抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用抗菌藥物的概念應(yīng)用藥物對(duì)病原體所致疾病進(jìn)行預(yù)防或治療稱為化學(xué)治療簡(jiǎn)稱化療；病原體包括了病原微生物、寄生蟲(chóng)及惡性腫瘤細(xì)胞?；熕幬锇丝刮⑸锼?、搞寄生蟲(chóng)藥和抗腫瘤藥?？咕帯⒖拐婢幒涂共《舅幘鶎倏刮⑸锼?；抗菌藥是指能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌感染的藥物，有此抗菌藥也可用于寄生蟲(chóng)感染?？咕幬锇ㄈ斯ず铣煽咕幒涂股亍？股厥俏⑸锏拇x產(chǎn)物，包括天然抗生素和人工半合成抗生素?？咕V是抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍?？咕V是臨床選用抗菌藥的基礎(chǔ)。第2頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天C抑制蛋白質(zhì)合成（氯抗生素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氨基糖苷類）A抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成（β－內(nèi)酰胺類藥物）B影響胞漿膜通透性（多烯類抗真菌藥，如兩性霉素B和多粘菌素類）抗菌藥物的作用機(jī)制D影響葉酸及核酸代謝（磺胺類、甲氧芐啶、喹諾酮類、利福平）第3頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物應(yīng)用的基本原則治療細(xì)菌感染性疾病時(shí)，最佳用藥方案的確定取決于正確的診斷、詳盡的藥理學(xué)知識(shí)和患者因素三個(gè)方面。同時(shí)還應(yīng)采取措施，以增強(qiáng)患者的免疫力。實(shí)際使用率：1、根據(jù)細(xì)菌、患者和藥物三因素選擇抗菌藥。病原菌的判斷：基層醫(yī)院通常根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)概率和臨床經(jīng)驗(yàn)推測(cè)可能的致病菌。包括大醫(yī)院作細(xì)菌培養(yǎng)也需要一段時(shí)間?；颊咭蛩匕ǎ焊腥静课?、年齡、變態(tài)反應(yīng)、腎功、肝功、消化道功能、其它疾病、合用的藥物、妊娠和哺乳狀況、給藥的途徑要求、患者配合等因素。藥物因素包括：對(duì)病原菌的抗菌活性、到達(dá)感染部位的能力、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)、可能的藥物作用、可行的給藥途徑、給藥頻率、口感、藥物的穩(wěn)定性、藥源（是否能購(gòu)買(mǎi)、是否基藥、是否重點(diǎn)監(jiān)控、是否貧困患者）、價(jià)格等。2、預(yù)防性使用抗菌素預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥僅限于經(jīng)臨床實(shí)踐證明確實(shí)有效的少數(shù)情況，如預(yù)防結(jié)腸或直腸術(shù)后的多種需氧與厭氧感染；防止閑塞性脈管炎患者因外傷導(dǎo)致的氣性壞疽；預(yù)防流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病、瘧疾或破傷風(fēng)；預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)或風(fēng)濕病等。第4頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用：目的在于發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高療效，對(duì)混合感染或未作細(xì)菌學(xué)診斷的病例擴(kuò)大抗菌范圍，降低藥物的毒副反應(yīng)，延緩或減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。1、聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：（1）對(duì)病因不明的嚴(yán)重感染，（2）對(duì)單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染或混合感染，如胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)的感染、胃腸穿孔所致的腹膜炎、腸球菌或鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎和敗血癥等，聯(lián)合用藥可明顯提高治愈率，縮短療程；（3）長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染，如結(jié)核??；（4）降低藥物毒性；第5頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一類是繁殖期殺菌劑，如青霉素類和頭孢菌素類；第二類為靜止期殺菌劑，如氨基糖苷和多粘菌素類；第三類是速效抑菌劑，如四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類和氯霉素等；第四類為慢效抑菌劑，如磺胺類。2、聯(lián)合用藥的可能效果以上兩類抗菌藥在相互聯(lián)合使用時(shí)產(chǎn)生不同的效果。（一+二）產(chǎn)生協(xié)同作用、（一+三）產(chǎn)生拮抗、（三+四）產(chǎn)生相加作用、（一+四）無(wú)關(guān)或相加。例如：青霉素與慶大霉素可產(chǎn)生協(xié)同抗菌作用。但青霉素與大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素或四環(huán)素合用時(shí)，由于速效抑菌劑使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，青霉素難以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌作用，而出現(xiàn)拮抗效果。大家還應(yīng)注意作用機(jī)制相同的同類藥合用時(shí)，療效并不增強(qiáng)，反而可能增加毒性。如氨基糖苷類合用增加腎毒性及耳毒性。四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素類合用同樣如此?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用第6頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天A病毒感染一般不用抗菌藥B病因或發(fā)熱不明的一般不用，除病情嚴(yán)重或高度懷疑為細(xì)菌感染，以免掩蓋典型的癥狀或難以檢出病原體。C

