新生兒呼吸機(jī)的使用

新生兒呼吸機(jī)的使用2021/10/10星期日1.CPAP的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥

主要適用于有自主呼吸，F(xiàn)io2在0.4-0.6時(shí)，PaCO2<50-70mmHg,PaO2<50-60mmHg,具備以下條件者：1呼吸治療呼吸窘迫綜合征伴呼吸衰竭的肺炎滲出性肺水腫多發(fā)性肺不張心源性肺水腫吸入性肺炎化學(xué)性肺炎2021/10/10星期日2.CPAP的適應(yīng)癥和禁忌癥呼吸支持早產(chǎn)兒呼吸暫停暫時(shí)性呼吸困難支氣管軟化呼吸治療與呼吸支持支氣管肺炎機(jī)械通氣者通過(guò)CPAP過(guò)度撤機(jī)，或撤機(jī)后預(yù)防肺不張、呼吸暫停2021/10/10星期日3.CPAP的適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌癥1肺氣腫2氣胸3休克、循環(huán)血量不足4呼吸淺表而無(wú)有效呼吸者5未經(jīng)治療的先天性膈疝6腹脹CPAP可抑制胃腸蠕動(dòng)，使腹部脹氣2021/10/10星期日4.CPAP的適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌癥7新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓8顱內(nèi)壓>20mmHg9體重<1000克的早產(chǎn)兒10呼吸衰竭晚期或中樞性呼吸衰竭2021/10/10星期日5.CPAP的應(yīng)用指征1患兒PaCO2<70mmHg,在Fio2>0.5-0.6的情況下，PaO2<50mmHg2患兒呼吸頻率增快、三凹征、呻吟、紫紺或蒼白、有明顯的激惹現(xiàn)象3胸部X線表現(xiàn)為彌漫性細(xì)顆粒陰影、多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃改變和肺膨脹不全2021/10/10星期日6.CPAP使用方法預(yù)調(diào)參數(shù)最初將壓力調(diào)至4-6cmH2O,一般通氣流量為5-7L/min,Fio2可與給予CPAP以前相同，或0.4-0.6.15分鐘后測(cè)定血?dú)?。調(diào)節(jié)方法給予CPAP后PaO2仍低，可逐漸增加壓力，每次1-2cmH2O的梯度提高，最高<10-12,同時(shí)可按0.05-0.1的幅度提高Fio22021/10/10星期日7.CPAP使用方法也可以將CPAP保持5-6cmH2O不變，僅提高Fio2，最高Fio2可達(dá)0.8-1.0，使PaO2達(dá)到50-80mmHg。如不能維持在50mmHg以上就需要機(jī)械通氣。如果PaO2持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)降低Fio2，每次遞減0.05.當(dāng)Fio2<0.4時(shí)，PaO2維持在50-80mmHg，可按1cmH2O的梯度遞減CPAP,直至降低到2-3cmH2O2021/10/10星期日8.CPAP的撤離當(dāng)CPAP為2-3cmH2O時(shí)，病情和血?dú)獗３址€(wěn)定1小時(shí)以上，可以撤離CPAP而改用面罩吸氧，并將Fio2調(diào)高0,05-0.1，以維持正常功能殘氣量和防止PaO2降低。然后根據(jù)病情和血?dú)馇闆r，緩慢降低Fio2直至呼吸空氣后，撤除面罩2021/10/10星期日9.呼吸機(jī)的操作及參數(shù)調(diào)節(jié)新生兒機(jī)械通氣的目標(biāo)1、維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換，PaO2，PaCO22、盡可能減少肺損傷3、盡可能減少血流動(dòng)力學(xué)變化4、盡可能避免其他損害（如腦損傷）5、盡可能減少呼吸功（workofbreathing2021/10/10星期日10.新生兒機(jī)械通氣指征

1、嚴(yán)重呼吸困難、呼吸暫停，治療（CPAP）無(wú)效2、嚴(yán)重胎糞吸入綜合征、氣漏等，吸氧不能緩解3、FiO2>60%時(shí)，SpO2仍<85%4、PaCO2>60-70mmHg,pH<7.20

