放射性藥品使用許可證申請(qǐng)表(樣表)

附件3示范文本放射性藥品使用許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位XXXXX醫(yī)院（蓋章）申請(qǐng)?jiān)S可證類別第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類申請(qǐng)日期 20XX 年 X月X日國家食品藥品監(jiān)督管理局制填表需知請(qǐng)用正楷書寫或打字填寫本表，一式四份。字跡不清，填寫項(xiàng)目不全恕不受理。申請(qǐng)表內(nèi)“使用放射性藥品科（室）主要情況”欄以科（室）為單位分別填寫。如一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用放射性藥品科（室）超過兩個(gè)時(shí)，可復(fù)印此頁使用。申請(qǐng)表內(nèi)所填各欄空格如不夠可另附紙。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：XX省XXXXXX醫(yī)院法人代表：張XX地址：XX市XX區(qū)XX路XXXX號(hào)電話：區(qū)號(hào)－XXXXXXXXX（或手機(jī)號(hào)）使用放藥科（室）名稱使用放藥類別科（室）聯(lián)系電話核醫(yī)學(xué)科高活性室ⅠⅡⅢ電話：區(qū)號(hào)－XXXXXXXXX（或手機(jī)號(hào)）核醫(yī)學(xué)科ＰＥＴ\ＣＴ制劑室Ⅲ電話：區(qū)號(hào)－XXXXXXXXX（或手機(jī)號(hào)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況根據(jù)《放射性藥品管理辦法》和核發(fā)《放射性藥品使用許可證》驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自檢，并說明自查情況。使用放射性藥品科（室）主要情況(一)使用科（室）名稱核醫(yī)學(xué)科使用放藥類別Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ負(fù)責(zé)人姓名年齡職務(wù)技術(shù)職稱陳XX45科室主任主任醫(yī)師學(xué)歷學(xué)位全日制教育本科畢業(yè)院校系及專業(yè)XX醫(yī)科大學(xué)XXXX專業(yè)在職教育博士XXXX學(xué)院XXXX專業(yè)姓名年齡職務(wù)技術(shù)職稱王XX47科室副主任副主任醫(yī)師學(xué)歷學(xué)位全日制教育本科畢業(yè)院校系及專業(yè)XX醫(yī)科大學(xué)XXXX專業(yè)在職教育研究生XXXX學(xué)院XXXX專業(yè)人員情況主任醫(yī)師（人）2副主任醫(yī)師（人）2主治醫(yī)師（人）3醫(yī)師（人）1藥師（人）1技師（人）9人員培訓(xùn)情況根據(jù)實(shí)際培訓(xùn)情況填寫科（室）總面積（M2）700制劑配制室面積（M2）55質(zhì)檢室面積（M2）10檢驗(yàn)、診斷、病房面積（M2）450600制劑配制室面積（M2）40質(zhì)檢室面積（M2）20檢驗(yàn)、診斷、病房面積（M2）150放射性藥品使用情況藥品名稱使用（配制、研制、外購）方式藥品名稱使用（配制、研制、外購）方式99mTc-MDP外購18F-FEG配制、靜脈注射99mTc-MTPA外購99mTcO4外購99mTc-MTBI配制99mTc-DTPA配制配制設(shè)備儀器表面污染儀、核素活度計(jì)、甲功儀、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀和注射防護(hù)車、MINItrace回旋加速器、合成熱室等等，按醫(yī)院實(shí)際情況填寫質(zhì)檢儀器活度計(jì)、锝-99m分析儀、ＶＩＴＥＫⅡ微生物鑒定儀等等，按醫(yī)院實(shí)際情況填寫省、自治區(qū)、直轄市環(huán)境保護(hù)部門意