2016護(hù)理查房課件

腎病綜合征江都人民醫(yī)院腎內(nèi)科高菊梅2016-06Company

Logo分享內(nèi)容1概述2臨床表現(xiàn)3輔助檢查4分類5并發(fā)癥6發(fā)病機(jī)制7病理分型8診斷要點(diǎn)9治療復(fù)習(xí)思考題

概述：腎病綜合征(nephmticsyndrome)是指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血癥〔血漿清蛋白<30g/L)、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

腎病綜合征是一種常見病、多發(fā)病.與諸多腎臟疾病相關(guān)，而并非是獨(dú)立的疾病，是多種腎臟疾病可共同出現(xiàn)的表現(xiàn)。Company

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臨床表現(xiàn)1大量蛋白尿，尿蛋白>3.5g/d。2低蛋白血癥，血漿清蛋白低于30g/L，3水腫。水腫是腎病綜合征最突出的體征。4高脂血癥。以高膽固醇血癥最為常見。1與2必備Company

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常因上呼吸道感染、受涼及勞累起病，發(fā)病急緩不一，一般起病較急，也可緩慢或隱匿發(fā)病。大量蛋白尿是腎病綜合征中最關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，腎病綜合征病人每日從尿中丟失大量蛋白質(zhì)(大于3.5g/d），是導(dǎo)致低蛋白血癥的主要原因。另外，由于胃腸粘膜水腫引起蛋白質(zhì)消化吸收障礙也可以是導(dǎo)致低蛋白血癥的原因之一。低蛋白血癥使機(jī)體營養(yǎng)不良，抵抗力顯著下降。

臨床表現(xiàn)

水腫是最常見癥狀，也是突出體征。其特點(diǎn)常為全身普遍性水腫，身體下垂部位明顯，即體位性水腫，屬于凹陷性水腫。若久臥或在清晨則以眼瞼、頭枕部或骶部為著。重者常合并胸腔、腹腔、心包等處的積液，并可因此出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等相關(guān)癥狀。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)低蛋白血癥可使肝臟合成脂蛋白呈代償性增加，同時由于脂蛋白的分解減少，使血液中膽固醇、甘油三酯等血脂含量升高，引起高脂血癥。長期高脂血癥易引起血管血栓形成、栓塞、冠心病等動脈硬化性并發(fā)癥；高脂血癥增加血液和稠度，也促進(jìn)腎小球硬化。

輔助檢查輔助檢查常有哪些異常發(fā)現(xiàn)？1尿液檢查：尿蛋白定性一般為+++一++++，24h尿蛋白定量超過3.5g。2.血液檢查：血漿清蛋白低于30g/L，血中膽固醇、甘油三醋、低及極低密度脂蛋白均可增高，血IgG可降低。3.腎功能檢查：內(nèi)生肌酐清除率正常或降低，血肌酐,尿素氮可正?；蛏?。4.腎B超檢查：雙腎正?；蚩s小。5.腎活組織病理檢查可明確腎小球病變的病理類型，指導(dǎo)治療及判斷頂后。Company

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分類腎病綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病，急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎均可在疾病發(fā)展過程中發(fā)生腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)的疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、過敏性紫癜、腎淀粉樣變性、多發(fā)性骨髓瘤等。今天我們主要學(xué)習(xí)原發(fā)性腎病綜合征。Company

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并發(fā)癥(1)感染：為腎病綜合征常見的并發(fā)癥。其發(fā)生與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。感染部位以呼吸道、泌尿道、皮膚感染最多見。(2)血拴、栓塞：由于有效血容量減少，血液濃縮及高脂血癥使血液粘稠度增加。(3)急性腎衰竭：因水腫導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，腎血流量下降，可誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿治療后多可恢復(fù)，少數(shù)可發(fā)展為腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰揭，表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)少尿、無尿，經(jīng)擴(kuò)容、利尿無效。(4)其他：動脈硬化、冠心病、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。Company

