梗阻性黃疸經(jīng)皮內(nèi)外引流及膽道內(nèi)支架的臨床應用

關于梗阻性黃疸經(jīng)皮內(nèi)外引流及膽道內(nèi)支架的臨床應用醫(yī)院核心制度學習放射科第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天各種良、惡性病變所致的梗阻性黃疸的介入治療主要有：經(jīng)皮肝膽道內(nèi)、外引流術(percutaneoustranshepaticcholangiodrainage,PTCD)膽道內(nèi)支架植入術(expandablemetallicbiliaryendoprosthesis,EMBE)

第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天引導設備X線透視：傳統(tǒng)，仍然是主要手段。優(yōu)點：引導手術全過程，可實施動態(tài)監(jiān)視導管、導絲的走向。缺點：輻射損害，需要盲目試穿B超引導：優(yōu)缺點與上相反。B超+透視：CT：第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天PTCD分類第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天膽道外引流術優(yōu)點：膽道外引流術是PTCD治療中開展最早、應用較多的一項膽道引流技術；操作簡便，成功率高。缺點：由于膽汁酸的丟失，造成吸收和營養(yǎng)不良、低鈉血癥等生理失調(diào)第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天二、適應證和禁忌證

適應證：不能手術切除的膽總管下端惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等)引起的梗阻性黃疸。無手術指征的中晚期膽囊癌侵犯膽管。膽腸吻合口腫瘤復發(fā)；拒絕手術治療的梗阻性黃疸第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

中晚期肝癌、轉移瘤侵犯或壓迫膽管，或膽管內(nèi)癌栓形成。各種因素致使外科手術危險大，如年老體弱者，合并其他臟器嚴重疾患者，如嚴重心、腎、肺功能差的患者難以耐受外科手術；或者手術部位解剖結構復雜，外科手術困難等。有外科手術適應證患者，術前需行短暫引流降低黃疸,以改善機體狀況。良性病變所致的一過性黃疸。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

禁忌證凝血功能嚴重障礙。膿毒血癥或濃毒敗血癥。大量腹水終末期患者。肝門以上多支肝段膽管阻塞，無法建立有效引流麻醉藥及造影劑過敏者第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天術前準備1．完善病人臨床檢查1）實驗檢查2）術前心電圖和胸片檢查3）腹部超聲和放射檢查第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天術前準備禁食4~6小時；術前鎮(zhèn)靜藥；術前凝血酶原時間測定；術前1~2天使用廣譜抗菌素；術前一周內(nèi)可予以血漿、人血白蛋白、維生素K、維生素C等藥物保肝和支持治療第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天操作方法——器材第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天操作方法——具體操作先用細針作PTC，明確診斷并預計PTCD的可行性；穿剌點一般選在右側腋中線第八肋間，患者閉氣，迅速剌入肝包膜，同時透視下調(diào)整針尖方向，使其指向第十一胸椎，針尾保持水平，直接進針到脊椎旁2cm處即止。以5ml注射器抽取少許造影劑連接于針尾，邊退邊注射至膽管顯即停止退針。第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天操作方法——具體操作用微導絲沿穿剌針送入膽總管固定導絲并退出穿剌針，再用PTCD套管針沿微導絲進入膽管；再沿PTCD套管送入導絲時應盡量使導絲進入膽總管，肝門部惡性腫瘤所致的狹窄常通過困難，可采用超滑導絲試行通過，到達阻塞近端時，即可行膽道外引流。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天操作方法——具體操作針尖所在部位的判別：

若管道顯影并向其他管道緩慢流動——膽管內(nèi)；若造影劑排空迅速——血管內(nèi)（肝動脈、門靜脈或肝靜脈）；若造影劑呈小團狀彌散緩慢——肝組織內(nèi)；若造影劑呈長條狀或弧形——肝包膜下第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天操作方法——具體操作外引流通?？蛇x用豬尾導管，若導管沿導絲送入有困難時可以擴張管多次擴張創(chuàng)道后再置入引流管。退出導絲，見膽汁從引流管流出后，用縫線將導管固定于皮膚上，引流管外端連接引流袋第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天膽道內(nèi)、外引流術

單純的外引流雖能達到減壓的目的，但大量膽汁不能流入十二指腸而丟失，而外置的引流管也易造成感染或脫出。內(nèi)外引流的效果則優(yōu)于單純外引流第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天膽道內(nèi)外引流術——操作方法

與單純外引流大致相同，關鍵是導絲能否通過狹窄段，有困難時，可選用可控導絲，操作過程中導絲如遇阻力時，千萬不能強行通過。而應捻轉導絲，調(diào)整導絲遠端的位置，緩慢通過。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天膽道內(nèi)外引流術——操作方法

當導絲進入十二指腸后，以擴張管擴張狹窄段，對肝內(nèi)創(chuàng)道及膽管狹窄段進行擴張，然后退出擴張管，沿導絲置入帶側孔的引流管。并引流管固定于皮膚上，外連引流袋（瓶）第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天膽道內(nèi)外引流術——注意事項1、穿剌進路對置管的影響：如刺入左葉肝管，導絲導管多彎曲而呈銳角，似發(fā)夾狀，操作困難。因而盡可能穿入右肝管分支，使導絲導管成鈍角而便于插管；

