NICU工作流程35課件

NICU工作流程3-52024/4/16NICU工作流程35內(nèi)容提要背景各系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)匯總討論NICU工作流程35討論意見(jiàn)NICU工作流程35角色轉(zhuǎn)變：消防員->預(yù)判NICU工作流程35角色轉(zhuǎn)變：消防員->預(yù)判NICU工作流程35監(jiān)護(hù)室工作目前存在的問(wèn)題即將發(fā)生的問(wèn)題即將發(fā)生的問(wèn)題是重中之重NICU工作流程35循環(huán)系統(tǒng)休克心衰心律失常腦心綜合征是否存在休克？什么類(lèi)型的休克？近期是否會(huì)出現(xiàn)休克？休克前期？NICU工作流程35休克的診斷1、精神狀態(tài)改變2、皮膚濕冷3、血壓下降4、尿量減少5、心率增快6、有創(chuàng)檢查CVP、PAWP收縮壓下降<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg或脈壓差減少<20mmHg<0.5mI／(kg·h)>100／min—摘自王吉耀內(nèi)科學(xué)NICU工作流程35休克的類(lèi)型低血容量性休克感染性休克心源性休克NICU工作流程35低血容量性休克有效血容量不足容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)（Loadingtest）血流動(dòng)力學(xué)變化低排高阻前負(fù)荷

CO

BP

SVR(外周血管阻力)

NICU工作流程35容量負(fù)荷試驗(yàn)方法30分鐘內(nèi)輸入500ml晶體液或250ml膠體液，觀察HR和BP的變化結(jié)果容量不足HR

，CVP不變，BP

心功能不全HR

，CVP

，BP不變NICU工作流程35感染性休克（1）有明確的感染（2）有SIRS存在（3）血壓低

收縮壓低于90mmHg較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過(guò)40mmHg至少lh血壓依賴(lài)輸液或藥物維持（4）有組織灌注不良的表現(xiàn)

