椎間盤(pán)源性下腰痛研究進(jìn)展

椎間盤(pán)源性下腰痛研究進(jìn)展

251醫(yī)院疼痛康復(fù)科賈和平1可編輯版椎間盤(pán)疾病概述目前臨床上能對(duì)下腰痛作出正確診斷和治療的僅占15%。通常突出椎間盤(pán)的機(jī)械壓迫在腰腿痛中的作用最受重視，但許多臨床現(xiàn)象無(wú)法用機(jī)械壓迫解釋。如CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)正常人群中約1/3也有椎間盤(pán)突出但無(wú)任何臨床表現(xiàn)，而許多下腰痛病人經(jīng)影像學(xué)檢查并無(wú)椎間盤(pán)突出。因此，求解這一難題意義重大。2可編輯版椎間盤(pán)疾病概述椎間盤(pán)疾病是下腰痛的主要根源，常見(jiàn)病變有:椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)破裂、椎間盤(pán)吸收、椎間盤(pán)退變、失穩(wěn)，椎管狹窄。椎間盤(pán)突出癥和椎管狹窄的診斷和治療已被廣泛研究，因此長(zhǎng)期以來(lái)椎間盤(pán)突出被看作是椎間盤(pán)疾病導(dǎo)致疼痛的先決條件。3可編輯版AnnulusNucleusIntervertebralDIscDiscAnatomy4可編輯版NeuralAnatomySpinalcorddescendingintothecaudaequinaIndividualspinalnervesbranchoffthecordandcaudaequinaNotedorsalrootganglia,dorsalrami,andventralrami5可編輯版NeuralAnatomyIntervertebralforamina6可編輯版NeuralAnatomyThediscannulusisinnervatedwithnociceptors7可編輯版NeuralAnatomy8可編輯版DiscPathologyInternaldiscdisruption9可編輯版DiscPathologyInternalDiscDisruptionPathology:ImproperstressloadingleadstofissuresandingrowthofneuralreceptorsSymptoms:Axialbackpain,legandbuttockpainreferral10可編輯版DiscPathologyBulgingdisc11可編輯版DiscPathologyBulgingorContainedHerniatedDiscPathology:Annulusweakens,causingbulging,puttingpressureonneuralreceptorsandnerverootSymptoms:Mixedpatternofbackandlegpain(smallcontainedorcentralherniations)Radicularlegpain12可編輯版DiscPathologyRuptureddisc13可編輯版DiscPathologyExtrudedorSequesteredDisc,ProlapsePathology:Annulusrupturesandnucleusprolapses,pressingagainstnerverootSymptoms:Radicularlegpain14可編輯版椎間盤(pán)源性腰痛概述

近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)間盤(pán)退變或損傷前后的神經(jīng)解剖、生物化學(xué)、生物力學(xué)進(jìn)行了深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到在沒(méi)有間盤(pán)突出的情況下，發(fā)生于間盤(pán)內(nèi)部的病變也能引起下腰痛-----稱之為椎間盤(pán)源性下腰痛。

15可編輯版椎間盤(pán)源性下腰痛病理變化

纖維環(huán)內(nèi)裂和／或炎性反應(yīng)(椎間盤(pán)炎)，這些病理變化稱之為椎間盤(pán)內(nèi)紊亂(IDD)，可分為原發(fā)性或繼發(fā)性大約40％的慢性下腰痛病人存在IDD其病理學(xué)特征是通過(guò)纖維環(huán)的放射性裂隙和隨之的血管化肉芽組織和疼痛神經(jīng)纖維沿著裂口長(zhǎng)入的組織修復(fù)過(guò)程。16可編輯版椎間盤(pán)源性下腰痛致痛原因

腰椎間盤(pán)被認(rèn)為是下腰痛的主要起源部位。椎間盤(pán)纖維環(huán)外1/3和終板富有竇椎神經(jīng)支配，這構(gòu)成了椎間盤(pán)源性下腰痛的解剖基礎(chǔ)。在生物化學(xué)上，損傷或退變的椎間盤(pán)可產(chǎn)生多種炎性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，如IL-8、PLA2TNFα等。這些化學(xué)物質(zhì)可以直接刺激椎間盤(pán)的傷害感受器引起腰痛，或致敏傷害感受器，使機(jī)械刺激激發(fā)疼痛。17可編輯版椎間盤(pán)源性下腰痛診斷

只有綜合臨床表現(xiàn),MRI，間盤(pán)造影并排除其它己知的導(dǎo)致慢性下腰痛的病因時(shí)才可診斷椎間盤(pán)源性下腰痛。

18可編輯版臨床特點(diǎn)

最主要臨床特點(diǎn)是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位時(shí)加劇，病人通常只能坐20分鐘左右，必須起立或行走以減輕疼痛。其原因是坐位，尤其是坐位前傾時(shí)椎間盤(pán)內(nèi)壓力最高疼痛主要位于下腰部，有時(shí)也可以向下肢放散，65％伴有下肢膝以下的疼痛，可為單側(cè)。坐位疼痛癥狀重于站立或行走。

