T-CACM 1169-2019 中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南 喘證 （慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭）

ICS11120C05團(tuán)標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1169—2019中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofinternaldiseasesinTCMGaspsyndrome(chronicobstructivepulmonarydiseaseandrightheartfailure)2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布T/CACM11692019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南主要起草單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)醫(yī)院、北京市中醫(yī)醫(yī)院、貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、寧夏石嘴山市中醫(yī)醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：黃燕、王琦、苗青、方邦江、范伏元、王檀、史鎖芳、周繼樸、周洵、楊冬玲、蘇和、楊廣源、趙麗萍、南鐘浩、尹紅斌、吉俊嶸、佐西洋、舒亮、楊爽、盧艷、張明鐸、李琦、馬志娟、蘇婭、陳磊。T/CACM11692019本指南為國家中醫(yī)藥管理局立項的"2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目"之一，項目負(fù)責(zé)部門為中華中醫(yī)藥學(xué)會，在中醫(yī)臨床指南制修訂專家總指導(dǎo)組和中醫(yī)呼吸科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實施。修訂過程與任何單位、個人無利益關(guān)系。本指南主要針對喘證(慢性阻塞性肺疾病合并右心衰竭)提供以中醫(yī)藥為主要內(nèi)容的診斷、辨證和治療建議，供中醫(yī)科、呼吸科、急診科和社區(qū)等臨床醫(yī)生參考使用。主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)診斷與治療方法，指導(dǎo)臨床醫(yī)生、護(hù)理人員規(guī)范使用中醫(yī)藥進(jìn)行實踐活動，同時加強(qiáng)對喘證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)疾病的健康管理。慢性阻塞性肺疾病目前居全球死亡原因的第4位，預(yù)計2020年將成為全球致死原因第3位和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位，其發(fā)病情況已在全球引起重視。慢性阻塞性肺疾病晚期常出現(xiàn)肺動脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大合并右心衰竭；右心衰竭是慢阻肺的主要并發(fā)癥，也是最終死亡的主要原因之一。由于該類患者人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。目前，中醫(yī)對于慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭尚未形成明確的診療指南，治療慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭，多以慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)證型及中醫(yī)診斷為指導(dǎo)。本次指南制訂旨在對中醫(yī)喘證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)的診斷及治療做一次整理，明確本病的診斷及治療規(guī)范。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會組織，在中醫(yī)臨床制修訂專家總指導(dǎo)組和中醫(yī)內(nèi)科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實施，采取計算機(jī)和人工相結(jié)合的方式、通過循證醫(yī)學(xué)方法獲得相關(guān)證據(jù)，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共350余篇。所有證據(jù)使用結(jié)構(gòu)性摘要表，并按照本指南選用的分級體系進(jìn)行評價。由全國各地從事呼吸和相關(guān)專業(yè)的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合專家，經(jīng)過兩輪問卷調(diào)查、專家咨詢、專家論證等規(guī)范程序而制訂，最終形成指南意見。但受現(xiàn)有研究設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)方法等因素影響，本指南今后尚需結(jié)合新的研究證據(jù)不斷修正和完善。本指南是根據(jù)中醫(yī)對喘證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)的中醫(yī)藥臨床研究成果并結(jié)合專家經(jīng)驗制訂，提供以中醫(yī)藥為主要內(nèi)容的診斷及治療建議。20T/CACM11692019中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南喘證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)本指南主要針對喘證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)提供以中醫(yī)藥為主要內(nèi)容的診斷、辨證和治療建議。本指南所建議的治療藥物和方法適用于18歲以上的成年人。兒童、妊娠及產(chǎn)褥期婦女、有嚴(yán)重器官功能不全的患者在應(yīng)用本指南治療時需要進(jìn)一步審慎評估。本指南適用于中醫(yī)科、呼吸科、急診科和社區(qū)等臨床醫(yī)生參考使用。本指南主要推薦的中藥、中成藥或其他中醫(yī)傳統(tǒng)療法并不能完全替代現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。2.1喘證Gaspsyndrome是以呼吸困難、動則加重，甚至張口抬肩、鼻翼扇動、不能平臥為主要表現(xiàn)的一種肺系病證。嚴(yán)重者可發(fā)生喘脫。系由內(nèi)傷、外感等多種原因?qū)е路问?，肺氣上逆，或肺腎出納失常所致[。2.2慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭chronicobstructivepulmonarydiseaseandrightheartfailure慢性阻塞性肺疾病是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。本病主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)[23]。右心衰竭是指由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，右心室擴(kuò)張或(和)肥厚，伴有右心室收縮和(或)舒張功能障礙不足以提供機(jī)體所需要的心輸出量時所出現(xiàn)的臨床綜合征[43臨床診斷3.病史及危險因素發(fā)病人群多為中年以上患者，常有吸煙史。多有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺塵埃沉著病、慢性咳嗽、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張及其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史。