健康評(píng)估技術(shù)課件

佛山市第一人民醫(yī)院ICU李杏崧危重病人的健康評(píng)估技術(shù)健康評(píng)估技術(shù)目的初級(jí)護(hù)士—掌握危重病人的基本評(píng)估技術(shù)高年資護(hù)士—掌握危重病人的全面評(píng)估技術(shù)并指導(dǎo)臨床實(shí)施通過(guò)健康評(píng)估為病人提供安全有效的護(hù)理措施健康評(píng)估技術(shù)健康評(píng)估是一種高級(jí)護(hù)理技術(shù)反映護(hù)理人員的知識(shí)水平能準(zhǔn)確迅速判斷病人的反應(yīng)及時(shí)作出正確的護(hù)理干預(yù)健康評(píng)估技術(shù)正確評(píng)估的重要性準(zhǔn)確、迅速的護(hù)理評(píng)估—提供安全、有效的護(hù)理健康評(píng)估技術(shù)認(rèn)為是醫(yī)生的工作—停留在執(zhí)行醫(yī)囑的工作層面中評(píng)估技術(shù)缺乏—不知道如何評(píng)估及評(píng)估內(nèi)容沒(méi)有相關(guān)的培訓(xùn)—缺乏機(jī)制(ICU準(zhǔn)入制度)、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)等存在的問(wèn)題健康評(píng)估技術(shù)現(xiàn)時(shí)需迫切解決的護(hù)理技術(shù)健康評(píng)估技術(shù)內(nèi)容123

4由誰(shuí)進(jìn)行評(píng)估在什么時(shí)候評(píng)估如何進(jìn)行評(píng)估評(píng)估什么內(nèi)容健康評(píng)估技術(shù)評(píng)估的操作者ICU的醫(yī)生?ICU的護(hù)士?經(jīng)核心能力培訓(xùn)的ICU護(hù)理人員?健康評(píng)估技術(shù)評(píng)估的時(shí)機(jī)常態(tài)情況下----交接班時(shí)候——規(guī)律的特殊情況下----病情改變時(shí)——隨機(jī)的

健康評(píng)估技術(shù)健康評(píng)估的組成部分

掌握病情

主訴、病史、過(guò)去史、心理社會(huì)史、藥物及過(guò)敏情況生理檢查望、觸、叩、聽(tīng)心理及社會(huì)評(píng)估

健康評(píng)估技術(shù)如何進(jìn)行評(píng)估

評(píng)估的方法

(1)作初步全面的觀察—使用儀器、設(shè)備、藥物等—大概了解

(2)從頭到腳的健康檢查—防止遺漏

健康評(píng)估技術(shù)如何進(jìn)行評(píng)估評(píng)估的技術(shù)（1）專(zhuān)科疾?。汉粑粑?、氧合、吸氧/呼吸機(jī)、體位、肺功能鍛煉等循環(huán)—血壓、心功能、液體及電解質(zhì)、出入量、休息等神經(jīng)—神智、瞳孔、液體及電解質(zhì)、尿量、安全、體位等（2）多器官疾病—按各器官系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估健康評(píng)估技術(shù)案例

一男性患者,年齡65歲,患有COPD病史10余年,反復(fù)住院治療,今呼吸促,PaO250mmHg,PaCO285mmHg,神志模糊入住ICU,予氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,舒張支氣管、抗感染及支持治療健康評(píng)估技術(shù)分析考慮：呼吸衰竭護(hù)士如何做：評(píng)估神智、安全-臥位、壓瘡-呼吸、氧合、肺功能情況-插管、呼吸機(jī)使用-營(yíng)養(yǎng)、飲食、內(nèi)分泌、胃腸、排泄-管道-心理-記錄健康評(píng)估技術(shù)如何進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估掌握從頭到腳的健康檢查按系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估找出重點(diǎn)問(wèn)題-實(shí)施護(hù)理干預(yù)-記錄健康評(píng)估技術(shù)從頭到腳的健康檢查頭部—頸部胸部—腹部會(huì)陰部—雙上下肢

背部健康評(píng)估技術(shù)頭部檢查病人神智水平—意識(shí)、GCS感官能力瞳孔的大小、對(duì)光反射眼耳口鼻的清潔各種管道的情況—胃管、氣管插管、腦室引流管等有無(wú)擦損、傷口，后枕有無(wú)壓瘡健康評(píng)估技術(shù)（一）病人神智水平意識(shí)水平

1、評(píng)估方法—依賴臨床檢查—觀察病人對(duì)外部刺激，如語(yǔ)言、喊叫、搖動(dòng)、疼痛刺激等—語(yǔ)言刺激稱(chēng)呼病人姓名；疼痛刺激主要包括壓迫眶上切跡、捏胸部皮膚或上臂—記錄以健側(cè)肢體記錄意識(shí)水平

2、判斷意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)—時(shí)間、人物、地點(diǎn)能否正確定向

3、意識(shí)障礙分類(lèi)—嗜睡、朦朧、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷及時(shí)正確評(píng)估對(duì)治療及預(yù)后非常重要健康評(píng)估技術(shù)（一）病人神智水平格拉斯哥（GCS）評(píng)分

