房顫的規(guī)范化藥物治療

關(guān)于房顫的規(guī)范化藥物治療心房顫動(dòng)的流行病學(xué)◆正常人群的0.4-1.0%◆65歲以上人口的2-5%◆80歲以上人口的8.8%估計(jì)中國房顫人群約1000萬0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年齡[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天初發(fā)房顫

陣發(fā)性1,4（自行終止）

持續(xù)性2,4（不能自行終止）永久性3圖1房顫的分類1發(fā)作通?！?天（大多＜24h）；2通常＞7

天；3轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不宜轉(zhuǎn)復(fù)；4陣發(fā)性或持續(xù)性房顫都可能反復(fù)發(fā)作第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫的藥物治療目前藥物治療仍然是主流 ▼復(fù)律及維持竇律 ▼控制心室率 ▼預(yù)防血栓/栓塞并發(fā)癥導(dǎo)管消融的地位不斷提高第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一、房顫的治療-復(fù)律（1）

轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果 但復(fù)律前需考慮：復(fù)律的必要性：成功率復(fù)發(fā)率可能的并發(fā)癥第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫-復(fù)律（2）

復(fù)律的適應(yīng)癥：房顫發(fā)生的時(shí)間較短（一年內(nèi))原發(fā)病已糾正或控制風(fēng)心病術(shù)后其它心臟病心室率快，洋地黃等藥物難控制無感染及風(fēng)濕活動(dòng)心臟內(nèi)無血栓第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫-藥物復(fù)律（3）

復(fù)律禁忌癥用藥前室率較慢（〈60bpm)有明確的SSS或嚴(yán)重AVB持續(xù)時(shí)間在1年以上心臟顯著大（LA大于50mm）洋地黃中毒心房內(nèi)有血栓第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫-復(fù)律（4）常用的復(fù)律藥物：普羅帕酮（Ic）胺碘酮（III類）依布利特（III類）此外：索他洛爾第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)律-藥物（5）1、普羅帕酮:靜脈：1.5

2.0mg/kg,10

20min,必要時(shí)重復(fù)1

2次，總量不超300mg/h頓服：對于癥狀不明顯者：450mg/次（體重<70kg)600mg/次(體重>70kg)第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)律-藥物（6）2、胺碘酮口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d

維持量：0.1

0.2/d.靜脈：3

5mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12

36h第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)律-藥物（7）用胺碘酮注意事項(xiàng)：靜脈無效仍然可以口服預(yù)防VT/VT的劑量（0.2-0.3/d)要大于房顫的的維持量(0.1-0.2/d)要區(qū)別藥物的正常作用還是毒副作用 正常反應(yīng)：一定范圍QT間期延長 甲狀腺某些指標(biāo)異常第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)律-藥物（8）3、依布利特靜脈：1

2mg靜脈緩?fù)浦饕涣挤磻?yīng) 尖端扭轉(zhuǎn)VT（約2

4%）第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)律-藥物（9）4、索他洛爾臨床用法：口服：80

120mg,2次/d

靜脈:1

1.5mg/kg,10

15min第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)律-藥物（10）注意事項(xiàng)：1、用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測 （轉(zhuǎn)律時(shí)可能出現(xiàn)停搏）2、充分了解每個(gè)藥物的不良反應(yīng)3、下列情況要慎用或減量

高齡老人 全身情況差 肝腎功能差、 用藥前心率緩第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)律（11）維持竇律如何選藥:下列情況首選普羅帕酮無器質(zhì)性心臟病高血壓無明顯左室肥厚及心衰第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)律（12）維持竇律如何選藥:下列情況可選索他洛爾年輕的患者冠心病高血壓患者（COPD患者不宜使用）第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)律（13）維持竇律如何選藥:下列情況可選胺碘酮心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)律（14）何時(shí)停藥？復(fù)律無效明顯的毒/副作用第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)律（15）對藥物轉(zhuǎn)律及維持竇律的評價(jià)優(yōu)點(diǎn)改善生活質(zhì)量防止房顫導(dǎo)致的并發(fā)癥不利方面轉(zhuǎn)律并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的效果差藥物的副作用多不降低總死亡率第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫的治療-控制室率（1）控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗的持續(xù)或慢性房顫無癥狀的老年患者無轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫的治療-控制室率（1）心室率控制的范圍：安靜時(shí)：60