發(fā)病與季節(jié)交替、氣溫變化有關(guān)，以秋冬寒冷季節(jié)多發(fā)。勞累、情緒激動、精神緊張、飽餐、感染性疾病等都可能是慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭的誘因。3.2中醫(yī)診斷3.2.中醫(yī)病名診斷喘證是指呼吸困難、動則加重，甚至張口抬肩、鼻翼扇動、不能平臥，伴見顏面部和(或)下肢水腫為主要表現(xiàn)，由內(nèi)傷、外感等多種原因?qū)е路问?，肺氣上逆，或肺腎出納失常所致。3.2.2證候診斷157]3.2.2.急性發(fā)作期3.2.2.1.1外寒內(nèi)飲證喘息氣急，咳嗽，痰多、色白質(zhì)稀薄或泡沫，或喉中痰鳴，胸悶甚至氣逆不能平臥，或顏面、下肢水腫，惡寒無汗，或發(fā)熱，或肢體酸痛、鼻塞、流清涕。舌淡苔白、滑，脈或浮或弦。3.2.2.1.2痰濁壅肺證喘息氣短、不能平臥，心胸憋悶，咳嗽，痰多、痰黏、色灰白，咯唾痰涎，或胃脘痞滿，或胸脅21T/CACM11692019膨滿，或顏面、下肢水腫，納呆食少。舌質(zhì)淡，舌苔白、膩，脈弦滑。3.2.2.1.3痰熱阻肺證喘促氣急，胸膈滿悶，張口抬肩，不能平臥，咳嗽，痰黃、白、黏，咯痰不爽或痰中帶血，或發(fā)熱，或大便秘結(jié)、口干欲飲，或伴顏面、下肢水腫。舌質(zhì)紅，舌苔黃、膩或厚，脈滑數(shù)。3.2.2.1.4水飲凌心證喘促氣急、痰涎上涌、不能平臥，心悸，或煩躁不安，尿少肢腫，形寒肢冷，或顏面灰白，口唇青紫。舌體胖、邊有齒痕，舌苔白，脈沉滑數(shù)。3.2.2.2穩(wěn)定期3.2.2.2.1氣陰兩虛證喘促短氣、氣怯聲低，咳聲低弱、咳痰稀薄，自汗畏風(fēng)，或嗆咳少痰，煩熱口干，咽喉不利，或下肢水腫，舌淡紅或舌紅苔剝脫，脈細(xì)數(shù)。3.2.2.2.2肺脾腎虛證喘息氣短、動則加重，氣怯聲低，神疲乏力，畏寒，咳聲低弱、咳痰稀薄或嗆咳少痰，納呆，便或秘，小便頻數(shù)、夜尿多，或顏面、下肢水腫，或咳而遺溺，舌淡、舌體胖大或有齒痕，舌苔白脈沉細(xì)或緩。3.2.2.3兼證3.2.2.3.1瘀證顏面、口唇、爪甲紫暗，或胸痛，或口渴不欲飲。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)、澀或結(jié)代。3.2.2.3.2蒙閉神竅證神志異常，表情淡漠，意識不清或昏睡不已，呼之有時能醒；或妄煩躁，昏不識人，或肢體甚則抽搐不寧。注1：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《喘病診療指南》[1]來制訂。3.3西醫(yī)診斷3.3.1臨床表現(xiàn)呼吸困難：最重要的癥狀，患者常描述為氣短、氣喘和呼吸費(fèi)力等。早期僅在勞力時出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感到氣短。晚期由于右心功能障礙，右心排血量減少，導(dǎo)致氧合減少，血氧飽和度下降，運(yùn)動耐量降低，并可導(dǎo)致左心排血量減少。喘息和胸悶：胸部緊悶感及喘息常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力和肋間肌收縮有關(guān)。心悸：右心衰竭患者，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、缺氧、心肌重構(gòu)等，導(dǎo)致自主心臟節(jié)律紊亂，表現(xiàn)為心率加快和各種心律失常。水腫：先有皮下組織水分積聚，體重增加，到一定程度后才出現(xiàn)凹陷性水腫，常為對稱性。水腫最早出現(xiàn)在身體最低垂部位如雙下肢及面部眼瞼，病情嚴(yán)重者可發(fā)展到全身。慢性咳嗽：早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著，少數(shù)病例咳嗽不伴有咳痰，也有少數(shù)病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀?？忍担嚎人院笸ǔ？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多，合并感染時痰量增多，常有膿性痰。消化道癥狀：因胃腸道和肝臟瘀血可引起上腹飽脹、食欲不振、惡心、嘔吐及便秘等癥狀。長期肝瘀血可以引起黃疸、心源性肝硬化的相應(yīng)表現(xiàn)。其他癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等，長時間的劇烈咳嗽可導(dǎo)致咳嗽性暈厥，合并感染時可有發(fā)熱、咯血痰等。3.3.2體征視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，如前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬；呼吸變淺、頻率增快、輔助呼吸肌(如斜角肌和胸鎖乳突肌)參加呼吸運(yùn)動，重癥患者可見胸腹矛盾運(yùn)動，患者22T/CACM11692019不時用縮唇呼吸以增加呼出氣量，呼吸困難加重時常采取前傾坐位；低氧血癥患者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)；頸靜脈充盈、怒張、搏動，甚或肝頸靜脈反流征陽性；心前區(qū)抬舉性搏動；腹部膨凸，肝臟大，有壓痛；水腫：先有皮下組織水分積聚，體重增加，到一定程度后才出現(xiàn)凹陷性水腫，常為對稱性。晚期患者可有明顯的營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。叩診：肺叩診可呈過清音，過度充氣可使心濁音界縮小；肺肝界降低，肝濁音界下移，或肝區(qū)叩擊痛；或有腹部移動性濁音。聽診：雙肺呼吸音可減低，呼氣延長，平靜呼吸時可聞及干啰音，雙肺底或其他肺野可聞及濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮，心率增快，胸骨左緣第3、4肋間舒張早期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、右心室區(qū)聞及第三心音、三尖瓣區(qū)收縮期反流性雜音，吸氣時增強(qiáng)。3.3.3心功能分級NYHA心功能分級體力活動不受限制。日常體力活動不引起HF的癥狀Ⅱ體力活動輕度受限。靜息時舒適，但日常體力活動引起HF的癥狀Ⅲ體力活動顯著受限。靜息時舒適，但低于日?；顒涌梢餒F的癥狀Ⅳ進(jìn)行任何體力活動都出現(xiàn)HF癥狀，或靜息時有HF癥狀3.3.4輔助檢查血清標(biāo)志物：B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平升高與右心擴(kuò)大和功能不全密切相關(guān)，并可用于肺動脈高壓的危險分層。肌鈣蛋白(CTNT)：右心衰竭時患者室壁張力增高，氧耗增加，冠狀動脈供血減少，導(dǎo)致右心缺血或者發(fā)生微梗死，繼而引起肌鈣蛋白水平升高。彩色超聲心動圖：超聲心動圖可了解心臟的結(jié)構(gòu)、功能，是否存在先天性心血管異常，估測肺動脈收縮壓，是篩查右心衰竭病因和監(jiān)測病情的重要手段。心電圖：心電圖對右心衰竭診斷雖無特異性，但可提示右心房擴(kuò)大、右心室肥厚，明確心律失常。X射線胸片及胸部CT：a)X射線胸片：可反映肺容積增大，心影增大，主要以右心房、右心室為主。并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，除右心增大的X射線特征外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動脈增寬，胸腔積液等。b)胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是在鑒別診斷時CT檢查有重要意義。脈搏氧飽和度(SPO2)監(jiān)測：如果SPO2＜92%，應(yīng)該進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。血?dú)夥治觯汉粑ソ叩难獨(dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面呼吸空氣時pao2＜60mmHg(1mmHg=0.133kpa)，伴或不伴有paco2＞50mmHg。