最常見(jiàn)的加重因素是勞累后。

19可編輯版影像學(xué)特點(diǎn)

X線表現(xiàn)常規(guī)X線檢查多呈陰性，有時(shí)可見(jiàn)椎間隙稍狹窄,骨贅形成或椎間失穩(wěn)。20可編輯版影像學(xué)特點(diǎn)MRI：纖維環(huán)后方的高信號(hào)區(qū)及椎間盤(pán)顯示低信號(hào)，被認(rèn)為是IDD的敏感表現(xiàn)。但不能作為診斷纖維環(huán)撕裂和椎間盤(pán)源性疼痛的黃金標(biāo)準(zhǔn)。因有10％～20％的椎間盤(pán)撕裂患者M(jìn)RI可以正常。MRI的T2加權(quán)像病變椎間盤(pán)均顯示低信號(hào)改變,椎間盤(pán)變黑（黑盤(pán)征）。

21可編輯版MRI表現(xiàn)22可編輯版影像學(xué)特點(diǎn)盡管MRI檢查在T2加權(quán)上纖維環(huán)后方出現(xiàn)的高信號(hào)區(qū)（HIZ）被認(rèn)為對(duì)椎間盤(pán)源性下腰痛有診斷意義，但HIZ的出現(xiàn)與纖維環(huán)破裂程度相關(guān)與椎間盤(pán)源性下腰痛患者的腰痛程度無(wú)確切關(guān)系。MRI尚不能代替椎間盤(pán)造影術(shù)。23可編輯版椎間盤(pán)造影.椎間盤(pán)造影是目前診斷椎間盤(pán)源性疼痛的最可靠手段。椎間盤(pán)造影陽(yáng)性表現(xiàn)為椎間盤(pán)造影時(shí)誘發(fā)、復(fù)制下腰部疼痛，并且椎間盤(pán)造影顯示纖維環(huán)撕裂。但椎間盤(pán)造影的價(jià)值仍存在很大爭(zhēng)議。

24可編輯版椎間盤(pán)造影形態(tài)正常的椎間盤(pán)內(nèi)造影劑分布可呈棉球形，雙極形，或長(zhǎng)方形，造影劑應(yīng)限于髓核之內(nèi)。髓核內(nèi)造影劑形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，邊緣毛糙，占據(jù)整個(gè)或大部分椎間隙。常見(jiàn)的椎間盤(pán)撕裂形狀有放射形，同心圓形，及橫貫形等。椎間盤(pán)內(nèi)造影時(shí)顯示髓核容積(含納造影劑量)增大，注入造影劑超過(guò)2ml。纖維環(huán)破裂時(shí)造影劑外溢，沿后縱韌帶往下流。

25可編輯版椎間盤(pán)造影與復(fù)制痛在病人椎間盤(pán)內(nèi)造影主訴疼痛的同時(shí)，通?？梢?jiàn)纖維環(huán)撕裂或造影劑外漏。如果僅有纖維環(huán)撕裂或造影劑外漏，病人沒(méi)有主訴疼痛，說(shuō)明該椎間盤(pán)與病人的疼痛可能無(wú)關(guān)。在低壓力和小劑量的情況下復(fù)制與平時(shí)同樣的疼痛尤其重要。

26可編輯版判斷椎間盤(pán)造影術(shù)的診斷意義

應(yīng)包括四個(gè)方面的內(nèi)容：椎間盤(pán)的形態(tài)、椎間盤(pán)內(nèi)壓力或容量、病人的主觀疼痛反應(yīng)、鄰近椎間盤(pán)的疼痛反應(yīng)。它是目前診斷椎間盤(pán)源性腰痛和確定損傷椎間隙水平的最重要手段和方法，27可編輯版椎間盤(pán)造影28可編輯版椎間盤(pán)源性下腰痛的誘發(fā)因素

據(jù)國(guó)外流行病學(xué)最近研究報(bào)道，吸煙、高血壓和冠心病都是發(fā)生下腰痛的危險(xiǎn)因素，其原因與動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈栓塞有關(guān)。以上誘發(fā)下腰痛的危險(xiǎn)因素同時(shí)都伴有高膽固醇血癥。這些發(fā)現(xiàn)支持這一假說(shuō)——即動(dòng)脈粥樣硬化是引起下腰痛和椎間盤(pán)退行性病變的一個(gè)原因。其發(fā)病機(jī)制可能是椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)周?chē)芙Y(jié)構(gòu)受損而引起下腰痛的發(fā)生。

29可編輯版診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無(wú)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿足下列條件：有或無(wú)外傷史，下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月有上述典型臨床表現(xiàn)；坐的耐受性下降，疼痛常在坐位時(shí)加劇間盤(pán)造影陽(yáng)性或MR表現(xiàn)典型的間盤(pán)低信號(hào)、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。椎間盤(pán)內(nèi)造影與復(fù)制痛

30可編輯版椎間盤(pán)源性下腰痛的治療１．非手術(shù)治療的基本原則：

(1)

改變活動(dòng)量；

(2)

非甾體類消炎藥；

(3)

