臨床科室三甲復(fù)審準(zhǔn)備要點(diǎn)66u

臨床科室三甲復(fù)審準(zhǔn)備要點(diǎn)為幫助臨床業(yè)務(wù)科室更好得掌握《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)仍需按照相應(yīng)條款逐條準(zhǔn)備材料。如新生兒病室、急診科、第四章中麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事、檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入、血液凈化、營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)用氧、放2、根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師得資質(zhì)層次分成診療小組。(提供書(shū)知曉本部門(mén)、本崗位得履職要求?？剖矣行l(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員履職考核知曉并執(zhí)行)5、具有執(zhí)業(yè)資格得研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師良事件得處理與后果承擔(dān)責(zé)任、國(guó)內(nèi)、外來(lái)訪者直接從事病人臨床各知情同意)7。相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程得員工知曉率達(dá)到100%。(醫(yī)院制定應(yīng)1.管理人員與醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處曉)3、有對(duì)入徑患者履行知情同意得相關(guān)制度與程序。(醫(yī)院制定以4、相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。(開(kāi)展臨床路徑日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍得規(guī)8。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。(臨9。對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)得患者達(dá)到入組率不低于50%,入組完成率不低于70%。(臨床科室執(zhí)行)科備案)病情評(píng)估得重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、3、有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估得相關(guān)培訓(xùn)。(醫(yī)院執(zhí)行)4.3。新得指南/規(guī)范就是先培訓(xùn)、后執(zhí)行、查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要得檢查、診斷7、上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。(病歷中能體現(xiàn))3。主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄、(臨床科室執(zhí)行)1。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。(醫(yī)院制定制度流程會(huì)診有記錄)歷中會(huì)診記錄體現(xiàn)以上內(nèi)容)有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療得制度與程序，并診討論記錄)1、有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑。(醫(yī)院制定制2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度、對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、(醫(yī)院制5、各科質(zhì)量管理小組對(duì)執(zhí)行情況每年至少開(kāi)展兩次以上全科追2?？咕幬锸褂梅稀犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范、備有)3。對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物得超常規(guī)、超劑量、新途徑得用藥方案，1、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品得存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)與貯存方法、知曉率100%。10。病案首頁(yè)中得疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選11。病案首頁(yè)中得診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)、14。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有達(dá)到A:患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%,在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。(二十)住院超30天患者管理2.各臨床科室由科主任與管理團(tuán)隊(duì)將住院時(shí)間超過(guò)30天得患者，1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度與要求。(醫(yī)院制定制度與2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)7、有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。(科室有相關(guān)制度、措1。對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確得要求。(醫(yī)院對(duì)各執(zhí)行)室進(jìn)入臨床路徑管理得病種平均住院日符合醫(yī)院指標(biāo)要求。)4。相關(guān)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、科主任為第一責(zé)任人。有工作制劃并實(shí)施。負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)資料得收集與分析。對(duì)科室質(zhì)科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院總、質(zhì)控醫(yī)師、院感監(jiān)控科室質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)本科室進(jìn)行不少于一次得質(zhì)量與安全檢查。執(zhí)行)5、重點(diǎn)部門(mén)有針對(duì)共性及各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)得教育與培訓(xùn)課程內(nèi)容、其中包括括針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范得工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案以及患者安全典5、手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。擅自開(kāi)展手術(shù)得案例。(檢查時(shí)抽查3-4級(jí)手術(shù)病歷核查授權(quán)管理檔查3-4級(jí)手術(shù)住院病歷評(píng)價(jià)執(zhí)行倩況)疑難復(fù)雜者在全科討論前提下可申請(qǐng)全院會(huì)診討論。檢查時(shí)抽查手術(shù)3。對(duì)術(shù)前討論有明確得時(shí)限要求并記錄在病歷中、(討論詳細(xì)內(nèi)1。為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2。手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行得手術(shù)名3。根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前得各項(xiàng)準(zhǔn)歷(含腫瘤手術(shù)),核查手術(shù)前談話(huà)、知情同意等內(nèi)容。)1。有落實(shí)患者(2)手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材得使用與選擇、可能得并發(fā)癥及其她可供選擇得診療方法等，(3)腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式得依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式得，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托(4)手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血與血制品得類(lèi)切口50份病歷)例≤30%。日與次日手術(shù)病歷每科各2份核查程序就是否2。擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履部位標(biāo)記執(zhí)行率100%。2。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚就是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體1。對(duì)手術(shù)后標(biāo)本得病理學(xué)檢查有明確得制度與流程。(醫(yī)院制定2、手術(shù)室有具體措施保障制度與程序得執(zhí)行。(手術(shù)室有具體措腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。5、達(dá)到A:手術(shù)離體組織送檢率100%。3。對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)住院病歷各5份評(píng)價(jià)。)據(jù)庫(kù)、(醫(yī)院明確手術(shù)科室得質(zhì)量與安全指標(biāo)，科室登記上報(bào)。)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。2。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)得變化趨勢(shì)，衡量本科室1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程、(醫(yī)院制定制度與3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。(主管部門(mén))1。預(yù)約診療預(yù)約復(fù)診時(shí)間)2。按時(shí)出診檢查時(shí)查瞧出診登記、告知患者得原始資料。)3。主動(dòng)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)4.急診搶救急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜得轉(zhuǎn)者簽名。)