僅有pao2<60mmHg(1mmHg=0.133kpa)，為型呼吸衰竭；pao2<60mmHg(1mmHg=0.133kpa)，伴有paco2＞50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭。肺功能檢查：對慢性阻塞性肺疾病的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEvi/FVC降低來確定的。FEV1/FVC是可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計值%是評價中、重度氣流受限的良好指標(biāo)。六分鐘步行距離試驗(6MWT)、心肺運(yùn)動試驗(CPET)：是量化評價肺動脈高壓、慢性心力衰竭患者運(yùn)動能力、生活質(zhì)量最重要的檢查方法之一，反映患者心功能狀態(tài)、預(yù)測肺動脈高壓患者的預(yù)后。評價人體運(yùn)動狀態(tài)下的心肺功能。心臟磁共振成像(MRI)及右心導(dǎo)管檢查；心臟MRI是評價右心功能的最重要方法，右心導(dǎo)管檢查是確診肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，可較為準(zhǔn)確地了解右心的功能和前后負(fù)荷狀態(tài)。其他實驗室檢查：患者合并感染時，血常規(guī)白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增多；低氧血癥(pao2＜55mmHg)時血紅蛋白和紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容可以增高；CRP、PCT可增高，動態(tài)監(jiān)測PCT可為抗生23T/CACM11692019素使用提供參考；痰涂片中可見大量中性白細(xì)胞、痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。注2：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》及《右心衰竭診斷和治療中國專家共識》來制訂[24]。3.4鑒別診斷3.4.1中醫(yī)鑒別診斷18]哮病哮與喘都表現(xiàn)為呼吸困難。哮病指聲響言，喉中有哮鳴音，是一種反復(fù)發(fā)作的疾??；喘病指氣息言，呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀。一般說來，哮必兼喘，喘未必兼哮。肺痿肺痿系肺氣受損，津液耗傷，肺葉痿弱不用。以咳嗽、氣短、咳吐濁唾涎沫為特征，晚期可表現(xiàn)為喘促、呼吸困難。喘病日久也可致肺葉痿弱不用而成肺痿。水腫水腫系因風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦，形成本病的機(jī)理為肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開闔、三焦氣化不利，表現(xiàn)為以體內(nèi)水液潴留、泛濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病癥。3.4.2西醫(yī)鑒別診斷[49-10]根據(jù)臨床表現(xiàn)，詢問病史，依靠慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭的體征和其他相應(yīng)檢查可明確診斷本病。臨床上經(jīng)常同時出現(xiàn)左、右心系統(tǒng)的衰竭，其癥狀有時難以區(qū)分。右心衰竭的鑒別診斷主要是體循環(huán)瘀血征象的鑒別診斷。頸靜脈怒張需除外由于腔靜脈系統(tǒng)疾病(如上腔靜脈綜合征等)所致。肝臟腫大需與原發(fā)肝臟疾病或其他原因引起的肝臟腫大相鑒別。外周水腫的鑒別比較復(fù)雜，需要鑒別各種可能導(dǎo)致水腫的原因，如肝臟疾病，腎臟疾病，低蛋白血癥，甲狀腺功能減低，腔靜脈或下肢靜脈疾病，藥物作用(如鈣拮抗劑)等。漿膜腔積液(腹水、胸腔積液等)雖可能由右心衰竭所致，但需要鑒別可能引起這些征象的其他原因。在上述鑒別診斷中，存在引起右心衰竭的疾病和右心衰竭的直接客觀證據(jù)是診斷的關(guān)鍵。本病還應(yīng)與動脈型肺動脈高壓(特發(fā)性肺動脈高壓、遺傳性肺動脈高壓、先天性心臟病、結(jié)締組織病等)、左心疾病相關(guān)性肺動脈高壓、肺疾病和/或缺氧導(dǎo)致的肺動脈高壓(慢性肺栓塞等)、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓及機(jī)制不明和/或多因素所致肺動脈高壓所導(dǎo)致的右心衰竭相鑒別。與右心室壓力超負(fù)荷和/或容量超負(fù)荷(風(fēng)濕性心臟病、冠心病)所導(dǎo)致的右心衰竭相鑒別。此外還有與右心室心肌自身病變相鑒別。4臨床治療與推薦建議4.1治療原則本病的病機(jī)為正衰邪盛，本虛標(biāo)實，即以水飲、痰濁、血瘀之內(nèi)盛為其標(biāo)，肺、心、脾、腎之臟氣功能之衰敗為其本。治療以解表散寒、健脾化痰、清熱化痰、溫陽利水、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺益腎、活血化瘀、豁痰開竅為主要法則，治療手段包括中藥湯劑、中成藥、針灸、穴位貼敷、拔罐及康復(fù)治療等。本病患者病情危重，變化迅速，應(yīng)密切觀察病情變化，及時處理，危重時需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法急救。4.2分型論治4.2.急性發(fā)作期4.2.1.1外寒內(nèi)飲證病機(jī)：外寒內(nèi)飲，阻塞氣道，肺氣不宣。治法：解表散寒，溫肺化飲。推薦方藥：小青龍湯(《傷寒論》)加減(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：Ⅱb)。24T/CACM11692019藥物組成：(炙)麻黃、桂枝、干姜、白芍、細(xì)辛、法半夏、炙甘草["4.2.1.2痰濁壅肺證病機(jī)：脾虛痰濁，壅塞氣道，肺失宣降。治法：健脾化痰，降氣平喘。推薦方藥：二陳湯(《太平惠民和劑局方》)合三子養(yǎng)親湯(《韓氏醫(yī)通》)加減(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：Ⅱb)。藥物組成：法半夏、陳皮、茯苓、甘草(炙)、厚樸、白、枳殼、白芥子、萊子、紫蘇子、豆蔻、生姜[12]。4.2.1.3痰熱阻肺證病機(jī)：痰熱互結(jié)，壅阻肺絡(luò)，肺氣不利。治法：清熱化痰，寬胸散結(jié)。藥物組成：黃連、全瓜蔞、(清)半夏、浙貝母、梔子、桑白皮、黃芩、杏仁、魚腥草、麥冬、陳皮[3](推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：Ⅱb)。推薦中成藥：清肺消炎丸[14](推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級別：Ib)，口服，每次8g，1日3次。痰熱清注射液[156](推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級別：a)靜脈滴注20~40mL，1日2次。4.2.1.4水飲凌心證病機(jī)：脾腎陽虛，飲停心肺，肺失宣降。治法：溫陽利水，瀉肺平喘。推薦方藥：真武湯(《傷寒論》)合大棗瀉肺湯(《金匱要略》)加減(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：Ⅲa)。藥物組成：附子、茯苓、白術(shù)、白芍、勞子(包煎)、炙麻黃、生姜、大棗[78。推薦中成藥：參附注射液(推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級別：b)靜脈滴注20~100mL，1日1次。適用于水飲凌心偏陽氣虛脫者[1922]。4.2.2穩(wěn)定期4.2.2.氣陰兩虛證病機(jī)：肺腎兩虛，氣陰不足，攝納無權(quán)。治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：生脈散(《醫(yī)學(xué)啟源》)合補(bǔ)肺湯(《備急千金要方》)加減(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：Ⅲb)。