甲狀腺激素課件

第27章

甲狀腺激素及抗甲狀腺藥

目標(biāo)要求掌握：硫脲類抗甲狀腺藥的藥理作用及作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及應(yīng)用注意事項。熟悉：甲狀腺激素的作用和用途；大劑量碘抗甲狀腺作用的機(jī)制、應(yīng)用、不良反應(yīng)和注意事項。了解：放射性碘與β受體阻斷藥的抗甲狀腺作用和用途。地方性甲狀腺腫、正常人和呆小病病人正常兒童，亞臨床克汀病兒童與地方性克汀病兒童正常人的智商為100左右重度碘缺乏的兒童，智商低于50。這種兒童自己不能照顧自己，生活上的衣食住行需要別人幫助，不能上學(xué)，壽命很短，醫(yī)學(xué)上稱為地方性克汀病輕度碘缺乏的兒童智力損傷較輕，智商在50－69之間。上小學(xué)前常被認(rèn)為是“正常兒童”。進(jìn)入學(xué)校學(xué)習(xí)后，“正常兒童”逐漸表現(xiàn)出智力方面存在的問題，學(xué)習(xí)成績排在最后幾名，考試不及格，留級，甚至難以畢業(yè)。醫(yī)學(xué)上將因碘缺乏而導(dǎo)致的上述癥狀稱為亞臨床克汀病。

補(bǔ)碘的重點(diǎn)人群一兒童、新婚婦女，孕婦和哺乳期婦女只要我們能夠吃到合格碘鹽，就能夠保證我們的碘營養(yǎng)，不需要再吃任何含碘保健品和碘強(qiáng)化食品為了避免碘的丟失，炒菜、煮湯時應(yīng)在出鍋時再加碘鹽，碘鹽儲存容器放于避光處，并加蓋

甲狀腺激素

維持機(jī)體正常代謝、促進(jìn)生長發(fā)育

1891年Murray用綿羊甲狀腺提取物治療粘液性水腫（myxedema,甲減）甲狀腺激素包括甲狀腺素T4Thyroxine

三碘甲狀腺原氨酸T3triiodothyronine甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism,甲亢)多種原因所致的以甲狀腺激素分泌過多引發(fā)代謝紊亂為特征的綜合癥

Graves病毒性彌漫性甲狀腺腫最常見臨床表現(xiàn)：三高癥群高代謝癥群：怕熱多汗、多食易饑、體重銳減、大便頻數(shù)；高神經(jīng)應(yīng)激癥群：神經(jīng)過敏、多言好動、緊張焦躁、手舌震顫；高循環(huán)動力癥群：心動過速、心律失常（早博、房顫）、心臟擴(kuò)大及心力衰竭、脈壓差增大周圍血管征?？辜谞钕偎幜螂孱惖夂偷饣锓派湫缘?/p>

β-腎上腺素受體阻斷藥第一節(jié)甲狀腺激素

(thyroxine)一、甲狀腺激素類的化學(xué)結(jié)構(gòu)二、甲狀腺激素的合成、貯存、分泌與調(diào)節(jié)胃腸I-血液I-I-過氧化酶I+TGTyr碘化MITDIT縮合MIT+DITDIT+DITT3T4TG腺泡腔貯存合成釋放活化蛋白水解酶T3T4血液MIT一碘酪氨酸DIT二碘酪氨酸TG甲狀腺球蛋白分泌調(diào)節(jié)三、體內(nèi)過程生物利用度：T3為90%-95%，T4為50%-70%,血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99%與蛋白質(zhì)的親和力：T3<T4

T3的游離量為T4的10倍口服易吸收

T3吸收快，作用強(qiáng)而快，消除慢；

T4作用慢而弱，維持時間長主要在肝、腎線粒體脫碘，與葡糖醛酸或硫酸結(jié)合而排泄可通過胎盤、進(jìn)入乳汁，妊娠和哺乳期應(yīng)注意T3T4F90-95%50-75%血漿蛋白結(jié)合率高（99%）T3<T4作用快而強(qiáng)慢而弱起效時間<6h>24h達(dá)峰時間24h7-10dT1/21d7d生物活性高四、藥理作用1、維持生長發(fā)育主要在嬰兒時期的出生后頭四個月影響最大。它主要促進(jìn)骨骼、腦和生殖器官的生長發(fā)育。甲狀腺激素分泌不足:

