電除顫與電復律

關于電除顫與電復律目錄一、定義與發(fā)展史二、原理三、電復律/除顫的分類四、為什么要早期電除顫五、適應癥、禁忌癥與并發(fā)癥六、操作程序七、自動體外除顫（AED）八、電復律九、除顫器的維護與保養(yǎng)第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天一、定義利用外源性電流電擊心臟，以終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失常，恢復正常心律的一種有效方法。包括電復律和電除顫。用于轉復各種快速心律時稱為電復律

用于消除心室顫動時稱為電除顫第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展史1774年，心臟電復律技術產生1775年，Abelard實驗研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走1889年，provost證實狗室顫能被電擊而復跳1947年德國鮑克于開胸手術中應用胸內復律而使病人恢復心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生1956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常80年代以后被認為電除顫是終止室顫的最有效的方法第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天二、原理

用高功率與短時限的電脈沖通過胸壁或直接通過心臟，在短時間內使全部心肌纖維同時除極，中斷折返通路，消除易位興奮灶，使竇房結重新控制心律，轉復為正常的竇房結心律。除顫器能量用焦耳為單位，用于描述必須做多少功以產生電流脈沖。實際上終止心律失常的是足夠的電流（即電子流）。美國心臟協(xié)會（AHA）、歐洲復蘇協(xié)會（ERC）建議:

用“電流做為除顫基本衡量因素”的方式來衡量是否給病人發(fā)放適宜電擊。單相波除顫的最佳電流劑量似乎在30至40安培。對雙相波除顫劑量研究正在進行中。第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天對某些除顫器而言，設定的能量并不表示發(fā)放能量的實際量除顫器顯示的心室除顫或心房電復律的焦耳數并不等同于通過心肌的電流量峰值電流是電流水平最高點，因此也是心肌損傷危險機會最大的一點沒有充分數據證明能量（焦耳）與電擊誘發(fā)心臟損傷的潛在危險有關反復進行無效電擊不僅延誤成功的除顫，而且可能比單獨一次有效電擊帶來更多損傷的危險第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天除顫儀的結構/原理圖第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天除顫儀的基本組成監(jiān)護顯示儀蓄能開關蓄能顯示能量釋放開關電極板同步開關和非同步開關電極板直徑成人：10～13cm

兒童：8cm

嬰兒：4～5cm12cm的電極板除顫成功高于8cm的電極板。4.3cm的小電極板比8cm或12cm的大電極板明顯增加心肌損害。小兒電極板第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天除顫儀的分類根據電流脈沖通過心臟的方向：單相波除顫儀雙相波除顫儀根據電極板放置位置：體外除顫儀體內除顫儀第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天單相除顫電流方向圖雙相除顫電流方向圖單相波除顫儀雙相波除顫儀第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天單相波除顫儀缺點：除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對心肌功能可能造成一定程度的損傷對人體經胸阻抗的變化沒有自動調節(jié)功能，特別是對高經胸阻抗者除顫效果不佳

雙相波除顫儀優(yōu)點：隨經胸阻抗而變化，首次電擊成功率高選擇的能量較小，電流峰值較低或相對“恒定”對心肌功能的損傷輕微第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天經胸電阻抗

電復律是要求有足量電流通過心臟，而經胸電阻抗則決定電流的大小。決定經胸電阻抗的因素包括：能量選擇、電極板大小、除顫儀電極板與皮膚的結合物、電擊次數和時間間隔、呼吸時相、電極板之間的距離（由胸廓大小決定）以及電極板置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為70～80Ω第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、電復律/除顫的分類一、根據電極安放位置可分為胸內與胸外復律。胸外復律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復律時電阻大、電能消耗多，但可避免開胸。

現(xiàn)除手術外，均采用胸外進行電擊除顫。二、根據放電形式可分為交流與直流電轉復交流電轉復:由于難以控制發(fā)放電量，易損傷心臟，已不采用直流電轉復:先向除顫器內的高壓電容器充電，儲存安全劑量的最大電能（一般為400焦耳），然后在數秒鐘內突然向心臟釋放，使之復律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內，故比較安全。三、根據脈沖發(fā)放與R波關系可分為同步與非同步同步電復律:利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設在50～200焦耳。非同步電復律:無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設在200～400焦耳。第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天電復律/除顫能量選擇除顫器釋放的電流應是能夠終止室顫的最低能量！！除顫器釋放的能量應是能夠終止室顫的最低能量能量和電流過低則無法終止心律失常能量和電流過高會導致心肌損害第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，

包括四個環(huán)節(jié)：

（1）早期啟動EMS系統(tǒng)（2）早期CPR

（3）早期電除顫（4）早期高級生命支持

研究證實,在這4個環(huán)節(jié)中,早期電除顫是搶救病人生命最關鍵的一環(huán)四、為什么要早期電除顫？第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天無CPR

延遲除顫早期CPR延遲除顫早期CPR早期除顫早期CPR及早除顫.早期ACLSCPRCPRCPR除顫0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存%%minutes224466881010ACLS除顫除顫除顫生存鏈第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天早期電除顫理由心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動（約80%）治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉復室顫，數分鐘內就可能轉為心臟停搏成功除顫的機會轉瞬即逝，除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%~10%;基本CPR技術并不能將室顫轉為正常心律

第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天早期電除顫的原則：越早越好早期除顫的目標（對所有醫(yī)務人員）：從發(fā)病至電除顫的時間限在3±1分鐘內電除顫的時機是治療室顫的決定因素。每延遲一分鐘，復蘇成功率下降7～10%。在心臟驟停發(fā)生一分鐘內進行除顫，患者存活率達90%，三分鐘內除顫，70～80%恢復心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有2～5%。除顫的最佳時機第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天五、適應癥、禁忌癥與并發(fā)癥（一）、適應癥1、非同步直流電轉復適應癥（緊急適應癥）