藥物組成：黨參、麥冬、五味子、白術(shù)、熟地黃、黃芪、紫菀、桑白皮[23]。推薦中成藥：參麥注射液2425(推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級別：a)靜脈滴注20~100mL，1日1次。適用于治療氣陰兩虛證。4.2.2.2肺脾腎虛證病機(jī)：肺脾氣虛，腎陽不足，攝納失常。治法：補(bǔ)肺健脾，益腎納氣。推薦方藥：金匱腎氣丸(《金匱要略》)合參蛤散(《普濟(jì)方》)加減(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：Ⅲb)。藥物組成：附子、肉桂、熟地黃、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、牡丹皮、人參、蛤蚧、黃芪、五味子、枸杞子、淫羊、浙貝母、紫蘇子、陳皮、炙甘草[20]。推薦中成藥：金水寶膠囊(推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級別：a)，口服，1次3粒，1日3次。適用于肺脾腎虛偏肺腎兩虛、精氣不足者[2729百令膠囊(推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級別a)，口服，1次25T/CACM116920192~16粒，1日3次。適用于肺脾腎虛偏肺腎兩虛、精氣不足者[2930]。固腎定喘丸(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：Ⅱb)口服，1次1.5~2g1日2~3次。適用于肺脾腎虛證[3。玉屏風(fēng)顆粒(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：Ⅱb)，開水沖服，1次5g，1日3次。適用于肺脾腎虛偏表虛不固者[3233]。4.2.3兼證4.2.3.瘀證病機(jī)：痰濁內(nèi)阻，痰瘀互結(jié)，阻塞肺絡(luò)。治法：降氣化痰，活血化瘀。推薦方藥：桃紅四物湯(《丹溪心法》)加減(推薦強(qiáng)度C；證據(jù)級別：Ⅳ)。藥物組成：厚樸、白、積殼、桃仁、紅花、川芎、赤芍、莪術(shù)、當(dāng)歸、熟地黃[5]。推薦中成藥：補(bǔ)肺活血膠囊(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：Ⅱa)，口服，1次4粒，1日3次。適用于血瘀偏氣虛者[3435]。丹參川芎嗪注射液(推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級別：b)靜脈滴注5~10mL，1日1次。適用于血瘀證[3637。血必凈注射液(推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級別：Ib)，靜脈注射50~100mL，1日2~4次。適用于病情較重兼有瘀毒互結(jié)證[3839。4.2.3.2蒙閉神竅證病機(jī)：痰涎壅盛，閉心蒙腦，引動肝風(fēng)。治法：健脾化濁，豁痰開竅。推薦方藥：滌痰湯(《證治準(zhǔn)繩》)加減(推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：Ⅲb)。藥物組成：(清)半夏、膽南星、天竺黃、茯苓、陳皮、枳實、橘紅、竹茹、人參、石菖蒲[40]。推薦中成藥：安宮牛黃丸[442](推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：Ⅲa)，口服。1次1丸，1日1次或遵醫(yī)囑。適用于痰蒙神竅，偏熱病驚厥、神昏者。清開靈注射液4344](推薦強(qiáng)度：A證據(jù)級別a)靜脈滴注，1日20~40mL，適用于痰蒙神竅證，偏熱病神昏者。醒腦靜注射液45](推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級別：b)靜脈滴注，1次10～20mL，或遵醫(yī)囑。適用于痰蒙神竅并氣血逆亂、血瘀者。4.3其他中醫(yī)治療4.3.針刺治療主穴：肺俞、定喘、膻中。分型取穴如下：疏風(fēng)解表，取風(fēng)池、列缺、尺澤等穴；清熱解表取風(fēng)池、大椎、曲池、合谷、尺澤等穴；平喘取定喘、大椎、天突、肺俞等穴；化痰取足三里、豐隆、魚際、陰陵泉、三陰交等穴；胸悶取內(nèi)關(guān)、膻中等穴；痰熱郁肺證，加尺澤、天突、曲池、豐?。谎a(bǔ)虛，加氣海、關(guān)元、陰谷、足三里、膏肓、太溪等穴。急性感染取穴為：天突、大椎；水腫嚴(yán)重取穴為：水分、氣海、三陰交；心悸用穴為：太淵、大陵、支正[4647(推薦強(qiáng)度：C，證據(jù)級別：V)4.3.2艾灸治療可用于穩(wěn)定期患者，取穴雙側(cè)肺俞、定喘、足三里。痰濕證型可加豐隆(推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：V)。4.3.3穴位貼敷可用于穩(wěn)定期患者，藥物由白芥子、細(xì)辛、生(干)姜、麻黃、吳茱萸等組成，穴位可選取天突、膻中、中府(雙)、肺俞(雙)、心俞(雙)、膈俞(雙)、膏肓俞(雙)[4052](推薦強(qiáng)度：A證據(jù)級別：a)。4.3.4拔罐治療穩(wěn)定期患者，以背俞穴拔罐治療，取雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞[53](推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：Ⅱa)。826T/CACM116920194.4合理氧療(夜間氧療、長期家庭氧療)嚴(yán)格掌握吸氧濃度和流量。予持續(xù)低流量吸氧1~2L/min，給氧濃度應(yīng)控制在25%～30%。若合并呼吸功能衰竭，每日吸氧至少15小時，使動脈血氧分壓至少達(dá)到60mmHg，吸氧時應(yīng)注意吸入氣體的加溫和濕化[54]。當(dāng)出現(xiàn)二氧化碳潴留時應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣2]。4.5康復(fù)治療呼吸肌鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸)、上肢鍛煉、下肢鍛煉(運(yùn)動訓(xùn)練：步行)、肺康復(fù)鍛煉(擴(kuò)胸、彎腰、下蹲、伸腿)、太極拳、氣功導(dǎo)引等[5556](推薦強(qiáng)度：A；證據(jù)級別a)。4.6預(yù)防與調(diào)攝注意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼，尤其在氣候反常之時更要注意調(diào)攝。戒除煙酒等不良習(xí)慣，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。咳嗽痰多，飲食不宜肥甘厚味，以免蘊(yùn)濕生痰。鼓勵患者排痰，慎服鎮(zhèn)咳藥?？┨挡怀?、咳而無力者，可翻身拍背以機(jī)械輔助痰排出，必要時吸痰，但操作時要避免刺激或損傷咽部。水腫患者應(yīng)慎鹽，腫勢重者應(yīng)予無鹽飲食，輕者予低鹽飲食。若因營養(yǎng)障礙而致水腫者，不必過于忌鹽。保持大便通暢，對患者癥狀緩解和預(yù)后都具有重要意義。必要時配合中藥治療：當(dāng)歸30g，郁李仁、桃仁、杏仁各20g，便秘嚴(yán)重時也可以加大黃[571。藥物預(yù)防：膏方可用于本病穩(wěn)定期治療58]。27T/CACM11692019附錄A(資料性附錄)指南質(zhì)量方法學(xué)策略A.1臨床證據(jù)的檢索策略本指南編寫小組制訂了文獻(xiàn)檢索策略，檢索方式采取電子檢索與手工檢索相結(jié)合。本指南編寫小組與中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所合作，檢索古籍中喘證的病因、病機(jī)、治書及全部納入文獻(xiàn)的引文。中文文獻(xiàn)以"慢性阻塞性肺疾病(COPD)、右心衰竭、慢性肺源性心臟病、中醫(yī)、中西醫(yī)、證候、辨證論治、辨證施治、中藥、草藥、中成藥、方劑、滴丸、膠囊、片劑、注射液、針灸、穴位、艾灸、理療、推拿、按摩"為檢索詞，在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(sinoMed)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫等檢索相關(guān)文獻(xiàn)。