小兒：呆小癥(cretinism)

成人：粘液性水腫(myxedema)2、促進(jìn)代謝和增加產(chǎn)熱提高多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱使BMR增高甲亢——增高35%左右甲減——降低15%左右三大物質(zhì)代謝正常情況：（+）Pr的合成，糖吸收及組織對糖的利用；分泌過多:使Pr大量分解，加速糖和脂肪代謝，因而消瘦無力。3、提高交感-腎上腺系統(tǒng)的敏感性對兒茶酚胺反應(yīng)性增加神經(jīng)過敏、震顫、心跳加快，血壓升高五、作用機(jī)制1、核受體--主要--影響相關(guān)Pr與酶合成2、核蛋白體、線粒體、細(xì)胞膜受體--次要--影響轉(zhuǎn)錄后過程、能量代謝、膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能，促使糖、蛋白質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞----細(xì)胞與酶活性增強(qiáng)。六、臨床應(yīng)用呆小?。褐卦陬A(yù)防和及早治療單純性甲狀腺腫：取決于病因(補(bǔ)碘或甲狀腺激素)T3抑制試驗：用于診斷甲亢、單純性甲狀腺腫病

給T3后攝碘率下降〉50%—單純性甲狀腺腫，

〈50%—甲亢。粘液性水腫：從小量開始，逐漸增大至足量避免誘發(fā)心血管疾病垂體功能低下時宜先用糖皮質(zhì)激素,否則可導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能不全急性昏迷者立即靜脈大劑量注射大量T3

，直至清醒后改為口服七、不良反應(yīng)過量引起甲亢，T和BMR高于正常，多汗、失眠、急噪、神經(jīng)過敏等。心臟病患者和老年人可發(fā)生心絞痛和心肌梗塞（提高交感-腎上腺系統(tǒng)敏感性），應(yīng)從小劑量開始給藥，一旦出現(xiàn)立即停藥，并用β受體阻斷劑對抗，一周后再從小劑量開始用藥。第二節(jié)抗甲狀腺藥

(antithyroiddrugs)藥物分類硫脲類碘和碘化物放射性碘β受體阻斷藥一、硫脲類

硫氧嘧啶類(thiouracils)

甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑類(imidazoles)

甲巰咪唑（他巴唑）卡比馬唑（甲亢平）(一)、藥理作用及機(jī)制1.抑制甲狀腺激素的合成

（-）過氧化物酶，使酪氨酸的碘化和縮合受阻，抑制T3和T4的合成。對已合成的無效，顯效慢反饋性（+）TSH分泌而引起腺體代償性增生、充血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壓迫癥狀2.抑制外周組織的T4轉(zhuǎn)化為T3

能迅速控制血清中生物活性較強(qiáng)的T3水平，故可列為重癥甲亢、甲亢危象的首選藥（PTU）3.免疫抑制作用輕度抑制Ig的生成，使血循環(huán)中甲狀腺刺激性免疫球蛋白

，有一定的治療作用4.減弱由β受體介導(dǎo)的糖代謝活動β腎上腺素受體數(shù)目減少，cAMP活性下降注意控制癥狀較慢：用藥2～3周開始顯效，1～2月基礎(chǔ)代謝率才恢復(fù)正常長期用藥甲狀腺更腫大，血管增生，組織變軟(二)、體內(nèi)過程口服易吸收，生物利用度約為80%血漿蛋白結(jié)合率約為75%t1/2:硫氧嘧啶類為2小時，甲巰咪唑為6-13小時主要在肝臟代謝，部分與葡糖醛酸結(jié)合而排泄可通過胎盤、進(jìn)入乳汁，妊娠和哺乳期應(yīng)注意卡比馬唑在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成甲巰咪唑發(fā)揮作用(三)、臨床應(yīng)用1．甲亢內(nèi)科治療