局部應(yīng)用：皮膚粘膜處應(yīng)用搞菌藥時(shí)，易誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)和細(xì)菌耐藥。必須局部應(yīng)用時(shí)應(yīng)選用桿菌肽和磺胺嘧啶銀等專供局部應(yīng)用的藥物。D抗菌藥劑量過(guò)大或過(guò)長(zhǎng)，療程過(guò)短及過(guò)長(zhǎng)E常規(guī)性使用廣譜抗菌藥或新上市的藥物抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用3、防止抗菌藥物的不合理應(yīng)用第7頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、患者自身因素與抗菌藥的應(yīng)用（1）腎功能減退者，應(yīng)避免使用主要經(jīng)腎排泄而且對(duì)腎臟有害的藥物。如：兩性霉素B、萬(wàn)古霉素、氟胞嘧啶、氨基糖苷類等。必須使用時(shí)應(yīng)減量或延長(zhǎng)間隔時(shí)間。（2）肝功能減退者，應(yīng)避免使用主要經(jīng)肝臟代泄的藥物。如：喹諾酮類、克林霉素、林可霉素等應(yīng)減量慎用。而對(duì)紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、氯霉素、四環(huán)素、磺胺類、利福平、異煙肼、兩性霉素B、酮康唑和咪康唑等應(yīng)盡量避免使用。（3）其他情況：新生兒禁用氯霉素、呋喃類和磺胺類，以避免造成灰嬰綜合癥、溶血和核黃疸；兒童應(yīng)避免使用對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響的藥如四環(huán)素、氟喹諾酮等；孕婦及哺乳期婦女用藥應(yīng)十分謹(jǐn)慎，孕婦應(yīng)禁用四環(huán)素、氯霉素、依托紅霉素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺類等?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用第8頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天各類抗菌藥物簡(jiǎn)介一、β－內(nèi)酰胺類抗生素

β－內(nèi)酰胺類抗生素主要是作用于青霉素結(jié)合蛋白，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。（一）青霉素類按抗菌譜和耐藥性再分為4類：1、窄譜青霉素類（青霉素G\V）2、耐酶青霉素類（甲氧西林、氯唑西林）3、廣譜青霉素類（氨芐西林、哌拉西林）4、革蘭陰性菌青霉素類（美西林、匹美西林）第9頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天各類抗菌藥物簡(jiǎn)介青霉素類除青霉素G為天然青霉素外其余均為半合成青霉素。青霉素G青霉素V耐酶青霉素類廣譜青霉素類常用其鈉鹽或鉀鹽形式，溶于水后極不穩(wěn)定。在細(xì)菌繁殖期低濃度時(shí)抑菌，高濃度時(shí)殺菌。適用于大多數(shù)G+球菌及桿菌。對(duì)金黃色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、腦膜炎奈瑟菌易耐藥。常見(jiàn)不良反應(yīng)是過(guò)敏，對(duì)青霉素過(guò)敏者禁用，避免局部用藥，不在沒(méi)有急救藥物和搶救設(shè)備時(shí)使用，注射液需要現(xiàn)配現(xiàn)用，用藥后需觀察30.分鐘，3天以上或換批號(hào)進(jìn)者必須重做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)?？咕V同青霉素G，耐酸，口服吸收好。主要用于輕度感染和預(yù)防用藥。如氯唑西林、雙氯西林?？咕钚暂^低，主要用于耐青霉素G金黃色葡萄球菌感染。如氨芐西林。對(duì)G+和G-都有殺菌作用，主要物點(diǎn)是對(duì)G-桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用，但對(duì)耐青霉素G金黃色葡萄球菌感染無(wú)效。第10頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1、第一代頭孢菌素：頭孢拉定、頭孢氨芐對(duì)G+菌作用較二、三代強(qiáng)，但對(duì)G-菌的作用差。主要用于治療敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮膚及軟組織感染。