英文文獻(xiàn)以"chronicobstructivepulmonaryDiseaseRight-sidedheartfailure,Tradi-tionalchineseMedicine，TraditionalchineseDrugs，Traditionalchinesemedicineandwesternmedicine，Diagnosis，chineseHerbal，syndrome，syndromedifferentiation，chinesepatentMedicine，DecoctionDrop-pillDroppingpillcapsule,InjectionAcupuncture，AcupuncturepointAcupoint，Massage，Moxi-bustionphysicaltherapy"為檢索詞在pubMed、Embase、cochraneLibrary、clinicalTrial等檢索相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時限為建庫至2015年12月1日。檢索類型為已有的指南或共識、系統(tǒng)評價或Meta分析、隨機(jī)對照臨床試驗(RCT)其他類型的臨床研究如病例對照研究、隊列研究、專家經(jīng)驗、個案報道。根據(jù)以上檢索策略，項目工作組在文獻(xiàn)檢索階段初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)472篇，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選后，最終納入56篇文獻(xiàn)。A.2文獻(xiàn)篩選和評價對于檢索到的每篇臨床文獻(xiàn)均按以下方法分別做出文獻(xiàn)評價。a)隨機(jī)臨床試驗的評價：結(jié)合cochrane偏倚風(fēng)險工具評價，選出采用改良Jadad量表評分大于等于3分的文獻(xiàn)作為指南的證據(jù)(Jadad量表見B.2)。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，Jadad評分大于等于3分的有20篇。b)非隨機(jī)臨床試驗的評價：采用MINORS條目評分。評價指標(biāo)共12條，每一條得分為0~2分。前8條針對無對照組的研究最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24條。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于11分的文獻(xiàn)作為治療性建議證據(jù)，共19篇。C)Meta分析的評價：可采用AMSTAR量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。每個條目結(jié)果可以分為"是""否""不清楚"或"未提及"三種，并給與計分，如"是"為1分，"否""不清楚"或"未提及"為。分，共11分，AMSTAR量表得分0~4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量9~11分為高質(zhì)量。選擇5分以上文獻(xiàn)為證據(jù)。中高等質(zhì)量的有18篇。A.3證據(jù)級別與推薦強(qiáng)度證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)參考劉建平教授提出的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議，本指南結(jié)合臨床實際做適當(dāng)修訂。Ia：由隨機(jī)對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列這四種研究中至少兩種不同類型的28T/CACM11692019研究構(gòu)成的證據(jù)體，且不同研究的效應(yīng)一致；實施較好的Meta分析或系統(tǒng)評價。Ib：明確的單個隨機(jī)對照試驗。Ⅱa：非隨機(jī)對照研究或隊列研究(有對照的前瞻性研究)。Ⅱb：病例對照研究。Ⅲa：歷史性對照的系列病例。Ⅲb自身前后對照的病例系列。Ⅳ：長期在臨床上廣泛應(yīng)用的病例報告和史料記載的療法：專家共識意見。V未經(jīng)系統(tǒng)研究驗證的專家觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗，以及沒有長期在臨床上廣泛應(yīng)用的病例報告和史料上記載的療法。每篇納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價至少由兩人進(jìn)行，如果意見不一，則提請指南編寫小組相關(guān)部分的負(fù)責(zé)人給予幫助解決或提交給第三方評議。如果有足夠的證據(jù)表明某個診療措施有效或無效，本指南會做出"推薦"，給出"推薦強(qiáng)度""證據(jù)級別"。推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)參考美國國家臨床指南交換所建議的分級劃分標(biāo)準(zhǔn)，并做適當(dāng)修改。A級：需要至少一個隨機(jī)對照臨床試驗作為高質(zhì)量和連貫性地提出具體建議的文獻(xiàn)整體的一部分(證據(jù)來自a和b)。B級：需要與主題相關(guān)的完成較好的臨床研究，但沒有隨機(jī)對照臨床試驗(證據(jù)來自Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ級)。C級：需要來自專家委員會的報告或意見和/或臨床經(jīng)驗，但缺乏直接的高質(zhì)量的臨床研究(證據(jù)來自Ⅳ和V級)。A.4評議和咨詢過程在完成文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評價、文獻(xiàn)研究總結(jié)后，按照德爾菲法，篩選專家并起草問卷，進(jìn)行了兩輪專家問卷調(diào)查，分別對案卷進(jìn)行了統(tǒng)計分析總結(jié)，形成了指南初稿。指南初稿形成后，通過咨詢國內(nèi)相關(guān)中醫(yī)專家的意見(召開咨詢會和問卷調(diào)查方式)最終形成指南終稿。咨詢專家主要包括呼吸系統(tǒng)及相關(guān)專業(yè)的中醫(yī)臨床專家、中西醫(yī)結(jié)合專家、方法學(xué)專家、統(tǒng)計學(xué)專家和標(biāo)準(zhǔn)化專家等。工作組將指南終稿向行業(yè)內(nèi)專家學(xué)者征求意見，對專家反饋意見進(jìn)行了集中整理、討論確定是否采納并提出理由，修改完善形成了指南評價稿。指南評價稿交由評估小組(內(nèi)科專家指導(dǎo)組中項目工作以外的4人，包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家)運(yùn)用AGREEI對本指南進(jìn)行評價，4位專家對指南總體評價平均分為6.25分，并愿意推薦使用該指南；同時選取不同地區(qū)10個醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為評價單位(以三級醫(yī)院為主，包括不同類別、不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu))，開展一致性評價。A.5修改和更新通過對從事臨床實踐工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行本指南的宣傳和指導(dǎo)臨床應(yīng)用，將應(yīng)用情況反饋回工作組，工作組成員參考反饋意見進(jìn)行下一步修訂。本指南計劃定期更新，有本指南工作組對新出現(xiàn)的證據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析，和專家討論會相結(jié)合的方式實現(xiàn)更新。一般而言，在下列情況下，指南執(zhí)行小組將對指南進(jìn)行修訂或更新：產(chǎn)生新的干預(yù)方法；產(chǎn)生證明現(xiàn)有干預(yù)方法為最佳、有利或有弊的證據(jù)；產(chǎn)生新的重要或有意義的結(jié)論；產(chǎn)生新的醫(yī)療資源。