5、肺出血、心跳呼吸驟停、循環(huán)衰竭2021/10/10星期日11.機(jī)械通氣工作方式定壓型：壓力控制，每次送氣時(shí)氣道內(nèi)壓力設(shè)定定容型：容量控制，每次送氣時(shí)潮氣量設(shè)定2021/10/10星期日12.機(jī)械通氣工作方式以往認(rèn)為定壓型通氣模式可避免氣壓傷但定壓型通氣潮氣量不穩(wěn)定早產(chǎn)兒胸壁順應(yīng)性高，肺順應(yīng)性波動(dòng)大（用PS后）定壓模式下易造成過(guò)度通氣相同的壓力可產(chǎn)生不同的潮氣量當(dāng)肺順應(yīng)性顯著改善時(shí)可致潮氣量過(guò)大造成容量傷甚至發(fā)生氣胸2021/10/10星期日13.機(jī)械通氣工作方式過(guò)大潮氣量造成過(guò)度通氣，導(dǎo)致腦血流減少而造成腦損傷，長(zhǎng)期隨訪已發(fā)現(xiàn)這一問(wèn)題動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)肺液尚未完全清除存在部分萎陷肺泡的早產(chǎn)肺只要相對(duì)較小的潮氣量即可過(guò)度擴(kuò)張已通氣的肺泡，從而產(chǎn)生肺損傷2021/10/10星期日14.機(jī)械通氣工作方式肺泡萎陷和過(guò)度充氣在肺損傷中起主要作用容量較大時(shí)，無(wú)論壓力如何限制，均會(huì)造成肺損傷隨著微電子技術(shù)不斷完善，配有微處理器的呼吸機(jī)可精確測(cè)定并反饋性調(diào)節(jié)氣道流量、壓力和容量使容量為目標(biāo)通氣模式在新生兒中的應(yīng)用成為可能其安全性得到肯定2021/10/10星期日15.呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)吸氣峰壓新生兒PIP一般18-20cmH2O左右調(diào)高PIP：兩肺廣泛實(shí)質(zhì)病變、肺出血低氧血癥、高PaCO2調(diào)低PIP：早產(chǎn)兒（15-20cmH2O左右）肺部病變不嚴(yán)重者2021/10/10星期日16.呼氣末壓（PEEP）調(diào)高PEEP：肺泡實(shí)變，肺水腫

RDS，5–6cmH2O肺出血，6–8cmH2O調(diào)低PEEP：吸入性肺炎、肺氣腫一般3cmH2O高PEEP，導(dǎo)致肺泡過(guò)度擴(kuò)張，氣漏早產(chǎn)兒，尤其是超低體重兒PEEP不能太高！2021/10/10星期日17.PEEP:FriendorFoe?PEEP維持肺泡穩(wěn)定,改善通氣/血流比值,降低肺表面活性物質(zhì)消耗，預(yù)防肺不張損傷適當(dāng)?shù)腜EEP能防止肺損傷過(guò)高的PEEP會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙和肺水腫，促進(jìn)肺容量損傷2021/10/10星期日18.平均氣道壓（MAP）MAP，MeanAirwayPressure4個(gè)參數(shù)決定MAP：PIP，PEEP，RR，Ti如MAP太高應(yīng)下調(diào)這4個(gè)參數(shù)新生兒MAP<8cmH2O比較安全足月兒>12cmH2O，早產(chǎn)兒>10cmH2O要注意氣漏2021/10/10星期日19.潮氣量（Vt）潮氣量，Vt，TidalVolume每分鐘通氣量，MinuteVentilation（MV）定容模式必須設(shè)定潮氣量新生兒Vt一般6–7ml/kg，早產(chǎn)兒4-6ml/kg容量肺損傷已成為新生兒機(jī)械通氣的重要問(wèn)題2021/10/10星期日20.呼吸機(jī)頻率Respiratoryrate,RR常頻機(jī)械通氣的呼吸機(jī)RR預(yù)調(diào)RR一般30-40次/分左右如通氣不足，PaCO2>60cmH2O，RR可逐漸調(diào)高至60次/分2021/10/10星期日21.吸氣時(shí)間（Ti）吸氣時(shí)間，InspiratoryTime（Ti）呼氣時(shí)間，ExpiratoryTime（Te）新生兒Ti一般

