治療脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標(biāo)：維持和增強殘存的肌力預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡形成主動運動訓(xùn)練肢體被動運動加強呼吸訓(xùn)練保持正常體位脊髓脊髓存在問題1、自理能力喪失（感覺功能、運動功能）2、疼痛（局部疼痛：C6椎體次全切除椎管減壓鈦網(wǎng)植骨融合鈦板內(nèi)固定，創(chuàng)傷性C4/5椎間盤突出術(shù)后傷口疼痛，C5/7右側(cè)橫突骨折,脊柱穩(wěn)定性差，肌肉痙攣，肌張力異常，神經(jīng)根性疼痛等所致疼痛）（全身疼痛：植物神經(jīng)過反射）3、焦慮（心理障礙）4、肺部感染（長期臥床，墜吸性肺炎，呼吸肌功能減弱，胸腔積液…)5、肺栓塞6、便秘（神經(jīng)源性直腸）7、排尿異常（泌尿系統(tǒng)，神經(jīng)源性膀胱，腎結(jié)石，腎積水，中樞性尿崩癥，尿毒癥）8、右下肢深靜脈血栓9、有體液不足的危險10、有感染的危險壓瘡風(fēng)險（全身皮膚）11、潛在問題：骨質(zhì)疏松癥，異位骨化等等。脊髓康復(fù)治療（一）早期康復(fù)治療1.急性不穩(wěn)定期臨床治療與康復(fù)治療同時進行地點：床邊內(nèi)容：1）床上ROM訓(xùn)練：入院后首日就開始，每日兩次，每個肢體從近端到遠端關(guān)節(jié)的活動在10分鐘以上。頸椎不穩(wěn)定者，肩關(guān)節(jié)外展不超過90°；對胸腰椎不穩(wěn)定者，髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90°。脊髓康復(fù)治療2）床上肌力加強訓(xùn)練：保持脊柱穩(wěn)定的情況下，所有能主動運動的肌肉都應(yīng)當(dāng)運動。3）呼吸功能訓(xùn)練：胸式呼吸（胸腰段損傷）和腹式呼吸訓(xùn)練（頸段損傷）及體位排痰訓(xùn)練。4）膀胱功能訓(xùn)練：急救階段需要輸液難以控制入量，應(yīng)留置尿管。停止靜脈補液后，開始間歇導(dǎo)尿和自主排尿或反射排尿訓(xùn)練。脊髓康復(fù)治療5）床上體位變換訓(xùn)練：①正確的體位：下肢體位：仰臥位髖關(guān)節(jié)伸展并輕度外展，膝關(guān)節(jié)伸展但不可過伸，踝關(guān)節(jié)背伸及足趾伸展位；側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)20°屈曲位，膝關(guān)節(jié)屈曲60°，踝關(guān)節(jié)背伸和足趾伸展位。上肢體位：仰臥位肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，手前臂旋后位；側(cè)臥位下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上側(cè)肢體的肩、肘關(guān)節(jié)伸直位，手及前臂中立位；俯臥位肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，手前臂旋前位。②體位變換：急性期每2小時順序更換體位，恢復(fù)期每3～4小時更換體位一次。翻身要注意采用軸向翻身方式。脊髓如何搬運病人傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。脊髓脊髓康復(fù)護理脊髓康復(fù)護理正確體位擺放—使用各種枕墊仰臥位時：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。脊髓√×脊髓康復(fù)治療2.急性穩(wěn)定期訓(xùn)練地點：康復(fù)治療室內(nèi)容：肌力增強訓(xùn)練如墊上支撐、站立平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練脊髓3.理療急性期肌張力低，對癱瘓肌肉可選用低頻電刺激，神經(jīng)肌肉電刺激治療四肢（上肢為主）。近紅外線或超短波治療肺部炎癥壓力循環(huán)儀預(yù)防及治療下肢深靜脈血栓形成（彈力襪）電動起立床（病情穩(wěn)定后，改善體位性低血壓等）脊髓神經(jīng)源性膀胱理療：膀胱區(qū)熱敷，骶神經(jīng)根電刺激，骶神經(jīng)根磁刺激，膀胱區(qū)電刺激，逼尿肌電刺激（低頻刺激，針灸刺激）。肌肉疼痛：熱療，冷療等。脊髓