范圍：用于所有昏迷的病人，內(nèi)容：睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分：最高15分、最低3分、8分以下表示昏迷記錄：E/V/M(4/5/6)、E/V/M(4/T/6)、E/V/M(C/5/6)GCS評(píng)分下降—昏迷程度加深GCS評(píng)分上升—昏迷程度變淺健康評(píng)估技術(shù)睜眼反應(yīng)得分語(yǔ)言反應(yīng)得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛運(yùn)動(dòng)5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈肢3不能發(fā)音1刺痛伸肢2不能活動(dòng)1附格拉斯哥昏迷評(píng)分表健康評(píng)估技術(shù)（二）感官能力聽(tīng)覺(jué)：耳聾-部位-懸掛標(biāo)識(shí)-提供書(shū)寫(xiě)工具視覺(jué)：眼盲、弱視、遠(yuǎn)/近視-懸掛標(biāo)識(shí)-提供工具及心理支持嗅覺(jué)味覺(jué)交接班、記錄關(guān)注、請(qǐng)會(huì)診健康評(píng)估技術(shù)（三）瞳孔的大小、對(duì)光反射正常瞳孔：2-5mm瞳孔縮小:小于2mm瞳孔散大:大于5mm檢查瞳孔:用聚光電珠,由外照射到瞳孔位置記錄:大小及對(duì)光反射(mm、靈敏、遲鈍、消失)瞳孔散大—腦水腫、顱內(nèi)高壓?jiǎn)蝹?cè)散大—?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷、小腦幕切跡疝、視神經(jīng)損傷瞳孔縮小—蛛網(wǎng)膜下腔出血、嗎啡類(lèi)藥物中毒針尖樣瞳孔—腦橋損傷的典型表現(xiàn)健康評(píng)估技術(shù)（四）眼耳口鼻的清潔眼：眼干、眼紅-是否需要滴眼，眼罩保護(hù)口：口腔異味-選擇洗口液，黏膜，分泌物，感染耳：污垢、滲液、出血、感染等鼻：出血、感染等

病情觀察及記錄健康評(píng)估技術(shù)（五）各種管道的情況健康評(píng)估技術(shù)（五）各種管道的情況管道—固定、通暢、脫管/阻塞的處理-懸掛標(biāo)識(shí)健康教育—落實(shí)及執(zhí)行情況-約束肢體記錄—深度、引流液量、顏色等健康評(píng)估技術(shù)頸部的檢查是否腫脹、瘀傷、皮下氣腫—觀察氣管有無(wú)移位—檢查管道的固定、位置、滲血、感染—觀察、記錄、預(yù)防健康評(píng)估技術(shù)胸部的檢查望胸部整體形狀雙手感覺(jué)有無(wú)觸覺(jué)性震動(dòng)胸部聽(tīng)診：呼吸音、心音胸部管道、引流情況及傷口檢查健康評(píng)估技術(shù)腹部的檢查

先聽(tīng)診有無(wú)腸鳴音—減弱、增強(qiáng)觸摸腹部：膨脹、變實(shí)、觸痛檢查腹部管道、傷口及引流情況—觀察、記錄健康評(píng)估技術(shù)會(huì)陰的檢查衛(wèi)生情況，有無(wú)感染跡象管道的固定有無(wú)損傷及壓瘡有無(wú)大小便失禁—潛在的皮膚問(wèn)題—預(yù)防措施健康評(píng)估技術(shù)四肢的檢查皮膚的溫、濕度，末稍再充盈情況—觀察、記錄有無(wú)擦損、傷口、腫脹或壓瘡管道的檢查：固定、有無(wú)滲血或感染的跡象下肢雙腿的檢查：有無(wú)深靜脈血栓（DVT）—預(yù)防措施健康評(píng)估技術(shù)背部的檢查有無(wú)傷口—觀察、處理、記錄有無(wú)壓瘡—壓瘡的描述、處理、記錄健康評(píng)估技術(shù)找出問(wèn)題根據(jù)病史、體格檢查、心理社會(huì)評(píng)估根據(jù)臨床診斷性技能

ECG、CXR分析、ABG分析、化驗(yàn)報(bào)告臨床監(jiān)測(cè)性技能

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸監(jiān)測(cè)、腦神經(jīng)監(jiān)測(cè)健康評(píng)估技術(shù)找出問(wèn)題呼吸功能循環(huán)功能神經(jīng)功能液體和電解質(zhì)營(yíng)養(yǎng)排泄運(yùn)動(dòng)和休息感覺(jué)保護(hù)內(nèi)分泌功能心理社會(huì)問(wèn)題健康評(píng)估技術(shù)健康評(píng)估表評(píng)估方面確認(rèn)病人的問(wèn)題氧合1.1心血管系統(tǒng)功能血壓：

mmHg□正?！醯脱獕骸醺哐獕盒穆剩?/p>

次/分□正?！跣膭?dòng)過(guò)緩□心動(dòng)過(guò)速心電圖：□正?！跣穆墒С?/p>

心血管藥物的應(yīng)用：□無(wú)□有

心血管的其他支持：□無(wú)□起搏器□主動(dòng)脈球囊反搏體溫：

℃□正常□發(fā)熱□體溫過(guò)低1.2呼吸功能pao2/spo2下降：□否□是

paco2/Etco2升高：□否□是

呼吸功能不全（>35次/分）：□無(wú)□有□機(jī)械通氣呼吸支持：□自主呼吸□鼻導(dǎo)管吸氧□面罩吸氧□BiPAP機(jī)□呼吸機(jī)神經(jīng)功能意識(shí)水平下降：□無(wú)□有伴GCS