0.35-0.4秒左右，早產(chǎn)兒0.30-0.35秒Ti太長(zhǎng)，過(guò)度通氣，氣漏Ti太短，通氣不足Te不需設(shè)定，Ti決定Te2021/10/10星期日22.吸氣時(shí)間（Ti）吸/呼比（I：E）由Ti決定生理狀態(tài)I：E為1：1.5-2一般情況下，吸氣時(shí)間<

呼氣時(shí)間反比通氣：吸氣時(shí)間>

呼氣時(shí)間僅用于ARDS，新生兒一般不用2021/10/10星期日23.吸入氧濃度（FiO2

）吸入氧濃度，F(xiàn)iO2低濃度，<40%，早產(chǎn)兒<30%中濃度，40-60%高濃度，>60%新生兒盡可能使用低濃度FiO22021/10/10星期日24.低氧血癥的調(diào)節(jié)如SpO2<85%1、先上調(diào)FiO2

如FiO2比較高，SpO2仍低，提示通氣不足2、增加通氣：PIP，Vt，RR，Ti2021/10/10星期日25.高碳酸血癥的調(diào)節(jié)如PaCO2>60mmHg提示：1、氣道阻塞

2、通氣不足先吸痰，如仍高，增加通氣先上調(diào)RR，然后上調(diào)PIP，Vt2021/10/10星期日26.低碳酸血癥問(wèn)題如PaCO2

<35mmHg為低碳酸血癥低碳酸血癥可導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)該避免新生兒PaCO2一般保持在40-50mmHg比較理想2021/10/10星期日27.通氣參數(shù)調(diào)整排除下列因素 氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張 心衰，休克，高熱，疼痛低氧血癥：提高:FiO2，平均氣道壓，吸氣時(shí)間高碳酸血癥：提高:潮氣量，每分通氣量;降低I:E2021/10/10星期日28.呼吸機(jī)參數(shù)改變對(duì)血?dú)獾挠绊憛?shù)設(shè)置PaCO2PaO2PIPPEEP

呼吸頻率±I/E-FiO2-

氣流±±±,無(wú)明顯影響；-：無(wú)影響2021/10/10星期日29.機(jī)械通氣的撤離.呼吸機(jī)的撤除

病情改善，應(yīng)漸“降級(jí)”，步驟如下

（1）首降PIP，2cmH2O/次直至30cmH2O

（2）降FiO2，0.05/次直至0.6

（3）降PIP，2cmH2O/次直至20cmH2O

降PEEP，1～2cmH2O/次直至4cmH2O

（4）降FiO2，0.05/次直至0.42021/10/10星期日30.機(jī)械通氣的撤離

（5）降RR，5b/次，直至30b/min

（6）改SIMV，可加PSV或PAV

（7）降RR，5b/次，直至5～10b/min

（8）間斷置患兒于SPONT，可加PSV、VSV或PAV

（9）漸降、撤除PSV、VSV或PAV

（10）撤除CPAP（撤機(jī)），改氧療2021/10/10星期日31.機(jī)械通氣的撤離每次“降級(jí)”后10分鐘：血?dú)夥治?/p>

繼續(xù)好轉(zhuǎn)：繼續(xù)降

保持穩(wěn)定：稍降或暫停降

血?dú)鈵夯夯厣辽?次的設(shè)定值

撤機(jī)過(guò)程：短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者數(shù)月

成功的機(jī)率與技巧有關(guān)熟練的技巧來(lái)源于正確的理論指導(dǎo)下的辛勤實(shí)踐2021/10/10星期日32.成功拔管的基本條件1、FIO2<30%時(shí)血?dú)夥治稣?、吸氣峰壓

>1.5kg：<15cmH2O 1.0-1.5kg：<12cmH2O <1.0kg：10cmH2O

3、IMV頻率<15/min4、有平緩的自主呼吸5、自主呼吸潮氣量>5ml/kg6、以上條件持續(xù)時(shí)間>24h2021/10/10星期日33.拔管