2、避免直接插入肝外膽管，否則可損傷血管或發(fā)生膽漏；

第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天膽道內(nèi)外引流術——注意事項3、避免穿入膽囊，當膽囊顯著擴張時，易引起膽汁性腹膜炎；

4、操作中應不斷透視監(jiān)視，有時導絲導管在右上肝周間隙內(nèi)打彎，可引起疼痛而影響插管；5、應準備多種規(guī)格的導絲，不宜硬性通過，耐心操作，只要未完全梗阻則有可能通過；第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天膽道內(nèi)外引流術——注意事項6、應選用適宜的引流管，常用5~12F豬尾導管；7、引流管固定與否，呼吸時肝臟的活動很容易使引流管從肝臟脫出，選用豬尾導管可減少類似情況發(fā)生；8、引流管側孔的位置：理想的位置是側孔正好位于梗阻段的上、下方膽管內(nèi)能充分引流第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天膽道內(nèi)外引流術——療效評價PTCD對梗阻性黃疸，不但減壓和緩解炎癥而且有助于肝功能的恢復。一般引流4~6周后，酮代謝與肝細胞線粒體呼吸功能將大為改善。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天術后處理第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

并發(fā)癥及處理第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天膽道內(nèi)支架術經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術（expandablemetallicbiliaryendoprosthesis,EMBE)是在PTCD和可膨性金屬內(nèi)支架(expandablemetallicstent,EMS)置入術的基礎上發(fā)展起來一項新的非血管介入治療技術。85年Carrasco率先開展EMS的實驗研究后，相繼日本和歐美學者陸續(xù)報道有關此項技術的臨床報告，國內(nèi)93年中國醫(yī)科大首次發(fā)表EMBE應用的臨床報道第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EMBE治療梗阻性黃疸具有以下優(yōu)點：1、支架輸送器直徑?。?mm），支架可膨至8~10mm,損傷小；2、EMS具有較好的徑向張力，對管壁能起到有效的支撐作用；3、支架間隙大，即使跨越膽管分支或胰管也不會妨礙膽汁或胰液的排出。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EMS的適應癥1、良性狹窄：主要適合于球囊擴張術后或外科手術等方法難以實施或?qū)嵤o效及復發(fā)病例，包括術后膽管狹窄、膽腸吻合口狹窄、膽管炎和胰腺炎引起膽管狹窄等；2、惡性狹窄：凡不能進行手術切除的梗阻性黃疸，只要能進行內(nèi)引流的病例都適合于EMBE第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EMBE——操作方法1、在PTCD或PTC的基礎上行膽道造影術，確認狹窄的部位和范圍，然后送入導絲，退出內(nèi)引流管，再送入引導管并將引導管越過狹窄部到達EMS預定置入部位的遠端；2、沿導絲和引導管引入球囊行膽道擴張術后，選擇合適長度和直徑的EMS沿導絲和引導管將其送至狹窄段，核準位置后緩慢置入EMS；第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EMBE——操作方法3、EMS置入后，通過引導管注入造影劑，確認膽管開通的情況。若EMS膨開良好，造影劑順利進入十二指腸，則可放置內(nèi)外引流管，以留作日后觀察；若EMS膨脹不充分，可再次球囊擴張；4、EMS置入后，留置的內(nèi)外引流管至少要保留2周以上，以防止和減少由缺血性內(nèi)膜水腫、粘膜脫落和炎癥所至的急性再阻塞；如果黃疸已明顯消退，內(nèi)外引流管造影顯示各部位膽管及EMS內(nèi)腔完全通暢，則可拔出內(nèi)外引流管第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EMBE——注意事項1、肝外膽管阻塞時，通常由遠端向近端留置，可保證膽汁流出順暢；2、肝門部分離型阻塞時，應分別經(jīng)左右肝管穿剌，先從右側路徑將EMS置入膽總管到右肝管之間，再經(jīng)左側路徑并行留置另一組EMS；第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EBME——注意事項３、跨越十二指腸乳頭部阻塞時，應特別注意防止EMS彈入或滑入十二指腸內(nèi)；４、EMS的規(guī)格選擇原則為：長度應超出狹窄端各1~2cm；直徑：肝外膽管一般選10~12mm，肝管為8~10mm，肝內(nèi)膽管6~8mm第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EBME——療效評價影響EMS手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及療效的因素包括：病例的選擇；術者技術條件；所使用權支架的類型等第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EBME——療效評價國內(nèi)報告經(jīng)內(nèi)鏡方式：76%~84.2%；經(jīng)皮穿剌方式：95%~97%；成功率：并發(fā)癥發(fā)生率：有過膽道手術史者：86%；無膽道手術者：41%；肝門部惡性腫瘤：68%；壺腹部惡性腫瘤：40%第37頁,