類固醇類藥物病灶注射；

(4)

功能鍛煉；

(5)

非手術(shù)治療應(yīng)最少持續(xù)4～6個(gè)月。

31可編輯版神經(jīng)阻滯與微創(chuàng)治療1腰2神經(jīng)根阻滯。2腰交感神經(jīng)阻滯。3射頻髓核及纖維環(huán)成形術(shù)（IDET）。4椎間盤(pán)內(nèi)注射O3。5椎間盤(pán)內(nèi)注射亞甲藍(lán)。32可編輯版手術(shù)和微創(chuàng)治療傳統(tǒng)的椎間盤(pán)摘除術(shù)，盤(pán)外髓核化學(xué)溶解術(shù)，激光間盤(pán)消融術(shù)，經(jīng)皮間盤(pán)切吸術(shù)均不適用于椎間盤(pán)源性下腰痛的病人。

33可編輯版IDET（２）國(guó)外多用椎間盤(pán)內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形術(shù)(IDET)治療椎間盤(pán)源性下腰痛?？傆行式咏?0％到80％。并發(fā)癥非常少,椎間隙感染和神經(jīng)損傷并發(fā)癥低于1%，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。要注意，多節(jié)段椎間盤(pán)退變和椎間盤(pán)狹窄的患者療效可能不滿意。

34可編輯版NeuralAnatomyDuringIDETanddecompressionneedle

placement,thetargetisthe“triangle”formedbythedorsalrootganglion,theSAP,andtheIAP.35可編輯版IDET36可編輯版IDET37可編輯版臭氧髓核溶解術(shù)國(guó)內(nèi)推薦臭氧髓核溶解術(shù)用于治療椎間盤(pán)源性下腰痛國(guó)內(nèi)報(bào)道總有效率可達(dá)76.6-81%。

38可編輯版治療原理目前對(duì)臭氧治療腰椎間盤(pán)病變的機(jī)制尚不十分明確，根據(jù)動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)有以下幾個(gè)方面的作用：氧化蛋白多糖.破壞髓核細(xì)胞.抗炎、鎮(zhèn)痛作用.

39可編輯版臭氧毒、副作用

臭氧具有很強(qiáng)的氧化作用，并可瞬間完成氧化作用，且沒(méi)有永久性殘留。臭氧能?chē)?yán)重?fù)p害髓核內(nèi)結(jié)構(gòu)及終板，但對(duì)神經(jīng)根，脊髓和腰大肌損傷影響較小。脊髓、神經(jīng)根及肌肉的表面均有一層組織膜防止臭氧與組織細(xì)胞直接接觸，可能是其中的一個(gè)原因。國(guó)外應(yīng)用臭氧治療腰肌勞損，直接將臭氧注入腰大肌內(nèi)，至今沒(méi)有造成明顯損害的報(bào)道。

40可編輯版治療方法

治療在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下進(jìn)行，一般均采用后外側(cè)徑路即穿刺針經(jīng)“安全三角”進(jìn)入病變椎間盤(pán)，穿刺針尖置于椎間盤(pán)的中心或中后1／3交界處。

使用穿刺針口徑21G,長(zhǎng)１４cm，經(jīng)穿刺針緩慢注入椎間盤(pán)內(nèi)，臭氧濃度為20＿50ug/ml，椎間盤(pán)內(nèi)氣體注射量可根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整，一般5—30ml。

41可編輯版治療方法在透視監(jiān)視下將穿刺針退至椎間孔附近再注入一部分醫(yī)用臭氧至椎旁間隙內(nèi)，椎旁間隙內(nèi)約10-15ml。術(shù)后給予抗生素3d以預(yù)防感染。少部分患者術(shù)后1—2周會(huì)出現(xiàn)癥狀“反跳”，可使用止痛劑對(duì)癥處理。

42可編輯版臨床療效

國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)臭氧治療腰椎間盤(pán)病變的有效率在66-86％。

值得注意的是，臭氧椎旁間隙內(nèi)注射治療背部手術(shù)失敗綜合征（FBSS—failed

back

surgerysyndrome）有一定療效，其有效率可達(dá)44-60％。

在上述報(bào)道中，均顯示醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤(pán)病變沒(méi)有出現(xiàn)近期和遠(yuǎn)期的合并癥。

43可編輯版適應(yīng)證

醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤(pán)病變適應(yīng)證是：

下腰痛或/和坐骨神經(jīng)痛、無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失；程度輕的包容性突出；保守治療至少8—12周以上無(wú)效者。

44可編輯版禁忌證

①非椎間盤(pán)源性坐骨神經(jīng)痛；②嚴(yán)重退行性椎間盤(pán)疾病合并椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄者；③椎間盤(pán)突出伴鈣化；④突出物大，壓迫硬脊膜囊大于50％者；⑤脫出型和游離型椎間盤(pán)突出癥；⑥合并椎體滑脫者；⑦嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者；⑧合并重要器官嚴(yán)重疾患，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)者。

45可編輯版并發(fā)癥及預(yù)防方法椎間盤(pán)感染