業(yè)務學習-胸外科患者評估與查體

業(yè)務學習：

胸外科患者評估及查體一、胸部的體表標志二、胸壁、胸廓三、乳房一、胸部的體表標志（一）骨骼標志（二）自然陷窩（三）人工劃定的垂直線（一）骨骼標志

胸骨:胸骨柄、胸骨角、劍突腹上角肋骨和肋間隙脊柱棘突:第七頸椎肩胛骨：肩胛下角

胸部的體表標志胸骨柄胸骨剣突十二對肋骨前胸廓胸部分區(qū)及前骨性標志胸部后骨性標志（二）自然陷窩1.胸骨上窩2.鎖骨上窩3.鎖骨下窩4.肩胛上區(qū)5.肩胛間區(qū)6.肩胛下區(qū)胸部的體表標志（三）垂直線標志胸部的體表標志前壁：1.前正中線2.胸骨線3.胸骨旁線4.鎖骨中線側(cè)壁：1.腋前線2.腋后線3.腋中線后壁：1.肩胛下角線2.后正中線體表標志胸部分區(qū)及前骨性標志胸部后骨性標志腋前線腋后線腋中線腋窩側(cè)胸部的體表標志后胸部的體表標志過肩胛下角肩胛線后正中線肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛區(qū)肩胛間區(qū)過肩胛下角（一）胸壁

1、靜脈?正常胸壁靜脈不易顯現(xiàn)，當上腔或下腔靜脈阻塞時，可見胸壁靜脈充盈或曲張。??2、皮下氣腫?胸部皮下組織有氣體積存時稱為皮下氣腫。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感，聽診可聞及類似捻發(fā)音。??3、胸壁壓痛?可見于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折及白血病患者。??4、肋間隙?吸氣時肋間隙回縮提示呼吸道阻塞。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴重肺氣腫；亦可見于胸壁腫瘤、主動脈瘤、嬰兒和兒童心臟明顯腫大者。二、胸壁、胸廓

上腔靜脈阻塞時，血流自上而下；

下腔靜脈阻塞時，血流自下而上。胸壁靜脈：正常胸壁靜脈多無明顯顯露正常胸廓外形：

（二）胸廓異常胸廓：

1、扁平胸：瘦長體型、肺結(jié)核

2、桶狀胸：支氣管哮喘、肺氣腫

3、佝僂病胸：串珠胸，肋膈溝，漏斗胸，雞胸4、胸廓局部隆起：心包積液、主動脈瘤、心臟明顯增大5、脊柱畸形引起的胸廓改變：脊柱的前后凸、側(cè)凸6、胸廓變形：一側(cè)膨隆或凹陷扁平胸扁平胸正常胸廓外形桶狀胸佝僂病胸(三)乳房檢查檢查前準備：

１光線充足２坐位或仰臥位３充分暴露胸部評估內(nèi)容：

視診觸診胸壁、胸廓和乳房

對稱性乳房皮膚乳頭:注意位置,大小,對

稱性,有無內(nèi)翻等(三)乳房檢查胸壁、胸廓和乳房視診

體位

乳房的四個象限

順序:

先健后患、由淺至深

外上外下

內(nèi)上內(nèi)下

觸診內(nèi)容:質(zhì)地與彈性,壓痛,包塊

觸診(三)乳房檢查胸壁、胸廓和乳房

右側(cè)乳房觸診順序：由外上象限開始，左側(cè)沿順時針，右側(cè)沿逆時針方向進行，最后觸診乳頭。注意硬度和彈性、壓痛及包塊等物理征檢查要領(lǐng)：肺臟評估評估方法：（一）視診（二）觸診（三）叩診

（四）聽診注意事項:1.環(huán)境:安靜,溫暖,光線充足2.體位:坐位或臥位,暴露胸壁

3.順序:自上而下,從前到后,左右對比4.物品準備:聽診器,筆,尺肺視診1．呼吸運動2．呼吸頻率、深度3．呼吸節(jié)律(1)呼吸運動類型

胸式呼吸腹式呼吸(2)呼吸困難

吸氣性呼吸困難(三凹征)

呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難(3)膈反常運動吸氣時腹上角內(nèi)陷，呼氣時外凸。吸氣性呼吸困難三凹征觸診叩診聽診（一）呼吸運動：視診正常：16～20次/分異常

增快：大于24次/分——發(fā)熱、貧血、甲亢等

減慢：小于12次/分——顱內(nèi)高壓、鎮(zhèn)靜劑過量（二）呼吸頻率視診正常：適中異常：

呼吸淺快：見于肺炎、胸膜炎、呼吸肌麻痹

深大呼吸(Kussmaul)：見于糖尿病酮癥酸中毒、代謝性酸中毒等

呼吸深度視診正常：靜息狀態(tài)整齊而均勻

異常：

潮式呼吸(Cheyne-Stokes)：間停呼吸(Biots)

嘆息樣呼吸

（三）呼吸節(jié)律視診1、胸廓擴張度2、語音震顫（觸覺語顫）3、胸膜摩擦感觸診（一）胸廓擴張度異常：

單側(cè)擴張度降低：

——一側(cè)胸腔積液、氣胸、肺不張等

雙側(cè)擴張度降低：

——肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎或呼吸肌麻痹

雙側(cè)胸廓擴張度增強：

——發(fā)熱、代酸、大量腹水等

方法檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線接觸或稍分開。囑患者進行平靜呼吸和深呼吸，利用手掌感覺雙側(cè)呼吸運動的程度和一致性。胸廓擴張度減弱的一側(cè)往往為病變側(cè)。觸診注意對稱兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁拇指指向劍突兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行評估方法影響語顫的因素（二）語音震顫觸診形成機制：

