再生障礙性貧血

關(guān)于再生障礙性貧血再生障礙性貧血1、定義：是一種可能由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現(xiàn)：骨髓造血功能低下、全血細胞減少；臨床貧血、出血、感染綜合征可能和化學(xué)、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干細胞或/及造血微環(huán)境損傷，以致紅髓向心性萎縮，被脂肪髓代替，血中全血細胞減少。骨髓中無惡性細胞，無網(wǎng)狀纖維增生。第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血

2.病因：發(fā)病原因不明確，可能為：2.1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B192.2.化學(xué)因素：氯霉素、苯、磺胺類藥物（個體差異大）2.3.放射線2.4.免疫異常第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

再生障礙性貧血3.發(fā)病機制3.1.造血干/祖細胞缺陷(種子)CD34＋細胞↓(具有自我更新的類原始細胞)CFU－E紅系，CFU-MEG巨核系，CFU-F成纖維細胞，CFU－GM粒-單核祖細胞集落形成能力↓，數(shù)量減少。3.2.造血微環(huán)境損傷（土壤）:骨髓基質(zhì)細胞培養(yǎng)生長差、骨髓脂肪化、血竇破壞。

第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3.3．T細胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷（蟲子）

Th1細胞、CD8＋T抑制細胞↑CD25＋T細胞、γδTCR＋T細胞↑IL－2、IFN－γ、TNF↑

進年來蟲子學(xué)說占主導(dǎo)，認為T細胞功能異?？哼M，細胞毒性T細胞直接殺傷和淋巴因子介導(dǎo)的造血干細胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機制，種子和土壤的改變是異常免疫損傷的結(jié)果再生障礙性貧血

第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天藥物毒物病毒電離輻射干細胞損傷或功能缺陷自體免疫異常T淋巴細胞細胞因子免疫抗體或免疫復(fù)合物造血衰竭造血微環(huán)境炎性浸潤微環(huán)境缺陷T細胞增殖分化抑制第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血4.臨床表現(xiàn)快速進展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血，顱內(nèi)出血危險重型再障非重型再障：起病和進展較緩慢，病情較重型輕

第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

急慢性再障的鑒別

急性再障慢性再障起病急緩出血嚴重,常發(fā)生在內(nèi)臟輕,皮膚、粘膜多見感染嚴重：敗血癥輕：以上呼吸道為主血象中性粒細胞：＜0.5＞0.5（×109/L）

BPC計數(shù)：＜20＞20（×109/L）網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15＞15（×109/L）骨髓象多部位增生減低增生減低或活躍，

常有增生灶預(yù)后不良，多于6-12月內(nèi)死亡較好，少數(shù)死亡第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：出血

一例患者因再生障礙性貧血致血小板減少而牙齦出血第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：感染第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血5.實驗室檢查5.1血象SAA呈重度全血細胞減少：

HB＜60g／LPLT＜20×109／LWBC＜2×109／L[N]<0.5×109/L

網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×109／LNSAA:達不到SAA的程度第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天外周三系減少，淋巴細胞比例升高第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板SAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞，血小板極少第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血5.實驗室檢查5.2.骨髓象:多部位骨髓增生減低，粒、紅系及巨核細胞明顯減少但形態(tài)基本正常；淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞等非造血細胞比例升高；5.3.骨髓活檢：造血組織均勻減少，脂肪組織增加，造血組織＜25％，脂肪細胞＞75％（正常1︰1）第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天SAA骨髓象：有核細胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細胞增生減低第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細胞(1)、淋巴細胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細胞NSAA骨髓象:淋巴細胞較多，可見中性晚幼粒細胞、桿狀核和分葉核粒細胞、晚幼紅細胞核高度致密、濃縮呈“炭核”樣第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血5.實驗室檢查5.4.發(fā)病機制檢查５.4.1.CD4＋／CD8＋T細胞↓,Th1:Th2T

