危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)

急性腹痛處理標(biāo)準(zhǔn)

盡快進(jìn)行全方面深入問診、體格檢驗和必要試驗室檢驗和影像學(xué)檢驗，快速作出基本判斷、擬出初步診療、制訂治療方案。在診療明確時，除盡早采取手術(shù)、藥品治療外，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑減輕患者癥狀。在診療難以明確時應(yīng)主動對癥治療、親密觀察病情改變，盡早建立靜脈通路以糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡、抗感染治療，患者有休克時應(yīng)該快速采取抗休克治療辦法，切忌使用鎮(zhèn)痛劑，以防止掩蓋癥狀和病情演變。假如在觀察中發(fā)覺有可疑活動性出血、腹膜炎、保守治療無好轉(zhuǎn)反而加重時，應(yīng)主動剖腹探查。

危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第1頁病例A納差、全腹不適老婦危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第2頁女性，78歲，納差、全腹不適、神萎1周。體檢：生命體征正常，心肺腹（—）。輔檢：血生化、CT及心電圖。擬診：1、發(fā)燒待查：肺炎？；2、尿失禁待查；3、腦梗塞；4、肌紅蛋白升高待查。治療：抗感染等治療。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第3頁轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)入留觀室第3日病情惡化、生命體征不穩(wěn)定（休克、昏迷等）?？剐菘?、抗感染、呼吸機(jī)面罩輔助通氣等搶救。第4日宣告臨床死亡。死亡診療：感染性休克，急性腹膜炎，低氧血癥，腦梗塞。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第4頁在第1日進(jìn)入留觀室當(dāng)初床位醫(yī)生查體“…腹軟，全腹無顯著壓痛…”；36小時后外科醫(yī)生會診“…當(dāng)前無外科指征…”；30分鐘后外科醫(yī)生隨訪“…囑給予腹部B超（檢驗）…”；再20分鐘后“…B超示腹腔積氣…”。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第5頁注意：老年人急性腹痛易被誤判生命體征與陽性體征常與其不正常程度表現(xiàn)不一致。疼痛可能不嚴(yán)重，發(fā)燒不顯著，腹膜炎征象減弱或不出現(xiàn)。白細(xì)胞計數(shù)不敏感：必須馬上手術(shù)治療者中、白細(xì)胞計數(shù)超出10000，65歲以上39％，65歲以下71％。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第6頁病例B惡心、全腹隱痛少年危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第7頁男，18歲，惡心、全腹隱痛3小時。體檢：生命體征正常，臍周輕壓痛，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。輔檢：血尿常規(guī)、B超，均正常。擬診：腹痛待查：1、急性胃腸炎？2、急性闌尾炎？治療：抗感染等治療。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第8頁轉(zhuǎn)歸：3小時后癥狀緩解，回家。到家4小時后復(fù)發(fā)，至第二家醫(yī)院觀察7小時后，剖腹探查確診為急性闌尾炎。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第9頁急性闌尾炎（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛（2）右下腹McBurney點(diǎn)壓痛（3）腹膜刺激征（4）血白細(xì)胞計數(shù)危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第10頁病例C連續(xù)中上腹痛中年男子危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第11頁男，40歲，連續(xù)性中上腹燒灼樣痛2小時伴惡心。有胃穿孔史（20年前）。體檢：生命體征正常，無肌衛(wèi)，劍下輕壓痛，無反跳痛。輔檢：血常規(guī)、血淀粉酶、B超、腹部立臥位X片，均x2次（間隔3小時），均正常。擬診：腹痛待查。內(nèi)外科會診。治療：抗感染、對癥等治療。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第12頁轉(zhuǎn)歸6小時后癥狀稍有緩解，回家。到家7小時后復(fù)發(fā)，至第二家醫(yī)院行腹部CT平掃示：腹部空腔臟器穿孔性病變。剖腹探查確診為胃穿孔。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第13頁十二指腸潰瘍并穿孔危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第14頁腸穿孔引發(fā)腹膜炎危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第15頁消化道穿孔（1）消化道疾病、腹部創(chuàng)傷史（2）腹膜刺激征