80bpm活動(dòng)時(shí)：90

115bpm第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天控制心室率的藥物應(yīng)用β-受體阻滯劑是房顫時(shí)控制心室率的一線藥下列情況可首選冠心病心衰運(yùn)動(dòng)時(shí)快心室率（效果比地高辛好）和地高辛合用優(yōu)于單獨(dú)使用

第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天控制心室率的藥物應(yīng)用鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑

1、COPD、肺心病病人首選

2、高血壓合并房顫

3、急癥情況下靜脈注射地爾硫唑（安全、作用 快、效果較好）第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天控制心室率的藥物應(yīng)用洋地黃制劑(非一線藥）

▼適用于心衰病人▼可控制靜息時(shí)心室率但對控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率無效

第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫的治療-控制室率（4）控制心室率的優(yōu)點(diǎn)：大多數(shù)能顯著減輕癥狀與控制節(jié)律比，心室率控制較容易達(dá)到目標(biāo)減少了抗心律失常的副作用第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫的治療-控制室率（4）控制心室率的缺點(diǎn)心室率不規(guī)整，不少患者仍有癥狀房顫仍然存在血栓/栓塞影響心功能第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天比較復(fù)律及控制心室率（1）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？比較復(fù)律與控制心室率的臨床試驗(yàn)P1AF: PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationRACE theRaceControlversusElectricalCardioversionAFFIRM theAtrialFibrillationFollow-UpInvestigationofRhythmManagemeng第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)果：目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果優(yōu)于控制心室率轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物老年房顫患者：以控制心室率為主年輕患者：有指征者-盡量復(fù)律第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論竇性心律的維持是決定存活率的一個(gè)重要因素或者是預(yù)后良好的標(biāo)志（marker）抗心律失常藥物的不良反應(yīng)抵消了它對維持竇性心律的有益作用尋找安全、有效的方法維持竇性心律是今后的發(fā)展方向

（TheAFFIRMinvestigators:Circulation2004;109;1509）第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫的抗栓治療（1）抗栓治療的重要性非瓣膜病房顫

年發(fā)生腦卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率比無瓣膜病及房顫高17倍是房顫致死及致殘的主要原因第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天NVAF缺血性栓塞的危險(xiǎn)分層高危

——既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)中危

——年齡65~75歲，不伴危險(xiǎn)因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變低危

——年齡＜65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩氐?1頁,共40頁，2024年2月25日，星期天ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南對抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化：評估風(fēng)險(xiǎn)－效益比高?；颊撸嚎鼓↖NR2-3）不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素,年齡<75歲高危因素,年齡>75歲年齡<60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療國內(nèi)現(xiàn)狀

目前國內(nèi)抗凝治療少認(rèn)識(shí)不足INR未普及大多用用小劑量阿司匹林今后的任務(wù)宣傳、普及抗凝治療保持INR2.0

2.5可能較為適合中國人群

第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫的抗栓治療（6）長期抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)：出血事件當(dāng)INR>4：出血明顯增加出血的危險(xiǎn)因素年齡>75歲聯(lián)合使用抗血小板藥物未得到控制的高血壓既往有出血史、貧血等第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫的抗栓治療（6）當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重出血的處理停用抗凝藥使用維生素K輸入新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物輕度出血（如牙齦或皮下）勿需處理，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測INR，并及時(shí)調(diào)整劑量第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫的抗栓治療（6）抗凝治療的監(jiān)測和隨訪起效及高峰時(shí)間華法林開始劑量2

3mg/d,2

4d起效5

7天達(dá)治療高峰監(jiān)測時(shí)間開始：隔天一次直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍然后每周監(jiān)測1

2次，共1

2周穩(wěn)定后每月查1

2次第37頁,共40頁，2024年2月25日，星期天房顫的抗栓治療（6）每次增減劑量：INR<1.5:增加劑量