甲減的診治課件

甲減的診治湘雅醫(yī)院甲狀腺功能

攝取和濃縮碘化物合成甲狀腺激素對(duì)垂體有負(fù)反饋?zhàn)饔么龠M(jìn)機(jī)體新陳代謝和生長(zhǎng)發(fā)育下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素甲減定義分型呆小病:功能減退始于胎兒或新生兒者（克汀?。┯啄晷图诇p:起病于青春期發(fā)育前兒童者成年型甲減:起病于成年者臨床表現(xiàn)(癥狀)

1、低代謝癥群疲乏，行動(dòng)遲緩，嗜睡，記憶力明顯減退，注意力不集中；異常怕冷，無(wú)汗，低體溫。2、精神神經(jīng)系統(tǒng)胎兒腦發(fā)育以及出生后半年內(nèi)的腦組織發(fā)育依賴(lài)于T3、T4的正常作用，缺乏可導(dǎo)致永久性的先天性或后天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，出現(xiàn)呆小病。幼兒以后，缺乏T3時(shí)，腦的功能下降。輕者常有記憶力、注意力、理解力和計(jì)算力減退，反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁或煩躁，有時(shí)多慮而有神經(jīng)質(zhì)表現(xiàn)，嚴(yán)重者發(fā)展為猜疑型精神分裂癥。重者多癡呆、幻想，木僵或昏睡，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥。因粘蛋白沉積可致小腦功能障礙，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)或眼球震顫等。臨床表現(xiàn)粘液性水腫昏迷多見(jiàn)于年老、長(zhǎng)期未獲治療者，大多在冬季寒冷時(shí)發(fā)病。誘發(fā)因素:嚴(yán)重軀體疾病，TH替代中斷、寒冷、感染、手術(shù)和使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物等。臨床表現(xiàn):嗜睡、低溫（＜35℃）、呼吸減慢、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、四肢肌肉松馳、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、腎功能不全而危及生命。MRI可有較特異發(fā)現(xiàn)。偶爾可遺留遺忘綜合征或其他腦損害后遺癥。實(shí)驗(yàn)室檢查1、FT3、FT4降低或正常2、原發(fā)性甲減TSH升高，繼發(fā)性甲減TSH降低或正常3、原發(fā)性甲減TRH興奮試驗(yàn)過(guò)高反應(yīng)，繼發(fā)性甲減TRH興奮試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，三發(fā)性甲減TRH興奮試驗(yàn)反應(yīng)延遲4、TGAb、TPOA、TRAb陽(yáng)性或陰性診斷原發(fā)性甲減:sTSH（或uTSH）為一線指標(biāo)，如血sTSH＞5.0mU/L要考慮原發(fā)性甲減可能繼發(fā)性垂體性甲減:

TSH、T3、T4同時(shí)下降下丘腦性（三發(fā)性）甲減:診斷有賴(lài)于TRH興奮試驗(yàn)。鑒別診斷低T3綜合征低T3綜合征亦稱(chēng)正常甲狀腺性病態(tài)綜合征（ESS），但ESS常特指非甲狀腺源性低T3和低T3-T4狀態(tài)。機(jī)理:急性重癥疾病時(shí)，T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4向rT3的轉(zhuǎn)化加速，而5’-脫碘酶活性下降，T4向T3轉(zhuǎn)化減慢，T3生成率下降，使血清FT3下降，稱(chēng)為低T3綜合征。鑒別診斷臨床上無(wú)特異性，低T3綜合征者血清FT4一般正常，有時(shí)可稍下降或稍升高，rT3升高，TSH正常。低T3綜合征不必治療FT3明顯下降伴rT3顯著升高提示病情危重，預(yù)后不良。治療一旦確診，及早使用甲狀腺制劑替代，一般需要終身替代。治療目的：①保證人體所需TH；②寧可抑制血清TSH濃度也要使血清TH正常；③通過(guò)長(zhǎng)期用藥觀察，妥善安排和調(diào)整劑量。治療目標(biāo)：臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)。中樞性甲減不能把TSH作為治療目標(biāo)，而是把TT4、FT4控制在正常范圍內(nèi)。治療干甲狀腺片

2、L-T4L-T4在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3，故血中T3亦可較高。作用較慢而持久，服藥后1個(gè)月療效明顯。半衰期約8d，治療劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異。兒童需較高的劑量，約2.0μg/kg/天；妊娠時(shí)替代劑量需增加30~50%；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要量約為2.2μg/kg/天，以抑制TSH在防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平。3、L-T3其作用快，持續(xù)時(shí)間短，最適用于粘液性水腫昏迷的搶救。甲狀腺癌及手術(shù)切除甲狀腺的病人，需定期停藥掃描檢查者以L-T3替代較為方便。亞臨床甲減無(wú)特異的臨床癥狀和體征，診斷主要依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查，所以首先要排除其他原因引起的血清TSH增高。低T3綜合癥恢復(fù)期、腎功能不全、糖皮質(zhì)激素缺乏等均可引起TSH輕度增高。TSH＞10mIU/L，主張給予L-T4替代治療，治療目標(biāo)和方法與臨床甲減一致；TSH處于4~10mIU/L之間，不主張給L-T4治療，定期監(jiān)測(cè)TSH的變化妊娠與甲減妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤(pán)Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對(duì)碘清除率增加指南指出：

臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害肯定推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)證據(jù)肯定，必須給予治療推薦級(jí)別：A妊娠期臨床甲減

增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%Leung等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高妊娠期臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對(duì)照組。對(duì)兒童智力的評(píng)估采用瑞文兒童智力量表-III評(píng)估HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555妊娠期臨床甲減接受治療后

對(duì)兒童智力發(fā)育無(wú)影響HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555接受治療的

臨床甲減妊娠婦女的胎兒無(wú)需額外監(jiān)測(cè)當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)發(fā)生妊娠不良結(jié)局和危害胎兒智力發(fā)育。因此，她們的胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測(cè)措施TSH>3.93mIU/L組后代的

智力和精神運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著降低薛海波,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010;26(11):916-920亞臨床甲減增加

不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)推薦3-2妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對(duì)，也不予推薦給予L-T4治療推薦級(jí)別：I妊娠與甲減妊娠期亞臨床甲減:2.5mIU/L可作為妊娠早期TSH正常范圍的上限，超過(guò)即可診斷。妊娠前已確診的甲減，需要調(diào)整L-T4的劑量，使TSH達(dá)到正常值范圍再考慮懷孕。妊娠期L-T4的替代劑量常應(yīng)比非妊娠期增加30~50%。既往無(wú)甲減病史妊娠期間診斷為甲減，應(yīng)立即進(jìn)行L-T4治療，目的是使TSH盡快達(dá)到妊娠時(shí)特異性正常值范圍，達(dá)標(biāo)越早越好。每2~4周測(cè)定一次TSH、FT4、TT4，根據(jù)其結(jié)果調(diào)整L-T4劑量。妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開(kāi)始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。推薦級(jí)別：A妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量：50-100

g/d根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)對(duì)于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開(kāi)始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4劑量50g/dTSH>妊娠特異參考值上限75g/dTSH>8.0mIU/L100g/dTSH>10mIU/L臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過(guò)L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常具體治療的目標(biāo)是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH<1.5mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后懷孕。推薦級(jí)別：B臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平妊娠期臨床甲減對(duì)甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致產(chǎn)后6周母體血清TSH水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少推薦2-9臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量推薦級(jí)別：B粘液性水腫昏迷的治療（1）補(bǔ)充TH嚴(yán)重者，即刻靜脈注射L-T3，首次40~120μg，以后每6h5~15μg，至病人清醒改為口服?；蚴状戊o注L-T4300~400μg，以后每日注射50~100μg，待病人蘇醒后改為口服，如無(wú)注射劑，可以碘賽羅寧片劑（20~30μg/次，每4~6h一次）或L-T4片劑（量同前）、或干甲狀腺片（30~60mg/次，每4~6h一次，經(jīng)胃管給藥，清醒后改為口服。有心臟病者起始量為一般用量的1/5~1/4。（2）吸氧、保溫、保持呼吸道通暢、必要時(shí)行氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣等。粘液性水腫昏迷的治療（3）每6h50~100mg氫化可的松靜脈滴注，待病人清醒及血壓穩(wěn)定后減量。（4）補(bǔ)液5%~10%葡萄糖生理鹽水500~1000ml/d，緩慢靜脈滴注，必要時(shí)輸血。入水量不宜過(guò)多，并監(jiān)測(cè)心肺功能、水、電解質(zhì)、血T3、T4、皮質(zhì)醇、酸堿平衡及尿量和血壓等。（5）去除誘因，控制感染，可酌情選用抗生素防治肺部、泌尿系感染。（6）搶救休克、昏迷并加強(qiáng)護(hù)理。新生兒甲減測(cè)定足跟血TSH（試紙法）是最可靠的篩查方法?？梢刹±臉?biāo)準(zhǔn)是TSH20~25mIU/L?？梢刹±龖?yīng)進(jìn)一步測(cè)定血清TSH和T4。本病診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒1~4周期間TSH＞7mIU/L，TT4＜84nmol/L（6.5μg/dL）。采標(biāo)本時(shí)間應(yīng)在產(chǎn)后3~5天。治療原則是早期診斷，足量治療。甲狀腺激素治療啟動(dòng)得越早越好，必須在產(chǎn)后4-6周內(nèi)開(kāi)始，延遲治療會(huì)影響患兒的神經(jīng)智力發(fā)育。藥物選擇L-T4，起始劑量10~15μg/kg/天，治療目標(biāo)是使TT4水平盡快達(dá)到正常范圍，并維持在新生兒正常