并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1.脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,螺釘松動，有脊髓受壓的立即應(yīng)用大劑量甲基強的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴(yán)重者可引起癱瘓加重及四肢癱。2.頸部血腫，一過性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，氣管痙攣必須提高警惕，預(yù)防感染。平常保持正確的睡眠姿勢，枕頭不可過高或過低，避免頭偏向一側(cè)，若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感，可能為植骨塊移位或脫落，以免引起病人顱內(nèi)感染，骨髓炎等。脊髓3.預(yù)防呼吸衰竭與呼吸道感染（最嚴(yán)重）

1）定時翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵多飲水。

2）每日1-2次霧化吸入，以利于排痰。

3）注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。

4）注意病人口腔清潔。脊髓（1）呼吸功能障礙及呼吸衰竭1）脊髓損傷后呼吸功能障礙原因①呼吸肌癱瘓②呼吸道阻塞③胸部復(fù)合傷④嚴(yán)重腹脹2）呼吸衰竭診斷①臨床表現(xiàn)：胸壁運動受限，輔助呼吸肌參與呼吸，咳嗽驅(qū)動力減弱，頸髓損傷甚至出現(xiàn)反常呼吸。聽診兩肺呼吸音明顯減弱。②血氣分析：PaO2低于8kPa（60mmHg），合并呼吸道阻塞時，PaCO2高于6.7kPa（50mmHg）。③胸部X線檢查：膈肌麻痹者深吸氣位及深呼氣位拍片，可見膈肌運動異常。④肺功能檢查：表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙：潮氣量、肺活量、最大通氣量均降低，一秒量相對正常；殘氣量、殘氣量/肺總量升高。脊髓3）治療①開放氣道②應(yīng)用機械通氣③抗生素應(yīng)用④支持治療4）康復(fù)訓(xùn)練：（2）肺部感染1）原因①呼吸道局部防御及局部免疫功能降低②呼吸道痰液積聚③醫(yī)院內(nèi)感染２）診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、化驗檢查和Ｘ線檢查可確診

3）治療同一般的肺部感染。護理方面注意清除氣道內(nèi)分泌物，加強翻身、拍背、鼓勵患者咳嗽咳痰。脊髓（3）肺不張１）原因①肺部炎癥②氣道分泌物潴留２）診斷①臨床表現(xiàn)：小塊肺不張無明顯異常體征。整葉或一側(cè)肺不張可見呼吸困難、紫紺、患側(cè)肋間隙變窄，氣道和心臟向患側(cè)移位。叩診呈濁音，呼吸音降低或消失，語顫減弱。②化驗檢查：繼發(fā)感染引起白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。動脈血氧分壓下降或／和二氧化碳分壓升高。③Ｘ線檢查：胸部平片肺不張部位出現(xiàn)扇形、三角形或帶狀密度增高陰影及鄰近葉間裂位置改變。３）治療①加強經(jīng)鼻－氣管對氣道內(nèi)分泌物反復(fù)吸引。②加強氣道濕化措施，給予祛痰、解痙藥物。③全身抗生素治療，糾正電解質(zhì)失衡。④保守治療無效，應(yīng)用纖維支氣管鏡解除肺不張。４）康復(fù)措施 ①加強物理療法：增加翻身、扣背、增加拍打和叩打背部的次數(shù)和強度，鼓勵患者咳嗽咳痰，深呼吸增加肺活量。②體位引流：根據(jù)肺不張部位采取仰臥、側(cè)臥或俯臥位，使肺不張的肺葉處于胸腔最高處。脊髓4、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（1）深靜脈血栓。盡量避免選用下肢靜脈進行輸液治療，注意下肢活動，減少平臥時間，睡眠時可抬高下肢10～15?制動。停止腫脹下肢活動，一般2周內(nèi)不做關(guān)節(jié)運動。必要時給予輸液和加用抗凝血藥物，局部進行物理治療，使用彈力襪和彈力腰帶促進血液回流，控制炎癥，使用有效抗生素。脊髓（2）體位性低血壓1）原因Ｔ５以上水平脊髓損傷后交感神經(jīng)損害，體位變化后，血液因重力作用流向下肢，機體不能通過交感神經(jīng)反射調(diào)節(jié)血管張力、增加外周阻力而對血壓變化作出相應(yīng)反應(yīng)。長期臥床和肢體癱瘓引起靜脈回流障礙和心輸出量減少。2）防治①出現(xiàn)體位性低血壓時立即改變體位至臥床或頭低位，②定期變換體位，刺激血管收縮反應(yīng)。進行斜床站立訓(xùn)練，逐漸抬高床頭適應(yīng)體位變化。③因體位性低血壓影響康復(fù)訓(xùn)練者，應(yīng)用腹帶和彈力襪減少體位變化時血液在下肢和腹部的灌注。④上述方法無效時，可應(yīng)用藥物治療。鹽酸米多君可提高血管的張力，改善低血壓。脊髓（3）低心率1）原因①副交感神經(jīng)功能亢進②回心血量減少③低體溫2）診斷：每分鐘脈搏低于６０～５５次，心電圖示心動過緩。3）治療：心率不低于５０次／分，可不處理。心率降至５０次／分以下，可應(yīng)用小量膽堿能神經(jīng)拮抗劑如６５４－２或阿托品提高心率。如將藥物治療后心率仍低于４０～５０次／分，可考慮安裝臨時起搏器。4）預(yù)防及康復(fù)：①低體溫者注意保溫，輸入的液體適當(dāng)加溫②早期床邊康復(fù)促進交感神經(jīng)功能恢復(fù)③嚴(yán)重低心率者先應(yīng)用阿托品后再吸痰，以免造成患者心跳驟?；蛩劳?。脊髓5．消化系統(tǒng)并發(fā)癥（1）應(yīng)激性潰瘍１）致病因素：①高位脊髓損傷導(dǎo)致急性胃粘膜病變及應(yīng)激性潰瘍和出血②復(fù)合創(chuàng)傷、休克、酸中毒、敗血癥、多器官衰竭、外科手術(shù)都是發(fā)生潰瘍的危險因素③自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致胃酸增多和粘膜血流改變是產(chǎn)生潰瘍的主要因素。２）特點①發(fā)病率０．５%～２５%，發(fā)病時間多在脊髓損傷后４周內(nèi)。②部位多發(fā)生在壁細胞分布區(qū)即胃底和胃體部。③病變恢復(fù)胃粘膜糜爛于１０－１４天，潰瘍和食管糜爛消失較慢，完全消失約需３０天。