分或鎮(zhèn)靜評(píng)分

分瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)有改變：□無(wú)□有

顱內(nèi)壓升高：□無(wú)□有抽搐：□無(wú)□有

液體及電解質(zhì)液體過(guò)多/不足：□無(wú)□有

電解質(zhì)失衡：□無(wú)□有

動(dòng)脈血?dú)鈖H值改變：□無(wú)□有

尿素氮/肌酐升高：□無(wú)□有

健康評(píng)估技術(shù)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)：□無(wú)□有

進(jìn)食及消化問(wèn)題排泄胃腸功能：□便秘□腹瀉泌尿功能：□少尿□多尿運(yùn)動(dòng)與休息身體活動(dòng)障礙：□無(wú)□有

深靜脈血栓：□無(wú)□高危□有

休息不足/失眠：□無(wú)□有感覺(jué)疼痛：□無(wú)□有

溝通問(wèn)題：□無(wú)□有

保護(hù)皮膚保護(hù)：□受壓

□傷口

□引流免疫保護(hù)感染的癥狀：□無(wú)□有

內(nèi)分泌功能血糖：□正?！醍惓?/p>

胰島素的應(yīng)用：□無(wú)□有

心理－社會(huì)－情感方面因病人意識(shí)不清/應(yīng)用藥物鎮(zhèn)靜；或病人病情非常不穩(wěn)定，評(píng)估未能進(jìn)行病人有以下問(wèn)題：焦慮：□無(wú)□有

家人需要醫(yī)務(wù)工作者援助：□否□是

需要家人支持：□否□是

健康評(píng)估技術(shù)護(hù)理措施呼吸功能循環(huán)功能神經(jīng)功能液體和電解質(zhì)營(yíng)養(yǎng)排泄運(yùn)動(dòng)和休息感覺(jué)保護(hù)內(nèi)分泌功能心理社會(huì)問(wèn)題健康評(píng)估技術(shù)評(píng)估方面護(hù)理重點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)維持適當(dāng)?shù)钠骄鶆?dòng)脈血壓避免高血壓觀察及發(fā)現(xiàn)心律失常維持正常的體溫確保正確使用強(qiáng)心藥/心血管藥確保起搏器的功能正常確保主動(dòng)脈球囊反搏的功能適當(dāng)呼吸系統(tǒng)妥善固定氣管插管，確保氣管插管在正確的位置保持氣道/氣管插管通暢，觀察及發(fā)現(xiàn)氣管插管堵塞防止病人咬氣管插管，適當(dāng)使用牙墊維持氣管插管氣囊適當(dāng)?shù)某錃鈮海?5mmHg）確保足夠的濕化（人工鼻或加溫濕化器）觀察及發(fā)現(xiàn)意外拔管預(yù)防保持胸腔引流系統(tǒng)的適當(dāng)功能使用BiPAP機(jī)時(shí)確保適當(dāng)?shù)拿芊庑跃S持足夠的氧合和通氣神經(jīng)系統(tǒng)觀察及發(fā)現(xiàn)意識(shí)的改變維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓觀察及處理抽搐，預(yù)防病人抽搐時(shí)受傷進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)保持圖形清楚健康評(píng)估技術(shù)液體和電解質(zhì)

保持液體平衡，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)有無(wú)失衡營(yíng)養(yǎng)

提供胃腸道保護(hù)措施，抬高床頭30－45℃防止反流給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并觀察其并發(fā)癥給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)并觀察其并發(fā)癥排泄

觀察及處理便秘、腹瀉進(jìn)行合適的胃腸道護(hù)理運(yùn)動(dòng)和休息

保持恰當(dāng)?shù)捏w位及功能位早期活動(dòng)（如離床坐椅）觀察及預(yù)防深靜脈血栓，并進(jìn)行預(yù)防保證足夠的休息并處理失眠感覺(jué)

應(yīng)用合適的交流方法觀察及處理疼痛保護(hù)預(yù)防壓瘡，處理壓瘡，提供適當(dāng)?shù)耐饪?創(chuàng)傷傷口的護(hù)理確保引流管道的通暢預(yù)防、監(jiān)測(cè)有無(wú)SIRS/Sepsis/感染，采取適當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧﹥?nèi)分泌功能

監(jiān)測(cè)血糖水平進(jìn)食情況維持適量的胰島素治療心理－社會(huì)－情感問(wèn)題

給病人提供足夠的心理支持給家屬提供足夠的心理支持心理醫(yī)生會(huì)診健康評(píng)估技術(shù)整體護(hù)