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發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制因各種病理類型的發(fā)病機(jī)制不盡相同，但從根本上講，都屬于免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。免疫介導(dǎo)引起腎小球?yàn)V過血漿蛋白超過腎小管重吸收而形成大量蛋白尿，導(dǎo)致血漿清蛋白降低而引起水腫。低蛋白血癥刺激肝臟合成蛋白質(zhì)時，脂蛋白合成也增加，加之脂蛋白分解下降，故出現(xiàn)高脂血癥。CompanyLogo腎臟疾病→腎小球?yàn)V過膜通透性增加↓大量蛋白尿↓高度水腫←低蛋白血癥↓刺激肝臟增加脂蛋白的合成高脂血癥←脂蛋白分解、利用減少

病理類型腎病綜合征的主要病理類型：微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化

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診斷要點(diǎn)腎病綜合征的診斷步驟：

①首先確診腎病綜合征。

②確定其病因是原發(fā)、繼發(fā)或遺傳性疾病。

③明確是否有并發(fā)癥。腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

①大量蛋白尿，超過⒊5g/d。

②低蛋白血癥（血清清蛋白低于30g/L）。

③水腫。

④高脂血癥。

其中1、2條為診斷的必備條件。Company

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治療要點(diǎn)1一般治療強(qiáng)調(diào)絕對臥床休息以保持平臥體位,限制水鈉攝入，采用低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。2利尿消腫3抗凝治療4糖皮質(zhì)激素5免疫抑制藥物6環(huán)保素ACompany

Logo治療要點(diǎn)1一般治療2利尿消腫

⑴多數(shù)病人在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療1周后，尿量迅速增加，一般可不用利尿劑。

⑵對激素效應(yīng)差、水腫不能消退或尿量減少者，選用噻嗪類和保鉀尿劑并用，效果不佳時改用呋塞咪靜脈用藥或利尿酸鈉同時加用保鉀利尿藥，不宜過快過猛，用藥宜先從小劑量開始。

⑶補(bǔ)充血漿及血清清蛋白。3抗凝治療4糖皮質(zhì)激素5免疫抑制藥物6環(huán)保素A治療要點(diǎn)1一般治療2利尿消腫3抗凝治療

⑴尤其血漿清蛋白低于20～25g/L時，易形成靜脈血栓。

⑵抗凝、溶栓藥常用：肝素、華法令、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、尿激酶等。中藥丹參等有一定抗凝作用。

4糖皮質(zhì)激素5免疫抑制藥物6環(huán)保素A治療要點(diǎn)1一般治療2利尿消腫3抗凝治療4糖皮質(zhì)激素

⑴其用藥原則是：起始足量、緩慢減藥、長期維持。

⑵常用激素有強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氟氫強(qiáng)的松龍、地塞米松等。目前多采用起始大劑量的方法進(jìn)行治療，如強(qiáng)的松30～60mg/d。療程有長療程（平均20個月），短療程（＞14d）及間歇療法3種。

⑶應(yīng)用激素治療時發(fā)生感染機(jī)會較多，應(yīng)適當(dāng)使用抗生素。5免疫抑制藥物6環(huán)保素A治療要點(diǎn)1一般治療2利尿消腫3抗凝治療4糖皮質(zhì)激素5免疫抑制藥物

此類藥副作用較大，一般不宜作為首選藥物，也不宜單獨(dú)給藥，僅在腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效時應(yīng)用。常用藥物有環(huán)磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤等。

6環(huán)保素A治療要點(diǎn)1一般治療2利尿消腫3抗凝治療4糖皮質(zhì)激素5免疫抑制藥物6環(huán)保素A

用于糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物治療無效的難治性腎病綜合征。復(fù)習(xí)思考題腎病綜合征的臨床特征？可引起哪些并發(fā)癥？答案答：腎病綜合征的臨床特征為:①大量蛋白尿；②低蛋白血癥；③高脂血癥；④水腫。