如少尿<30ml/h，超過(guò)1h，有急性神志障礙感染+全身臟器功能的改變—摘自中國(guó)2006成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南NICU工作流程35SIRS（全身炎癥反應(yīng)）符合以下內(nèi)容2種或2種以上(1)體溫>38℃或<36℃(2)心率>90次／min(3)呼吸頻率>20次／min，或PaCO2<32mmHg(4)血白細(xì)胞>12×10E9/L或<4×10E9/L幼稚型細(xì)胞>10％—摘自中國(guó)2006成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南NICU工作流程35休克前期的表現(xiàn)機(jī)體處于代償階段血壓正常，脈壓減少尿量減少脈搏較前增快精神緊張、煩躁皮膚蒼白、四肢濕冷—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35心功能評(píng)價(jià)慢性心衰急性心衰急性肺水腫心源性休克危及生命嚴(yán)重程度分級(jí)：killip分級(jí)NICU工作流程35急性肺水腫分期發(fā)病期肺門(mén)影增大間質(zhì)性肺水腫期雙肺哮鳴音肺泡內(nèi)水腫粉紅色泡沫痰休克期血壓下降臨終期—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35急性心衰killip分級(jí)I級(jí)無(wú)心力衰竭，無(wú)心臟失代償?shù)呐R床體征Ⅱ級(jí)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：羅音、S3奔馬律、肺靜脈高壓、肺充血、下半部肺野有濕羅音Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心力衰竭癥狀明顯的肺水腫，整個(gè)肺野有濕羅音Ⅳ級(jí)心源性休克—摘自王吉耀內(nèi)科學(xué)NICU工作流程35急性心衰的病因及誘因病因心肌損害心臟負(fù)荷過(guò)重機(jī)械性瓣膜、心包、心室壁誘因感染輸液過(guò)多、過(guò)快貧血心律失常冠脈缺血電解質(zhì)紊亂—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35PICCO適應(yīng)癥需要心血管功能和循環(huán)容量監(jiān)測(cè)休克ARDS急性心功能不全嚴(yán)重創(chuàng)傷肺動(dòng)脈高壓—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35心律失常心電圖異常心肌酶腦心綜合征島葉、丘腦病變每日監(jiān)測(cè)心電圖NICU工作流程35呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭氣管插管呼吸機(jī)通氣肺栓塞ARDSNICU工作流程35呼吸監(jiān)護(hù)內(nèi)容脈搏氧飽和度呼吸運(yùn)動(dòng)血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)參數(shù)—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率和深度胸式呼吸/腹式呼吸三凹征呼吸節(jié)律NICU工作流程35呼吸衰竭血?dú)夥治觯↖型）PaCO2<60mmHg（II型）伴有二氧化碳分壓PaCO2>50mmHg—摘自王吉耀內(nèi)科學(xué)NICU工作流程35呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性氣道阻力氣道壓力呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力P0.1NICU工作流程35肺順應(yīng)性胸廓及肺擴(kuò)張的程度作用監(jiān)測(cè)病情變化判斷肺疾病的嚴(yán)重度判斷脫機(jī)：>25ml/cmH2ONICU工作流程35氣道阻力氣體在呼吸道內(nèi)流動(dòng)的阻力意義了解氣道功能，如阻塞性肺病評(píng)估濕化、濾網(wǎng)對(duì)氣道的影響觀察支氣管擴(kuò)張藥療效選擇通氣方式判斷脫機(jī)NICU工作流程35氣道壓力氣道阻力和吸入氣流速?zèng)Q定直接反應(yīng)呼吸道阻力和肺順應(yīng)性NICU工作流程35呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力P0.1膈肌發(fā)生收縮時(shí)需要的神經(jīng)興奮強(qiáng)度評(píng)估呼吸中樞功能的方法撤機(jī)指征正常值：2-4cmH2ONICU工作流程35氣管插管指證①患者自主呼吸突然停止②不能滿(mǎn)足機(jī)體的通氣和氧供的需要而需機(jī)械通氣者③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時(shí)有誤吸者④存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者⑤急性呼吸衰竭—摘自機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)NICU工作流程35困難氣道評(píng)估困難氣管插管史查體開(kāi)口度：<3cm牙列下頜骨長(zhǎng)度<9cm舌咽部結(jié)構(gòu)甲頜間距<6cm頜胸間距<12.5cmX線喉鏡—困難氣道的評(píng)估與臨床相關(guān)性研究進(jìn)展，2009，安徽醫(yī)藥NICU工作流程35困難氣道評(píng)價(jià)表—困難氣道的評(píng)估與臨床相關(guān)性研究進(jìn)展，2009，安徽醫(yī)藥≧2為困難氣道NICU工作流程35困難氣道-總結(jié)困難插管史視野暴露欠佳張口困難上切牙長(zhǎng)下頜短N(yùn)ICU工作流程35呼吸機(jī)通氣指征經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化意識(shí)障礙呼吸形式嚴(yán)重異常呼吸頻率>35-40次/分或<6-8次/分節