(1)心室顫動

(2)心室撲動(3)無脈性室速2、同步直流電復律適應癥（選擇適應癥）⑴心房顫動⑵心房撲動⑶室上性心動過速⑷室性心動過速第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天“潛伏”室顫對已經停跳心電圖成直線的心臟行除顫并無好處然而在少數病人,一些導聯(lián)有粗大的室顫波形,而與其相對導聯(lián)則僅有極微細的顫動,稱為“潛伏”室顫,可能會出現(xiàn)一條直線類似于心臟停搏,在2個以上的導聯(lián)檢查心律,有助于鑒別這種現(xiàn)象。第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（二)、禁忌癥(1)洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的閾值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴重的心律失常。(2)嚴重低鉀血癥：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導阻滯。(4)病態(tài)竇房結綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天(三)、并發(fā)癥心律失常：室顫或心動過緩急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接不緊密所致喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引起低血壓：電擊后的短時降低或心肌損傷有關心肌損傷第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天六、電復律/除顫的操作程序經典的1——2——3步驟①選擇能量：2-200J②充電（CHARGE)SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增減能量水平。③放電（SHOCK）

30S內不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天具體步驟1.備齊除顫用物：除顫器、導電膏或鹽水紗，酒精棉球。電除顫時，尚需配備各種搶救和心肺復蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。2.向病人家屬說明病情及除顫事宜、征得家屬同意。3.將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導電物質，松解衣扣，暴露胸部。心電監(jiān)護。4.打開機器電源開關，心臟除顫治療系統(tǒng)自動進入非同步除顫狀態(tài)5.聯(lián)接心電監(jiān)護，電極片粘貼牢固以減少信號噪聲和干擾。做好心電監(jiān)護，明確除顫指征第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

6.選擇電極部位:

左右位：標有Apex的除顫板放置在患者胸部左側鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側鎖骨中線第2—3肋間。

前后位：胸骨除顫電極板放在左肩胛下區(qū)，心尖除顫電極板置于左乳頭下（左腋前線第5～6肋間）7.快速用酒精棉球將電擊部位皮膚去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護導聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。8.將導電糊均勻涂抹于電極板上。第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天9.能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。成人：第1次為200J，第2次為300J，第3次為360J。兒童：第1次為2J/kg，以后按4J/kg。10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號指示燈亮起，表示充電完全11.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場人員離開患者；電擊時，嚴禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設備，以免出現(xiàn)意外電擊）。第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天12.立即觀察示波心電活動，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進行有效復蘇（5個CPR，按30：2）。電除顫后，一般需要20～30s才能恢復正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應繼續(xù)進行CPR(心肺復蘇)，直至能觸及頸動脈搏動為止。13.無效時可重復除顫，最大能量為360焦耳。14.根據需要選擇同步狀態(tài)時，按下SYNC同步鍵，應觀察監(jiān)護器圖象，看直流電除顫標志是否附于R波中，若附于上時，操作按上述程序。15.關電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

除顫效果評價電擊后5秒鐘心電圖顯示：1、心搏停止2、非室顫無電活動3、成功除顫后，心臟停止跳動的時間一般為5秒鐘,臨床比較易于監(jiān)測。

第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天電除顫的注意事項1、保證操作中的安全，拔除交流電源，患者去除假牙；2、導電物質不得連接，涂抹均勻，避免局部皮膚灼傷；3、掌握好手柄壓力（11～14Kg）；4、保持電極板的清潔、間隔＞10cm；5、為了能夠準確計時，記錄應以一個鐘表為準；6、避開潰爛或傷口部位；7、避開內置式起搏器部位；8、誤充電須在除顫器上放電，不能空放電，2電極板不能對擊；9、盡量避免高氧環(huán)境；10、CPR過程中除顫時，應在病人呼氣終時放電除顫，以減少跨胸動電阻抗。第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天七、自動體外除顫（AED）自動體外除顫儀主要分為全自動電擊咨詢系統(tǒng)除顫儀心律分析雙重功能電極片語音和屏幕提示釋放電流沖動

第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天自動體外除顫全自動體外除顫儀啟動后,通過體表心電圖模式能夠自動識別心臟節(jié)律,從而向操作者發(fā)出是否實施除顫的指令。電擊咨詢除顫儀可以不通過操作者直接啟動內部電容器,但是如果操作者否定實施除顫電擊的決定,自動體外除顫儀將無法啟動電擊咨詢除顫儀對于患者和操作者都是十分安全的,因為最終是否進行除顫的決定權掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按鈕,即可行電除顫。全自動體外除顫不需要按“SHOCK”按鈕。AED只適用于無反應、無呼吸和無循環(huán)體征的患者。對于無循環(huán)體征的患者,無論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征。

第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

公眾啟動除顫

(PAD)要求:能在數分鐘內對心臟停搏病人進行除顫。早期電除顫的原則是要求第一個到達現(xiàn)場的急救人員應攜帶除顫器,并有義務實施CPR。PAD要求受過訓練的急救人員(包括警察、消防員等),在5分鐘內使用就近預先準備的AED儀對心臟停搏病人實施電擊除顫。早期電除顫應爭取在心臟停搏發(fā)生后5分鐘內完成電除顫。實施PAD的初步實踐表明,心臟停搏院前急救生存率明顯提高(49%)。

使用AED的優(yōu)點包括人員培訓簡單,培訓費用較低,而且使用時比傳統(tǒng)除顫器快。第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天AHA推薦的放置AED的場所五年內