29T/CACM11692019附錄B(資料性附錄)摘要表及各評價表B.1Abstractform摘要表A.Literaturenformation(vancouverstyle)A.文獻(xiàn)信息(溫哥華格式)Title題目Title英文題目(English)Authors作者Journal，vol·No.雜志期號B.structuredAbstractB.結(jié)構(gòu)性摘要objective目的Design設(shè)計setting機(jī)構(gòu)指病例來源，非作者單位subjects病例(patients)Interventions干預(yù)措施應(yīng)寫出兩組(治療組和對照組)的干預(yù)措施Mainoutcomemeasures/statisticalmethods主要結(jié)果指標(biāo)/統(tǒng)計方法Results結(jié)果conclusions結(jié)論safetyInformation-Adverseevents(AE)安全信息不良反應(yīng)IRBApproved倫理審查委員會批準(zhǔn)與否yes()No()C.Abstractcomment(finally，signatureneeded)C.摘要建議(最后需要簽名)comments摘要建議*Thisformisusedfordevelopingguidelines.Handwritingisalsoacceptable.此表用來制定指南。用手填寫亦可。30T/CACM11692019B.2證據(jù)評價cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評估工具[59]偏倚類型偏倚風(fēng)險評估等級低風(fēng)險偏倚高風(fēng)險偏倚不清楚選擇偏倚①隨機(jī)序列的產(chǎn)生研究者在隨機(jī)序列產(chǎn)生過程中有隨機(jī)成分的描述，例如：利用隨機(jī)數(shù)字表；利用電腦隨機(jī)數(shù)生成器；拋硬幣；密封的卡片或信封；拋色子；抽簽；最小化＊研究者在隨機(jī)序列產(chǎn)生過程中有非隨機(jī)成分的描述，例如隨機(jī)數(shù)的產(chǎn)生通過：奇偶數(shù)或出生日期；入院日期(或周幾)；醫(yī)院或診所的記錄號。或者直接用非隨機(jī)分類法對受試者分類，如依據(jù)如下因素分組：醫(yī)生的判斷；病人的表現(xiàn)；實驗室或一系列的檢測；干預(yù)的可及性無充足的信息判定為以上兩種等級選擇偏倚②分配隱藏因為使用了以下或等同的方法，受試者和研究者無法預(yù)測分配結(jié)果：中央隨機(jī)(包括基于電話，網(wǎng)絡(luò)，藥房控制的隨機(jī))；有相同外觀的隨機(jī)序列藥箱；有隨機(jī)序列的不透明，密封信封受試者和研究者有可能預(yù)測分配結(jié)果，如基于以下的分配：開放的隨機(jī)分配清單；分配信封無合適的保障(如沒有密封透明，不是隨機(jī)序列)；交替或循環(huán)；出生日期；病歷號；任何其他明確的非隱藏程序無充足的信息判定為以上兩種等級實施偏倚(研究者和受試者施盲)無盲法或不完全盲法，但綜述作者判定結(jié)局不太可能受盲法缺失的影響；對受試者、主要的研究人員設(shè)盲，且不太可能破盲盲法或不完全盲法，但結(jié)局可能受盲法缺失的影響；對受試者和負(fù)責(zé)招募的研究者設(shè)盲，但有可能破盲，且結(jié)局可能受盲法缺失的影響無充足的信息判定為以上兩種等級；未提及測量偏倚(研究結(jié)局盲法評價)未對結(jié)局進(jìn)行盲法評價，但綜述作者判定結(jié)局不太可能受盲法缺失的影響；保障了結(jié)局的盲法評價，且不太可能被破盲未對結(jié)局進(jìn)行盲法評價，但綜述作者判定結(jié)局可能受盲法缺失的影響；進(jìn)行結(jié)局的盲法評價，但可能已經(jīng)破盲，且結(jié)局的測量可能受盲法缺失的影響無充足的信息判定為以上兩種等級；未提及隨訪偏倚(結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性)結(jié)局無缺失數(shù)據(jù)；結(jié)局指標(biāo)缺失的原因不太可能與結(jié)局的真值相關(guān)；缺失的結(jié)局指標(biāo)在組間平衡，且原因類似；對二分類結(jié)局指標(biāo)，結(jié)局指標(biāo)的缺失比例同觀察到的事件的風(fēng)險不足以確定其對干預(yù)效應(yīng)的估計有臨床相關(guān)的影響；對于連續(xù)結(jié)局指標(biāo)，缺失結(jié)局的效應(yīng)大小不足以確定其對觀察到的效應(yīng)大小有臨床相關(guān)的影響；缺失數(shù)據(jù)用合適的方法做了填補(bǔ)結(jié)局指標(biāo)缺失的原因可能與結(jié)局的真值相關(guān)，且缺失數(shù)量或原因在組間不一致；對二分類結(jié)局指標(biāo)，結(jié)局指標(biāo)的缺失比例同觀察到的事件的風(fēng)險足以確定其對干預(yù)效應(yīng)的估計有臨床相關(guān)的影響；對于連續(xù)結(jié)局指標(biāo)，缺失結(jié)局的效應(yīng)大小足以對觀察到的效應(yīng)引入臨床相關(guān)的偏倚；當(dāng)有大量干預(yù)違背隨機(jī)分配時，應(yīng)用"當(dāng)作治療"策略來分析；缺失數(shù)據(jù)用了不合適的填補(bǔ)方法報告里對隨訪或排除的信息不足以判定為以上兩種等級；未提及31T/CACM11692019續(xù)表偏倚類型偏倚風(fēng)險評估等級低風(fēng)險偏倚高風(fēng)險偏倚不清楚報告偏倚可獲得研究方案，所有關(guān)注的預(yù)先申明的結(jié)局都已報告；研究方案不可得，但發(fā)表的報告包含了所有期望的結(jié)果，包括那些預(yù)先申明的并非所有預(yù)先申明的主要結(jié)局都已報告；一個或多個主要主要結(jié)局指標(biāo)使用了未事先申明的測量指標(biāo)，方法或子數(shù)據(jù)集。一個或多個主要結(jié)局指標(biāo)未事先申明；綜述研究者關(guān)注的一個或多個主要結(jié)局指標(biāo)報告不完全，無法納入Meta分析；研究報告未報告期望的主要結(jié)局無充足的信息判定為以上兩種等級其他沒有明顯的其他偏倚存在著與特定的研究設(shè)計相關(guān)的無足夠的信息評價是否存在重要的偏倚風(fēng)險；無充分的理由或證據(jù)表明現(xiàn)有的問題會引入偏倚注實施最小化時可能沒有隨機(jī)元素，但可認(rèn)為等同于隨機(jī)32T/CACM11692019改良Jadad量表項目(item)評分(score)依據(jù)(reasons)隨機(jī)序列的產(chǎn)生(randomsquenceproduction)恰當(dāng)(adeuate)2計算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似方法不清楚(unclear)隨機(jī)試驗但未描述隨機(jī)分配的方法不恰當(dāng)(inadequate)采用交替分配的方法如單雙號分配隱藏(allocationconcealment)恰當(dāng)(adequate)2中心或藥房控制分配方案，或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機(jī)控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法不清楚(unclear)只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案不恰當(dāng)(inadequate)交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機(jī)號碼表、系列編碼信封及任何不能防止分組的可預(yù)測性的措施盲法(blindmethod)恰當(dāng)(adequate)2采用了完全一致的安慰劑片或類似方法不清楚(unclear)試驗陳述為盲法，但未描述方法不恰當(dāng)(inadequate)未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較撤出或退出(withdrawal)描述了(description)描述了撤出或退出的數(shù)目和理由未描述(undescribed)未描述撤出或退出的數(shù)目或理由注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質(zhì)量，4~7分視為高質(zhì)量)33T/CACM11692019MINORS評價條目[60]序號條目提示明確地給出了研究目的所定義的問題應(yīng)該是精確的且與可獲得文獻(xiàn)有關(guān)2納入患者的連貫性所有具有潛在可能性的患者(滿足納入標(biāo)準(zhǔn))都在研究期間被納入了(無排除或給出了排除的理由)3預(yù)期數(shù)據(jù)的收集收集了根據(jù)研究開始前制訂的研究方案中設(shè)定的數(shù)據(jù)4終點(diǎn)指標(biāo)能恰當(dāng)?shù)胤从逞芯磕康拿鞔_解釋用來評價與所定義的問題一致的結(jié)局指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。