脊髓３）診斷①脊髓損傷后損傷水平以下的感覺喪失，應(yīng)激性潰瘍、出血或穿孔容易漏診。②常規(guī)定期大便潛血檢查，必要時纖維胃鏡檢查。③以下幾點可作為診斷線索

a.無明確原因的脈率加快

b.血壓變化或血紅蛋白下降

c.肩部疼痛或有關(guān)皮膚分布區(qū)疼痛

d.食欲減退伴惡心或黑便

e.體溫升高或軀體痙攣狀態(tài)的改變（2）神經(jīng)源性直腸：脊髓6、植物神經(jīng)過反射（1）原因：Ｔ６以上的脊髓損傷后，植物神經(jīng)系統(tǒng)中交感與副交感的平衡失衡所致，脊髓損傷水平以下的刺激引起交感神經(jīng)腎上腺素能介質(zhì)突然釋放導(dǎo)致。（2）誘因：脊髓損傷平面以下的刺激時植物神經(jīng)過反射的誘因，如骨盆內(nèi)臟器官（膀胱、直腸等）擴張、壓瘡、膀胱結(jié)石、泌尿系感染、急腹癥、穿衣過緊、趾甲嵌頓等。（3）臨床癥狀：１）主要癥狀是頭痛，有時劇烈跳痛。２）可能出現(xiàn)視物不清、惡心、胸痛和呼吸困難。３）體征：突發(fā)性高血壓(比平常血壓升高40mmHg以上)，脈搏緩慢或變快，面部潮紅，損傷平面以上皮膚出汗、心動過緩或過速，有時出現(xiàn)皮疹。脊髓（4）預(yù)防：重點是對各種誘因的預(yù)防，尤其注意不要長期留置尿管，急性期即應(yīng)開始充分管理排尿和排便。（5）治療１）立即抬高床頭或采用坐位減少顱內(nèi)壓力２）監(jiān)測血壓脈搏３）立即檢查和排除一切可能引起植物神經(jīng)過反射的誘因，并處理這些誘因４）上述處理后血壓仍不下降者，應(yīng)用降壓藥物。脊髓7、發(fā)熱：頸髓損傷時常發(fā)生高燒（40℃以上），主要是植物神經(jīng)系功能紊亂，對周圍環(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力所致。加上癱瘓平面以下無汗不能排熱。防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸。其次是輸液，應(yīng)用抗菌素等。脊髓8、頸髓損傷后植物神經(jīng)功能紊亂引起中樞性尿崩癥：