并發(fā)癥：①感染；②血栓和栓塞；③急性腎功能衰竭；④蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂病例導(dǎo)入患者史美蘭、青年女性、43歲。因“反復(fù)下肢浮腫1月，加重1周”2016-05-06擬腎病綜合征、肝功能異常，收住入院。既往無特殊病史提供。門診查血提示：總蛋白：47.4g/L，白蛋白：21g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：89U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：134U/L,尿常規(guī)：尿蛋白3+，紅細(xì)胞：15/ul，白細(xì)胞：15/ul。入院時T：36.2℃P:85次/分R:20次/分BP:130/70mmHg，入院后予保肝、降尿蛋白、活血化瘀等治療。入院后輔助檢查：血常規(guī)及糞便常規(guī)基本正常，尿常規(guī)：尿蛋白：2+，肝功能：直接膽紅素：2.4(umol/L)，總蛋白：48.0(g/L)，白蛋白：22.9(g/L)，球蛋白：25.1(g/L)，白蛋白:球蛋白：0.91，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：62.00(U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶：88.00(U/L)，谷草線粒體同工酶：15.4(IU/L)，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：136(U/L)，腎功能及血電解質(zhì)，血糖正常。風(fēng)濕三項(xiàng)正常。血脂：甘油三脂：4.74(mmol/L)，總膽固醇：8.35(mmol/L)，甲狀腺功能正常。血沉：95.00(mm/h)（較高），甲胎蛋白：9.92(ng/ml)及CA125：74.08(U/mL)均較高，擬定期復(fù)查，CA199及CA153，CEA均正常。B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。2016-05-09行腎穿刺活檢術(shù)。05-13腎穿刺病理報告提示：膜性IgA腎病。05-14醫(yī)囑予甲強(qiáng)龍沖擊、雷公藤抑制免疫治療.05-20出院Company

Logo護(hù)理診斷/問題表Company

Logo護(hù)理記錄單日期時間內(nèi)容簽名2016-05-0616:00P1體液過多與低蛋白血癥有關(guān)I1(1).評估水腫的部位、程度、特點(diǎn)。

(2).觀察尿量、體重的改變。

(3).監(jiān)測生命體征，尤其是血壓。

(4).臥床休息，抬高雙下肢。

(5).限制水和鈉鹽（2--3g/d）的攝入，嚴(yán)重水腫者量出為入。

(6).講解水腫的原因，水腫與鈉、水儲留的關(guān)系。高菊梅科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護(hù)理記錄單日期時間內(nèi)容簽名2015-03-1916:00P2營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與蛋白尿致蛋白丟失過多有關(guān)有關(guān)I2(1)觀察口唇、指甲、皮膚色澤。

(2).監(jiān)測血紅蛋白濃度和血清蛋白濃度。(3)給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，供給足夠的熱量注意維生素及鐵、鈣的補(bǔ)充。供給足夠的熱量。（4）觀察記錄進(jìn)食情況，及時調(diào)整不合理飲食。

（5）遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃消化、吸收的藥物。（6）必要時遵醫(yī)囑行靜脈營養(yǎng)治療。高菊梅科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護(hù)理記錄單日期時間內(nèi)容簽名2016-05-0616:00P3焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)I3（1）向病人及家屬講解疾病病因，發(fā)展及預(yù)后.（2）鼓勵病人及家屬正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）指導(dǎo)家屬耐心安慰病人高菊梅科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護(hù)理記錄單日期時間內(nèi)容簽名2015-03-1916:00P4知識缺乏：與缺乏腎病綜合癥相關(guān)知識有關(guān)I4(1)評估病人對自身疾病的認(rèn)知狀態(tài).(2).講解疾病的病因、誘因、治療過程.(3).講解飲食知識：低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白、供給足夠的熱量和各種維生素.量出為入，控制飲水量的重要性