2、第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克洛對(duì)G+菌作用較一代弱，但對(duì)G-菌的作用明顯，對(duì)厭氧菌有一定作用。

3、第三代頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢典松鈉對(duì)G+菌作用較一、二代弱，但對(duì)G-菌包括腸桿菌類、銅綠假單胞菌及厭氧菌有較強(qiáng)的作用?？捎糜谖＜吧臄⊙Y、腦膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路嚴(yán)重感染。（二）頭孢菌素類按抗菌譜、耐藥性和腎毒性分為四代。

4、第四代頭孢菌素頭孢匹羅、頭孢比肟對(duì)G+菌、G-菌均有高效，對(duì)β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，可用于治療對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的細(xì)菌感染。

不良反應(yīng)較少，常見(jiàn)的是過(guò)敏反應(yīng)，多為皮疹，過(guò)敏性休克罕見(jiàn)。第一代頭孢大劑量使用時(shí)可損害近曲小管細(xì)胞而出現(xiàn)腎臟毒性；第二代頭孢較之減輕；第三四代頭孢對(duì)腎臟基本無(wú)毒。頭孢類抗菌素與其他腎毒性藥物合用可加重腎損害。與乙醇同時(shí)應(yīng)用可產(chǎn)生醉酒樣反應(yīng)，故本類藥物在治療期間或停藥3天內(nèi)應(yīng)忌酒。各類抗菌藥物簡(jiǎn)介第11頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天各類抗菌藥物簡(jiǎn)介（三）其他β－內(nèi)酰胺類

如：碳青霉烯類、頭霉素類、氧頭孢烯類、單環(huán)β－內(nèi)酰胺碳青霉烯類因穩(wěn)定性差，臨床基本不用。頭霉素類

如頭孢西丁，與第二代頭孢類同，對(duì)厭氧菌有高效，用于治療需氧菌和厭氧菌引起盆腔、腹腔及婦科的混合感染。（四）β－內(nèi)酰胺酶抑制藥

如：克拉維酸鉀、舒巴坦和他唑巴坦。它們自身沒(méi)有或只有較弱的抗菌活性，但與β－內(nèi)酰胺類抗生素合用可增強(qiáng)藥效。對(duì)不產(chǎn)生酶的細(xì)菌無(wú)增強(qiáng)效果。第12頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天各類抗菌藥物簡(jiǎn)介二、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素此類藥主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。常為抑菌作用，在高濃度時(shí)為殺菌作用。常用藥有：14元大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素）；15元大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）；16元大環(huán)內(nèi)酯類（麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素）紅霉素不耐酸，易被破壞。新大環(huán)內(nèi)酯類如克拉霉素和阿奇霉素對(duì)胃酸穩(wěn)定易吸收。臨床常用于青霉素過(guò)敏者和治療耐青霉素的金葡菌感染，也能用于厭氧菌引起的口腔感染和支原體、衣原體感染。這幾類藥物臨床應(yīng)用區(qū)別：紅霉素胃腸反應(yīng)重；依托紅霉素胃腸反應(yīng)較紅霉素輕但肝損害較強(qiáng)；琥乙紅霉素?zé)o味，對(duì)胃酸穩(wěn)定，但能進(jìn)入乳汁及胎盤(pán)屏障；克拉霉素抗菌活性強(qiáng)于紅霉素，口服易吸收，但首過(guò)消除明顯；阿奇霉素對(duì)陰性菌作用明顯強(qiáng)于紅霉素，半衰期長(zhǎng)，每日僅需一次，不良反應(yīng)輕，對(duì)肝臟影響較小。第13頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、林可霉素類抗生素包括林可霉素和克林霉素。作用機(jī)制主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。克林霉素比林可霉素抗菌活性強(qiáng)、口服易吸收、毒性弱、較果好。此類藥是對(duì)金葡菌引起的骨髓炎首選。常用于陽(yáng)性球菌引起的呼吸道、骨、軟組織、膽道等，也可以用于厭氧菌感染引起口腔、腹腔及婦科感染。對(duì)陰性菌無(wú)作用。各類抗菌藥物簡(jiǎn)介第14頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四、多肽類抗生素(主要作為了解)常見(jiàn)的是萬(wàn)古霉素。此藥對(duì)陽(yáng)性菌有強(qiáng)大的殺菌作用，特別是對(duì)耐甲氧西林金葡球菌和表皮葡球菌。近年來(lái)耐萬(wàn)古霉素腸球菌正在增多。此藥以前稱為最后防線，僅用于嚴(yán)重陽(yáng)性菌感染。各類抗菌藥物簡(jiǎn)介第15頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、氨基糖苷類抗生素