①化學(xué)刺激期②反應(yīng)性期③化膿性感染期（3）休克（4）血白細(xì)胞計數(shù)（5）X片：腹腔游離氣體（6）CT危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第16頁病例D腹痛、頭暈青年婦女危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第17頁女，30歲，連續(xù)性下腹隱痛4小時伴頭暈。監(jiān)護(hù)人述平時較“嬌氣”。體檢：無肌衛(wèi)，左下腹輕壓痛，無反跳痛。輔檢：血常規(guī)正常。擬診：腹痛待查。治療：抗感染、對癥等治療。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第18頁轉(zhuǎn)歸4小時后面色蒼白、呼之不應(yīng)；血壓測不出；腹腔穿刺抽出不凝血；復(fù)查血色素較前下降80g∕L。連續(xù)搶救3小時死亡。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第19頁宮外孕（1）育齡婦女（2）異常月經(jīng)史（3）腹膜刺激征（4）休克（5）血常規(guī)（6）尿妊娠試驗危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第20頁宮外孕危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第21頁病例E腹痛青年婦女危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第22頁女，20歲，連續(xù)性右下腹隱痛6小時伴惡心。未婚育，月經(jīng)史正常。體檢：生命體征正常，無肌衛(wèi)，右下腹輕壓痛，無反跳痛。輔檢：血常規(guī)正常，B超見右側(cè)附件區(qū)囊性包塊3x3cm。擬診：腹痛待查。治療：抗感染、對癥等治療。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第23頁轉(zhuǎn)歸6小時后面色蒼白、癥狀無緩解；腹部CT平掃見子宮至右側(cè)附件之間囊性包塊8x9cm；剖腹探查確診為卵巢黃體破裂。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第24頁卵巢黃體破裂危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第25頁病例F暈厥、從未有過胸腹痛老年人危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第26頁男，60歲，暈厥10分鐘后清醒，無胸、腹疼痛史，無高血壓史。體檢：神清，雙上肢血壓70∕40mmHg，心率70次∕分，呼吸16次∕分。輔檢：血常規(guī)、血生化、心肌酶、心電圖、胸片、頭顱CT平掃，均正常。擬診：暈厥待查。治療：抗休克（三路、大劑量）治療。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第27頁轉(zhuǎn)歸連續(xù)1小時，血壓無改變；右下肢感覺障礙進(jìn)行性加重。CTA（胸腹）確診為全層主動脈夾層撕裂。心外科手術(shù)。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第28頁腹主動脈夾層破裂出血死亡率極高。經(jīng)典癥狀是急性腹痛、腰背痛，快速發(fā)生休克。腹部增強(qiáng)CT。唯一有效治療方式是快速采取手術(shù)。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第29頁主動脈弓夾層危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第30頁降主動脈夾層危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第31頁病例G上腹隱痛、大汗中年人危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第32頁男，45歲，上腹陣發(fā)性隱痛3小時伴惡心，無高血壓、心臟病史。體檢：面色蒼白、大汗淋漓，無肌衛(wèi)，中上腹輕壓痛，無反跳痛。輔檢：血白分稍高，血淀粉酶、B超均正常。擬診：急性胃腸炎治療：抗感染、抑酸、解痙、支持治療。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第33頁轉(zhuǎn)歸3小時后，癥狀稍緩解，回家。途中心跳呼吸驟停，返院搶救，心電圖示急性心肌梗死；心肺復(fù)蘇成功、腦復(fù)蘇失敗，6個月后死亡。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第34頁急性心肌梗死（1）心血管病史（2）上腹痛（3）治療無效（4）心電圖（5）CTnT危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第35頁其它病種絞窄性腸梗阻（小腸、結(jié)腸）急性出血壞死性胰腺炎（AHNP）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）子宮內(nèi)膜異位

（巧克力囊腫Chocolatecyst）脾破裂腸系膜上動脈栓塞肺栓塞（PE）危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第36頁其它注意點(diǎn)精分、糖尿病，癥狀和體征會被顯著掩蓋鎮(zhèn)痛、類固醇、抗生素，體征和試驗室檢驗結(jié)果會被顯著影響疼痛與嘔吐關(guān)系猛烈腹痛連續(xù)時間（＞6h，＜48h）糖尿病酮癥酸中毒病人危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第37頁糖尿病酮癥酸中毒病人常伴有嚴(yán)重腹痛，表現(xiàn)為脫水、過分通氣、廣泛性腹部觸痛和肌衛(wèi)、甚至板樣強(qiáng)直，腸鳴音減弱或消失，反跳痛顯著。低血容量、低血壓、低血鉀可能是誘因藥品治療糾正體內(nèi)代謝失衡可使癥狀顯著消失。在任何情況下，糖尿病酮癥酸中毒治療必須先于外科干預(yù)。病情不穩(wěn)定，外科手術(shù)死亡率極高。危及生命的腹痛的急診鑒別與處理新職工培訓(xùn)第38頁最易誤診腹痛闌尾炎消化道穿孔宮外孕腹主動脈夾層急性心肌梗死危及生命的