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失血?dú)馐緡?yán)重通氣和氧合障礙PaO2<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高pH動(dòng)態(tài)下降—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35肺栓塞診斷癥狀：呼吸困難和胸痛體征：呼吸系統(tǒng)體征：呼吸增快；紫紺；肺部濕羅音或哮鳴音；胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速；血壓變化檢查：D-D升高心電圖變化胸片超聲心動(dòng)—摘自王吉耀內(nèi)科學(xué)NICU工作流程35肺栓塞易患因素先天性獲得性高齡，既往DVT病史或DVT家族史惡性腫瘤嚴(yán)重創(chuàng)傷膿毒癥手術(shù)制動(dòng)機(jī)械通氣留置中心靜脈(尤其是股靜脈)導(dǎo)管血液凈化治療使用避孕藥或雌激素—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35ARDS急性起病氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)≤200mmHg正位x線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)—摘自急性肺損傷_急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)NICU工作流程35神經(jīng)系統(tǒng)顱高壓、腦疝缺血事件出血事件癲癇NICU工作流程35顱高壓和腦疝嚴(yán)重腦損傷不是顱高壓所致而是顱內(nèi)組織移位造成腦疝—摘自ALLANH.ROPPER，神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)NICU工作流程35腦疝的主要類(lèi)型大腦鐮下疝鉤回疝小腦扁桃體疝小腦幕切跡疝NICU工作流程35早期腦疝的識(shí)別瞳孔散大顳葉鉤回壓迫動(dòng)眼神經(jīng)小腦幕上的中腦水平移動(dòng)，神經(jīng)根受牽拉影像學(xué)組織位移腦干、腦池消失庫(kù)欣氏反應(yīng)—摘自ALLANH.ROPPER，神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)NICU工作流程35庫(kù)欣氏反應(yīng)心率慢、血壓高、呼吸表淺下位腦干受壓幕上占位后顱窩占位小腦梗死心臟驟停前，出現(xiàn)高血壓—摘自ALLANH.ROPPER，神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)NICU工作流程35顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥嚴(yán)重腦外傷GCS<9+頭CT異常嚴(yán)重腦外傷+頭CT正常年齡>40收縮壓<90疼痛刺激出現(xiàn)異常姿勢(shì)motorposturing可能適應(yīng)癥SAH伴腦積水其他代謝性昏迷缺氧性腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35去骨瓣減壓術(shù)指征嚴(yán)重腦外傷SAH顱高壓難以控制的顱高壓大面積腦梗死小腦梗死小腦卒中NICU工作流程35缺血事件保證腦灌注壓保證腦血流保證腦供氧NICU工作流程35TCD監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥判斷血管的開(kāi)放程度識(shí)別血管的局部狹窄SAH后血管痙攣?zhàn)C實(shí)腦外傷后腦充血臨床腦死亡—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35出血事件動(dòng)脈瘤手術(shù)避免血壓過(guò)高NICU工作流程35癲癇發(fā)作病因：顱腦損傷腦腫瘤腦卒中病變靠近皮層診斷臨床癥狀EEG異常NICU工作流程35腦電監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥亞臨床癲癇發(fā)作對(duì)發(fā)作的鑒定對(duì)鎮(zhèn)靜水平和變化趨勢(shì)的評(píng)價(jià)麻醉昏迷時(shí)爆發(fā)抑制的處理腦缺血的監(jiān)測(cè)預(yù)后的判斷萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué).引自HirchLJ.ContinuousEEGmornitoringintheICU.2004ClinNeurophysiolNICU工作流程35亞臨床癲癇發(fā)作波動(dòng)性精神癥狀難以解釋的精神改變急性幕上損傷伴精神改變驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)后NICU工作流程35腦缺血的監(jiān)測(cè)SAH術(shù)中分水嶺區(qū)供血障礙急性缺血風(fēng)險(xiǎn)NICU工作流程35鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛疼痛評(píng)估鎮(zhèn)靜焦慮躁動(dòng)：伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)譫妄：多種原因引起一過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài)睡眠障礙—摘自重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)NICU工作流程35疼痛評(píng)估依賴(lài)于病人的主訴觀察與疼痛相關(guān)行為和指標(biāo)推薦數(shù)字評(píng)分法NRS—摘自重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)NICU工作流程35鎮(zhèn)靜程度評(píng)價(jià)SAS鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