細胞↑血清IL－2、IFN－γ、TNF↑5.4.2.骨髓細胞染色體核型正常，5.4.3骨髓鐵染色示貯鐵↑，NAP染色強陽性,5.4.4.溶血檢查均陰性第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血6.診斷標(biāo)準(zhǔn)6.1.全血細胞減少,網(wǎng)織紅細胞百分﹤0.01，淋巴細胞比例增高；6.2.一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大;6.3.骨髓多部位增生減低,造血細胞減少,非造血細胞比例增高,骨髓小?？仗?6.4.骨髓活檢可見造血組織均勻減少;6.5.除外引起全血細胞減少的其他疾病;6.6.一般抗貧血治療無效.第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn):SAA-I（AAA）：1.發(fā)病急、貧血進行性加重，常伴嚴重感染和出血。2.血象具備下述三項中二項：網(wǎng)織紅細胞絕對值<15×109/L；中性粒細胞<0.5×109/L；血小板<20×109/L。第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn):NSAA（CAA）指達不到SAA-I型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AASAA-II型NSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達到SAA-I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血７．鑒別診斷：7.1.遺傳性再障:如:Fanconi貧血7.2:繼發(fā)性再障;7.3.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）7.4.骨髓增生異常綜合征（MDS）7.5.自身抗體介導(dǎo)的全血細胞減少7.6.急性造血功能停滯7.7.低增生性白血病7.8.淋巴瘤和惡性組織細胞病第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天AA與PNH

鑒別要點AAPNH

出血多、重少、輕感染較多較少鞏膜黃染無部分有肝脾腫大一般無部分有血小板波動小波動大感染時WBC不上升上升第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

鑒別要點AAPNH

網(wǎng)織紅細胞減少增高骨髓增生度減低-重度減低、活躍、明顯活躍血清膽紅素不增高輕度增高

Rou，s實驗陰性陽性糖水實驗偶陽性陽性酸溶血陰性陽性

CD55/CD59正常減低

第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血8.治療8.1.支持治療8.1.1.保護措施預(yù)防感染、防止出血、杜絕接觸危險因素、心理護理8.1.2.對癥治療糾正貧血控制出血控制感染護肝治療第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血8.2.免疫治療8.2.1.抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）:

主要用于SAA，皮試馬：ALG10～15mg/(kg.d)×5天免：ATG3～5mg/(kg.d)×5天注：靜脈滴注ATG不宜太快，小劑量維持滴12～16小時，可與環(huán)胞素合成,同時用糖皮質(zhì)激素防過敏反應(yīng)和血清病第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血8.2.2.環(huán)胞素適應(yīng)全部AA，6mg(kg.d)×1年注：使用時要個體化，及時調(diào)整劑量8.2.3.CD3單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（MMF），環(huán)磷酰胺，甲潑尼龍等治療

SAA第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血8.3.促造血治療8.3.1.雄激素:適用于全部AA司坦唑醇（康力龍）2mgtid.十一丙酸睪酮（安雄）40～80mgtid.達那唑0.2tid.丙酸睪丸酮100mg肌注qd.第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血8.3.2.造血生長因素:適用全部AA，特別是

SAA粒-單系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d;促紅細胞生成素（EPO）50～100u/(kg.d)第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

8.4.造血干細胞移植40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細胞移植第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著患者年齡的增長，免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常強的免疫抑制治療可能對清除自身免疫反應(yīng)都是不充分的，為防止復(fù)發(fā)，延長維持治療是必需的。對免疫抑制治療無效的患者是治療的重大挑戰(zhàn)，他們的預(yù)后很差，為此，骨髓移植成為唯一能治愈的選擇再障治療的進步一方面受移植整體技術(shù)改進的影響，尤其是相合無關(guān)移植，同時也依賴于新型更特異的能誘導(dǎo)對啟動抗原永久耐受的免疫抑制藥物的引入第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血再生障礙性貧血治療過程中應(yīng)注意的問題

1．早期治療：慢性再障治療前病程短者療效較好，治療前病程大于2年者，有效率為57.9%，小于半年者高達90.0%，早期治療是提高療效的關(guān)鍵。重型再障來勢兇猛，變化迅速，若不及時治療，很容易出現(xiàn)不可控制的感染和致命性顱內(nèi)出血而死亡，喪失治療機會。第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血

2．堅持治療：首先是治療方案確定后應(yīng)堅持治療半年以上，切忌療程不足而頻繁換藥，因為再障的治療在短期內(nèi)不易見效，治療敏感者一般需要3～6個月時間。其次是對治療不要喪失