此類藥主要是抑制細(xì)菌蛋白合成，還能破壞細(xì)菌胞漿膜。主要用于陰性桿菌，對(duì)陰性球菌作用較差，對(duì)對(duì)耐甲氧西林金葡球菌和表皮葡球菌也有較好作用。因此類藥物口服吸收難，多采用肌內(nèi)注射，為避免血藥濃度過(guò)高導(dǎo)致的不良反應(yīng)，通常不主張靜脈注射。主要不良反應(yīng)的耳毒性及腎毒性，此類藥物不能透過(guò)血腦屏障。常用藥物有：鏈霉素，對(duì)土拉菌病和鼠疫有特效，也用于治療多重耐藥的結(jié)核病。慶大霉素，主要用于陰性桿菌，還可局部用于皮膚、粘膜表面感染和眼、耳、鼻部感染。妥布霉素，作用較慶大霉素強(qiáng)2-4倍。卡那霉素，僅與其他抗結(jié)核藥合用，治療對(duì)第一線藥物有耐藥的結(jié)核病者。各類抗菌藥物簡(jiǎn)介第16頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

六、四環(huán)素類及氯霉素類這兩類藥對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌均具有快速抑菌作用，對(duì)立克次體、支原體、衣原體也有較強(qiáng)的抑制作用。我們主要掌握它們的不良反應(yīng)。AMET

四環(huán)素不良反應(yīng)主要是胃腸反應(yīng)、二重感染和骨骼牙齒生長(zhǎng)影響。AMET

氯霉素不良反應(yīng)主要是血液毒性（再生障障性貧血、可逆性血細(xì)胞減少）、灰嬰綜合征。各類抗菌藥物簡(jiǎn)介第17頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、人工合成抗菌藥（一）喹諾酮類抗菌藥現(xiàn)在所使用的是第三代氟喹諾酮類，作用機(jī)制主要是細(xì)菌的DNA。此類藥具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、口服用藥方便等特點(diǎn)。對(duì)淋病、宮頸炎、急慢性前列腺炎、腸道感染、傷寒等有較好效果。因鼻咽療分泌物中濃度高，可用于鼻咽部帶菌者的根除性治療。不良反應(yīng)主要是胃腸反應(yīng)、中樞系統(tǒng)毒性、皮膚反應(yīng)及光敏反應(yīng)。不宜常規(guī)用于兒童、孕婦、哺乳期、精神病及癲癇病者。避免與抗酸藥和金屬離子藥物同服，避免日照下保存，患者用藥期間應(yīng)避免日照。此類藥物區(qū)別：諾氟沙星，只能口服，生物利用度偏低。環(huán)丙沙星，生物利用度略高于諾氟沙星，有局部血管刺激反應(yīng)，可誘發(fā)跟腱炎。氧氟沙星，生物利用度高，除保留環(huán)丙沙星抗菌特點(diǎn)和抗耐藥性外，對(duì)結(jié)核分枝桿菌、沙眼衣原體和部分厭氧菌有效。左氧氟沙星，生物利用度百分之百。抗菌活性是氧氟沙星兩倍。不良反應(yīng)發(fā)生率低。氟羅沙星，具有廣譜、高效和長(zhǎng)效的特點(diǎn)。莫西沙星，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性和陰性菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體均有較強(qiáng)的抗菌活性。不良反應(yīng)最低，未見(jiàn)嚴(yán)重過(guò)敏