分腦電雙頻指數(shù)BIS—摘自重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)NICU工作流程35SAS鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分—摘自重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)NICU工作流程35譫妄評(píng)估CAM-ICU評(píng)估精神狀態(tài)改變或起伏不定注意力散漫思維無(wú)序意識(shí)程度變化警醒、嗜睡、木僵、昏迷有1和2，或者3，4，可診斷譫妄—摘自重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)NICU工作流程35NICU工作流程35發(fā)熱與感染感染是否感染？是否重癥感染？感染的風(fēng)險(xiǎn)留置導(dǎo)管誤吸NICU工作流程35感染診斷（一）患者病史是否提示有新的感染存在？是/否□肺炎、積膿□骨/關(guān)節(jié)感染□泌尿系感染□傷口感染□急性腹膜炎□血液導(dǎo)管感染□腦膜炎□心內(nèi)膜炎□皮膚/軟組織感染□植入式裝置感染□其它NICU工作流程35感染診斷（二）患者是否出現(xiàn)下列任何兩種癥狀/體征？是否□高熱＞38.3℃□心率增快＞90次/分□呼吸頻率＞20次/分□急性意識(shí)狀態(tài)改變□白細(xì)胞增多（WBC＞12.000uL-1）□白細(xì)胞減少（WBC＜4000uL-1）□血糖增高（非糖尿病患者血漿血糖＞120mg/dL）NICU工作流程35重度感染診斷除感染部位外，新的臟器出現(xiàn)功能異常指征？是/否□SBP＜90mmHg，MAP＜65mmHg□SBP較基線下降＞40mmHg□雙側(cè)肺浸潤(rùn)需要氧供設(shè)備來(lái)維持血氧＞90%□雙側(cè)肺浸潤(rùn)PaO2/FiO2＜300□肌酐＞2.0mg/dl（176.8mmol/l）或者2小時(shí)以上尿量＜0.5ml/kg/h□膽紅素＞2mg/dl（34.2mmol/l）□血小板＜100,000□凝血象（INR＞1.5或aPTT＞60s）□乳酸＞2mmol/l（18.0mg/dl）NICU工作流程35消化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)能否經(jīng)口進(jìn)食？能否胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？是否需要胃腸外營(yíng)養(yǎng)？胃腸道功能異常腹脹腹瀉消化道出血上、下消化道NICU工作流程35吞咽評(píng)價(jià)語(yǔ)言治療師吞咽功能誤吸風(fēng)險(xiǎn)飲水試驗(yàn)NICU工作流程35飲水試驗(yàn)少量開(kāi)始例如從0.5ml或1ml開(kāi)始逐漸增加3ml、5ml，5ml連續(xù)給予3次觀察吞咽的啟動(dòng)及完成情況是否出現(xiàn)咳嗽、音質(zhì)改變等NICU工作流程35胃腸道功能評(píng)價(jià)胃腸道動(dòng)力障礙胃食管返流胃排空障礙麻痹性腸梗阻腹瀉—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指征胃腸道功能存在或部分存在不能經(jīng)口正常進(jìn)食—摘自危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)NICU工作流程35腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血導(dǎo)致腸壞死、腸穿孔腹脹腹壓增高腹瀉—摘自危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)NICU工作流程35腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦意見(jiàn)24~48h內(nèi)開(kāi)始早期腸內(nèi)喂飼逐漸增加喂飼量，隨后48~72h內(nèi)達(dá)到喂飼目標(biāo)進(jìn)食采用半臥位監(jiān)測(cè)胃殘余量返流患者采用空腸管—摘自危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)NICU工作流程35腸外營(yíng)養(yǎng)指征不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者，應(yīng)選擇TPN途徑。主要包括：胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問(wèn)題禁止使用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等.—摘自危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)NICU工作流程35腎功能評(píng)價(jià)急性腎功不全透析NICU工作流程35急性腎衰竭ARF腎功能急劇下降Cr每日增加>=44.2mmol/L分型腎前性：容量不足腎性：感染，腎小管壞死腎后性—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35ARF臨床表現(xiàn)少尿腎功異常分期初期：腎功異常維持期：腎衰、少尿恢復(fù)期：多尿—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35少尿診斷尿量<0.4L/24h<17ml/h無(wú)尿<0.1L/24h12h持續(xù)無(wú)尿—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35透析指征急性腎衰高分解代謝非高分解代謝慢性腎衰急性可透析性藥物或毒物中毒其他：難治性心衰、急性肺水腫—摘自萬(wàn)獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)NICU工作流程35高分解代謝每日增高幅度BUN>1