同時，應(yīng)在意向性治療分析的基礎(chǔ)上對終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行評估5終點(diǎn)指標(biāo)評價的客觀性對客觀終點(diǎn)指標(biāo)的評價采用評價者單盲法，對主觀終點(diǎn)指標(biāo)的評價采用評價者雙盲法。否則，應(yīng)給出未行盲法評價的理由隨訪時間是否充足隨訪時間應(yīng)足夠長，以使得能對終點(diǎn)指標(biāo)及可能的不良事件進(jìn)行評估7失訪率低于5%應(yīng)對所有的患者進(jìn)行隨訪。否則，失訪的比例不能超過反映主要終點(diǎn)指標(biāo)的患者比例8是否估算了樣本量根據(jù)預(yù)期結(jié)局事件的發(fā)生率，計算了可檢測出不同研究結(jié)局的樣本量及其95%可信區(qū)間；且提供的信息能夠從顯著統(tǒng)計學(xué)差異及估算把握度水平對預(yù)期結(jié)果與實際結(jié)果進(jìn)行比較9~12條適用于評價有對照組的研究的附加標(biāo)準(zhǔn)對照組的選擇是否恰當(dāng)對于診斷性試驗，應(yīng)為診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"；對于治療干預(yù)性試驗，應(yīng)是能從已發(fā)表研究中獲取的最佳干預(yù)措施對照組是否同步對照組與試驗組應(yīng)該是同期進(jìn)行的(非歷史對照)組間基線是否可比不同于研究終點(diǎn)，對照組與試驗組起點(diǎn)的基線標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該具有相似性。沒有可能導(dǎo)致使結(jié)果解釋產(chǎn)生偏倚的混雜因素12統(tǒng)計分析是否恰當(dāng)用于計算可信區(qū)間或相對危險度(RR)的統(tǒng)計資料是否與研究類型相匹配注：評價指標(biāo)共12條，每一條分為0~2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息34T/CACM11692019AMSTAR評價清單及說明條目描述及說明是否提供了前期設(shè)計方案？在系統(tǒng)評價開展以前，應(yīng)該確定研究問題及納入排除標(biāo)準(zhǔn)2納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復(fù)性？至少要有兩名獨(dú)立的數(shù)據(jù)提取員，而且采用合理的不同意見達(dá)成一致的方法過程3是否實施廣泛全面的文獻(xiàn)檢索？至少檢索2種電子數(shù)據(jù)庫。檢索報告必須包括年份以及數(shù)據(jù)庫，如central、明采用的關(guān)鍵詞/主題詞，如果可能應(yīng)提供檢索策略應(yīng)咨詢最新信息的目錄、綜述、教科書、專業(yè)注冊庫，或特定領(lǐng)域的專家，文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)EMbase和MEDLINE。必須說進(jìn)行額外檢索，同時還可檢索4發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)？應(yīng)該說明評價者的檢索是不受發(fā)表類型的限制應(yīng)該說明評價者是否根據(jù)文獻(xiàn)的發(fā)表情況排除文獻(xiàn)，如語言5是否提供了納入和排除的研究文獻(xiàn)清單？應(yīng)該提供納入和排除的研究文獻(xiàn)清單是否描述納入研究的特征？原始研究提取的數(shù)據(jù)應(yīng)包括受試者、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等信息，并以諸如表格的形成進(jìn)行總結(jié)應(yīng)該報告納入研究的一系列特征，如年齡、種族、性別、相關(guān)社會經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、疾病情況、病程、嚴(yán)重程度等7是否評價和報道納入研究的科學(xué)性？應(yīng)提供預(yù)先設(shè)計的評價方法，如治療性研究，評價者是否把隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、分配隱藏作為評價標(biāo)準(zhǔn)，其他類型研究的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條目一樣要交代8納入研究的科學(xué)性是否恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用在結(jié)論的推導(dǎo)上？在分析結(jié)果和推導(dǎo)結(jié)論中，應(yīng)考慮方法學(xué)的嚴(yán)格性和科學(xué)性。在形成推薦意見時，同樣需要明確說明9合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)？對于合成結(jié)果，應(yīng)采用一定的統(tǒng)計檢驗方法確定納入研究是可合并的，以及評估它們的異質(zhì)性(如chi-squaredtest)。如果存在異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，和/或考慮合成結(jié)果的臨床適宜程度，如合并結(jié)果是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？發(fā)表偏倚評估應(yīng)含有某一種圖表的輔助，如漏斗圖、以及其他可行的檢測方法和/或統(tǒng)計學(xué)檢驗方法，如Eger回歸是否說明相關(guān)利益沖突？應(yīng)清楚交待系統(tǒng)評價及納入研究中潛在的資助來源B.3指南評價AGREEⅡ評價結(jié)果：對喘證(COPD并右心衰竭)臨床實踐指南的評估由3名評估員進(jìn)行，在認(rèn)真學(xué)習(xí)AGREEⅡ評估系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，獨(dú)立地對各個條目進(jìn)行評分。六大領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分(表B.3.1)35T/CACM11692019六大領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分研究領(lǐng)域條目編號標(biāo)準(zhǔn)化得分范圍與目的12,3參與人員4,5，6，7制定的嚴(yán)謹(jǐn)性8,9，清晰性和可讀性12，13,14，15,1617,18應(yīng)用性19,20，21編輯獨(dú)立22，2336T/CACM11692019參考文獻(xiàn)[1]王琦，中華中醫(yī)藥學(xué)會喘病診療指南[J]中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(12)：110-112·[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013,36(4)：255-264.