--輕癥、不適宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)不適于131I治療者。

--開始大劑量，抑制甲狀腺素合成，1～3月后視病情減量2．甲亢術(shù)前準(zhǔn)備

--使甲狀腺功能恢復(fù)或接近正常，便于手術(shù)。

--因反饋性引起TSH增多，腺體增生、充血，故術(shù)前二周加服碘劑。3．治療甲狀腺危象甲狀腺危象---誘發(fā)因素引起大量甲狀腺激素釋放入血，患者高熱、水電紊亂、虛脫、心衰，重者死亡。

--抑制釋放----大劑量碘劑

--抑制合成----大劑量的硫脲類藥物輔助治療(四)、不良反應(yīng)

過敏反應(yīng)——最常見消化道反應(yīng)

粒細(xì)胞缺乏癥——最嚴(yán)重不良反應(yīng)(定期檢測血象)

甲狀腺腫及甲狀腺功能減退——

長期用藥后，甲狀腺代償增大(五)、常用各藥特點(diǎn)比較

藥物作用特點(diǎn)甲硫氧嘧啶作用確定，起效較慢丙硫氧嘧啶作用確定，起效快，

甲危療效好甲巰咪唑

作用較上強(qiáng)10倍，起

效亦較慢，但持久，甲危治療不如丙硫卡比馬唑體內(nèi)轉(zhuǎn)變成甲巰咪唑才生效，作用緩慢、持久，甲危不宜用二.碘和碘化物

(KI,NaI及復(fù)方碘溶液)藥理作用1.小劑量碘劑促進(jìn)甲狀腺激素合成2.大劑量碘劑產(chǎn)生抗甲狀腺作用

--抑制甲狀腺球蛋白水解酶（谷胱甘肽還原酶），使T3和T4不能游離釋放

--抑制過氧化物酶，使T3和T4合成減少

--抑制垂體分泌TSH，使甲狀腺縮小注意

抗甲狀腺作用快而強(qiáng)，2周達(dá)最大效應(yīng)，超過2周后失去抑制甲狀腺素合成的作用，使甲亢復(fù)發(fā)。這是碘劑不能單獨(dú)用于甲亢的藥物治療的原因。臨床應(yīng)用單純性甲狀腺腫(小劑量)甲亢危象(大劑量)

合用硫脲類，危象消除即停藥甲亢術(shù)前(大劑量)

術(shù)前2周加服碘劑不良反應(yīng)

急性反應(yīng)過敏所致血管神經(jīng)性水腫、上呼吸道水腫及喉頭水腫慢性碘中毒（局部刺激癥狀）誘發(fā)甲狀腺功能紊亂硫脲類和碘劑臨床應(yīng)用異同1.均可用于甲亢術(shù)前準(zhǔn)備，但目的不同2.均可治療甲狀腺危象3.甲亢內(nèi)科治療：硫脲類可，碘劑不可4.單純性甲狀腺腫：碘劑可，硫脲類不可甲亢患者術(shù)前用藥目的

硫脲類：控制癥狀，抑制T3和T4合成，使病人的甲狀腺功能恢復(fù)或接近正常，減少麻醉和手術(shù)后的合并癥及甲狀腺危象的發(fā)生。但由于負(fù)反饋?zhàn)饔媒M織脆而充血

碘劑:術(shù)前兩周左右加服碘劑，能抑制TSH使腺體增生的作用，使腺體縮小變韌，血管減少，利于手術(shù)的進(jìn)行及減少出血。三、放射性碘（131I）

藥理作用機(jī)制β射線：占99%，射程2mm，僅破壞甲狀腺實質(zhì)γ射線：占1%，用甲狀腺攝I功能測定臨床應(yīng)用甲狀腺攝碘功能測定：

甲亢時攝碘率高，攝碘高峰時間前移甲減時攝碘率低，攝碘高峰時間移后甲狀腺功能亢進(jìn)治療：

適用于不宜手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)，及硫脲類無效或過敏者

不良反應(yīng)

1、甲狀腺功能減退。

2、131I對甲狀腺有致癌作用。四、β腎上腺素受體阻斷藥藥理作用機(jī)制

控制交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮所致癥狀

β1受體阻斷-心率下降中樞β受體阻斷–

減輕焦慮阻斷外周NA能神經(jīng)末梢突觸前膜β2