(4).指導(dǎo)注意保暖，避免受涼、感冒，注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染..高菊梅科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護(hù)理記錄單日期時間內(nèi)容簽名2016-05-0716:00P5知識缺乏：與缺乏腎穿刺相關(guān)知識有關(guān)

I5（1）指導(dǎo)家屬耐心安慰病人講解腎穿刺檢查的目的和方法（2）教會病人憋氣，訓(xùn)練床上排尿（3）告知術(shù)后需臥床休息24小時，前6小時必須平臥，不可翻身（4）指導(dǎo)多飲水，以免血塊堵塞尿路高菊梅科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護(hù)理記錄單日期時間內(nèi)容簽名2016-05-0916:00P6潛在并發(fā)癥：出血I6（1）加強(qiáng)巡視，密切觀察生命體征尤其是血壓的變化，觀察尿色，神志（2）告知術(shù)后需臥床休息24小時，前6小時必須平臥，不可翻身（3）指導(dǎo)多飲水，以免血塊堵塞尿路（4）及時留取尿標(biāo)本送檢（5）強(qiáng)調(diào)絕對臥床休息的重要性

高菊梅科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護(hù)理記錄單日期時間內(nèi)容簽名2016-05-0616:00P7潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍

I7（1）加強(qiáng)巡視，密切觀察生命體征尤其是血壓的變化（2）觀察病人有無腹脹、腹痛，嘔吐物的顏色、量、性質(zhì)及大便的顏色。（3）指導(dǎo)病人正確服用激素：時間、方式、劑量，告知激素的副作用。（4）按醫(yī)囑使用胃粘膜保護(hù)劑。（5）及時留取標(biāo)本送檢。（6）指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒。高菊梅科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

Logo護(hù)理記錄單日期時間內(nèi)容簽名2015-03-2016:00P8有感染的危險與抵抗力下降、應(yīng)用激素和免疫抑制劑有關(guān)

I8（1）監(jiān)測生命體征，尤其體溫變化。（2）觀察有無咳嗽、咳痰、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象。（3）保持環(huán)境清潔：定時開窗通風(fēng)，定期空氣消毒，減少探視，保持溫度和濕度合適（4）加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理。（5）加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。（6）寒冷季節(jié)注意保暖。（7）講解預(yù)防感染的重要性。

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Logo科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014護(hù)理記錄單日期時間內(nèi)容簽名2016-05-0716:00O1患者四肢水腫減輕、體重65㎏。24小時尿量1400ml。O2患者血紅蛋白140g/l，肝功能示白蛋白：22.9(g/L).O3患者情緒穩(wěn)定。O4患者能說出腎病綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、休息的重要性?？苿e腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014Company

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2016-05-0816:00O1患者四肢水腫減輕、體重64㎏，24小時尿量1200ml。O2患者血紅蛋白140g/l，肝功能示白蛋白：22.9(g/L).O3患者焦慮減輕，能正確對待疾病。O4患者能說出腎病綜合征水腫的原因及注意事項(xiàng)。O5患者能說出腎穿刺的目的、配合注意事項(xiàng)。高菊梅Company

Logo科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014護(hù)理記錄單日期時間內(nèi)容簽名2016-05-0916:00

O1患者四肢水腫減輕、體重64.5㎏.24小時尿量1200ml。O2患者血紅蛋白140g/l，肝功能示白蛋白：22.9(g/L).O3患者焦慮減輕，能正確對待疾病。O4患者能說出腎病綜合征飲食注意事項(xiàng)。O5患者能說出腎穿刺的并發(fā)癥、及憋氣的方法。高菊梅Company

Logo科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014日期時間內(nèi)容簽名2016-05-1016:00O5患者能說出腎穿刺活檢術(shù)后24小時臥床的重要性。O6患者生命體征平穩(wěn)，尿液顏色呈淡黃色，腎穿刺處敷料外觀清潔干燥、無滲血。

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Logo科別腎臟科姓名史美蘭床號2526住院號ZY1320014護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單日期時間內(nèi)容簽名2016-0