[3]GOLDExecutivecommittee.Globalstrategyforthediagnosis，managementandpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(updated2014).[2014-01]·[4]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.右心衰竭診斷和治療中國專家共識[J].中華心血管雜志，2012，40(6):449-461.[5]中華中醫(yī)藥學(xué)會肺系病專業(yè)委員會慢性肺源性心臟病中醫(yī)診療指南(2014版)[J]中醫(yī)雜志，2014，55(6)：526-531.[6]中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會.慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)[J]中醫(yī)雜志，2012,53(1)：80-84.[7]蘇和，張瑞芬，黃新生，等.330例肺心病右心衰竭的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)[J]內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2016，35(1)：16-17.[8]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)．[M]北京：中國中醫(yī)藥出版社.2007.2.[9]HowlettJG，MckelvieRS，ArnoldJM，etalcanadiancardiovascularsocietyconsensusconferenceguidelinesonheartfailure，update2009：diagnosisandmanagementofright-sidedheartfailure，myo-carditis，devicetherapyandrecentimportantclinicaltrials.canJCardiol，200925(2):85-105.[10]Europeansocietyofcardiology.2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournal，201529.[11]高振，劉瑩瑩，哈木拉提·吾甫爾，等.小青龍湯聯(lián)合西藥內(nèi)服治療慢性阻塞性肺疾病發(fā)作期臨床療效的系統(tǒng)評價[J]世界科學(xué)技術(shù)中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2013，15(3):599-607.[12]凌小浩，黃振炎，黃進(jìn)，等.二陳湯合三子養(yǎng)親湯治療慢性阻塞性肺疾病的臨床研究[J]中國實用醫(yī)藥，2014,9(33)：17-18.[13]徐萌.小陷胸湯合葦莖湯加味聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察[J]陜西中醫(yī)，2015,36(4):412-414.[14]劉恩順，孫增濤，李燕鈺，等.清肺消炎丸治療AECOPD(痰熱壅肺證)120例臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(18):149-150.[15]李延鴻，朱懷軍.痰熱清注射液治療慢性阻塞性肺病急性加重期隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價[J]實用藥物與臨床，2011.14(4)：281-285.[16]符子藝，劉小虹，任吉祥，等.痰熱清注射液治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的Meta分析[J]中草藥，2014，45(6)：889-894.[17]何欣，徐向前，陳惟辰，等.真武湯加減治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期陽虛水泛證臨床觀察[J]四川中醫(yī)，2013,31(12)：80-83.[18]張丹芳.真武湯加味治療慢性阻塞性肺疾病脾腎陽虛證31例[J]河南中醫(yī)，201535(12)：37T/CACM116920192904-2905.[19]陳曉晶，武晨亮，馬效東.參附湯結(jié)合常規(guī)療法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重36例[J]上海中醫(yī)藥雜志，2013,47(6)：52-53.[20]馬俊杰，龐璐，唐雪梅·參附注射液治療老年肺心病心力衰竭療效觀察[J]四川中醫(yī)，2013，31(8)：100-101[21]李澎，曲文秀，吳?。畢⒏阶⑸湟褐委熉苑卧葱孕呐K病的系統(tǒng)評價[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，27(5):553-555[22]遲永生.參附注射液輔助治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2015，24(3):553-554.[23]袁慧潔，張艷，曹潔.補(bǔ)肺湯合生脈散加減治療慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期64例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，201423：10-11.[24]王宏.參麥注射液佐治慢性肺源性心臟病心力衰竭療效觀察[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2011，11(11)：1404-1405.[25]LiJS,wangHF,LiSy,etal.shenmaiInjectionforchronicpulmonaryheartdisease：asystematicreviewandmeta-analysis[J]JlterncomplementMed2011，17(7)：579-587.[26]黃青松，肖瑋，孫增濤.健脾補(bǔ)腎法對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者療效觀察及對IL-6、PARC/CCL-18的影響[J]遼寧中醫(yī)雜志，2015，42(10):1848-1850[27]孫曉.金水寶膠囊對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，20159(16)：15-17.[28]李冬生，陳嫻金水寶膠囊對慢性阻塞性肺疾病患者SOD、TNF-α和免疫功能的影響[J]天津中醫(yī)藥，2012,29(5)：436-437.[29]牟瑋，宋雅琳，張碩，等.冬蟲夏草治療慢性阻塞性肺疾病臨床療效的系統(tǒng)評價[J]中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13(11)：1373-1381.[30]孟海陽，陳杰，吳海燕，等.百令膠囊治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病療效的系統(tǒng)評價[J]中國藥房，2014，25(12)：1115-1117.[31]楊勛，胡紅玲，趙蘇，等.固腎定喘丸對慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期肺功能及生活質(zhì)量的影響[J]中國實驗方劑學(xué)雜志，2013，19(22)：283-286.[32]林燕，王亞利，王鑫國，等.反復(fù)上呼吸道感染肺衛(wèi)氣虛證的血漿代謝組學(xué)特征及玉屏風(fēng)顆粒干預(yù)的臨床療效[J].中醫(yī)雜志，2015,56(15)：1302-1306.[33]徐鈞.玉屏風(fēng)顆粒佐治慢性阻塞性肺疾病臨床觀察[J]中國中醫(yī)急癥，2010，19(3)：381＋404.[34]郭潔，武蕾，田振峰，等.補(bǔ)肺活血膠囊治療COPD穩(wěn)定期患者療效觀察[J]現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,24(4)：373-374＋381.[35]