被檢查者發(fā)出的語音聲波，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的震動，用手掌可觸及，稱為觸覺語顫（或語音震顫）

觸診

兩手掌或尺側(cè)量緣

被檢查者用同等強度“一”或“啊”，兩手交替對比前壁—側(cè)壁—后背

注意有無單側(cè)、雙側(cè)或局部的增強減弱或消失體查方法：觸診

發(fā)音的強弱與語調(diào)高低胸壁的厚薄等

氣管及支氣管通暢與否鄰近臟器、組織密度影響語顫的因素病理性語顫增強

凡能增強聲波傳至胸壁的病理情況下，皆可出現(xiàn)語顫增強，主要見于：肺組織實變：如大葉肺炎、肺梗死壓迫性肺不張：肺空洞：如靠近胸壁的大空洞（與支氣管相通）或周圍有炎性浸潤（肺膿腫）影響語顫的因素影響語顫的因素病理性語顫減弱

凡任何阻礙聲波傳至胸壁者，均可引起語顫減弱或消失。主要見于：－聲波傳導阻塞：如阻塞性肺不張－肺泡內(nèi)含氣過多：如肺氣腫－聲波傳出障礙：胸腔積液、氣胸、胸膜增厚粘連正常：無胸膜摩擦感異常:胸膜有炎癥或腫瘤浸潤時，可在胸壁上觸到兩層皮革相互摩擦的感覺觸到胸膜摩擦感時，也可聽到胸膜摩擦音（三）胸膜摩擦感觸診叩診肺的叩診正常肺部叩診音異常肺部叩診音體位：坐位或仰臥位

叩診順序：

前胸、側(cè)胸、背部從上而下、由外向內(nèi)、兩側(cè)對比逐個肋間進行（一）叩診的方法與順序叩診（二）正常的肺部叩診音1.肺部叩診音——清音2.肺組織覆蓋心臟，肝臟等實質(zhì)臟器部位——濁音3.左下胸部——鼓音4.心臟、肝臟——實音

叩診1．病理性濁音：

肺組織含氣量減少或肺組織致密度增高，如：肺炎、肺結(jié)核、肺不張、未破潰的肺膿腫等

2．病理性實音：

胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫等3．病理性鼓音

（1）肺內(nèi)較大空洞，如肺結(jié)核、肺膿腫空洞，肺內(nèi)腫瘤或囊腫破潰后所形成的空腔（2）氣胸4．過清音：見于肺氣腫者

異常的肺部叩診音叩診聽診的方法及注意事項聽診肺聽診的內(nèi)容聽診內(nèi)容正常呼吸音異常呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音肺泡呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音聽診聽診氣管呼吸音聽診的方法及注意事項順序：與叩診同，肺尖腋下均須聽及。注意事項：1．體位：采取坐位、體弱病人可側(cè)位，并應轉(zhuǎn)換體位檢查。2．讓被檢查者作均勻的深呼吸3．注意區(qū)別外來雜音的干擾聽診正常呼吸音氣流通過聲門及氣管、支氣管形成渦流?？諝馔ㄟ^肺泡，使其緊張和松弛交替大支氣管和肺組織混雜呼氣音長，類似“喝”音吸氣音長，類似“呋”

介于二者之間聲響強、音調(diào)高、呼氣音長于吸氣音聲響弱、音調(diào)低，吸氣音長于呼氣音聲響較強、音調(diào)較高，吸氣與呼氣時間近似胸骨上窩，6、7頸椎，1、2胸椎除其它兩種呼吸音之外胸骨角附近，3、4胸椎兩旁

支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音機理性質(zhì)

特點

部位

氣流通過聲門及氣管、支氣管形成渦流?？諝馔ㄟ^肺泡，使其緊張和松弛交替大支氣管和肺組織混雜吸氣音長，類似“呋”

聽診2胸椎

吸氣

呼氣三氣管呼吸音異常支氣管呼吸音

異常肺泡呼吸音

異常支氣管肺泡呼吸音

異常呼吸音聽診

－在肺泡或支氣管肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)支氣管性呼吸音

－其產(chǎn)生原因有：

（1）肺組織實變大葉肺炎實變期，結(jié)核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌

（2）肺組織受壓如胸腔積液或腫瘤

（3）肺內(nèi)有較大空洞如肺結(jié)核或肺膿腫空洞異常支氣管呼吸音異常呼吸音

（1）肺泡呼吸音減弱或消失

（2）肺泡呼吸音增強

（3）肺泡呼吸音性質(zhì)的改變

（4）呼氣音延長:支氣管哮喘及慢性阻塞性肺氣腫

（5）呼吸音粗糙異常肺泡呼吸音異常呼吸音

－正常情況下為肺泡呼吸音的區(qū)域，出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音

－常見于：

（1）小范圍的肺組織實變與正常肺組織參雜存在，如支氣管肺炎，大葉性肺炎早期

（2）深部的實變病灶被正常組織遮蓋，如浸潤肺結(jié)核早期異常支氣管肺泡呼吸音異常呼吸音啰音（rales）：伴隨呼吸音的一種附加音，按其性質(zhì)及發(fā)生原理可分為：干啰音濕羅音啰音聽診分類

名稱部位時相疾病大水泡音氣管、主支氣管、空洞吸氣早期支擴、肺水腫、