國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座

第二節(jié)國際疾病分類基礎(chǔ)知識一、ICD-10結(jié)構(gòu)二、ICD-10專用術(shù)語、符號和縮略語三、編碼查找方法四、基本編碼規(guī)則一、ICD-10結(jié)構(gòu)第一卷：類目表第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母次序索引國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第1頁

(一)第一卷類目表內(nèi)容與編排方法

1、第一卷內(nèi)容序言致謝世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心國際疾病分類第十次國際修訂會議匯報三位數(shù)類目表內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目腫瘤形態(tài)學(xué)Ｍ8000/0－Ｍ9999/6死亡和疾病特殊類目表定義關(guān)于命名條例國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第2頁三位數(shù)類目表

章節(jié)名稱類目范圍

1、一些傳染病和寄生蟲病Ａ００－Ｂ９９

2、腫瘤Ｃ００－Ｄ４８

3、血液病及造血器官疾病和一些

包括免疫機制疾患Ｄ５０－Ｄ８９

4、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾?。牛埃埃牛梗?/p>

5、精神和行為障礙Ｆ００－Ｆ９９

6、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。牵埃埃牵梗?/p>

7、眼和附器疾病Ｈ００－Ｈ５９

8、耳和乳突疾?。龋叮埃龋梗?/p>

9、循環(huán)系統(tǒng)疾?。桑埃埃桑梗?/p>

10、呼吸系統(tǒng)疾?。剩埃埃剩梗?1、消化系統(tǒng)疾?。耍埃埃耍梗硣H疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第3頁12、皮膚和皮下組織疾病Ｌ００－Ｌ９９

13、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。停埃埃停梗?/p>

14、泌尿生殖系統(tǒng)疾?。危埃埃危梗?/p>

15、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期Ｏ００－Ｏ９９

16、起源于圍生期一些情況Ｐ００－Ｐ９６

17、先天性畸形、變形和染色異常Ｑ００－Ｑ９９18、癥狀、體征和臨床與試驗室異常

所見，不可歸類在他處者Ｒ００－Ｒ９９

19、損傷、中毒和外因一些其它后果Ｓ００－Ｔ９８

20、疾病和死亡外因Ｖ００－Ｙ９８

21、影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸

原因Ｚ００－Ｚ９９22、用于特殊目標(biāo)編碼Ｕ００—Ｕ９９國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第4頁疾病編碼范圍 A-R,U

明確疾病A00-Q99

不明確癥狀R00-R99特殊目標(biāo)編碼 U00-U99損傷中毒編碼范圍 S-Y(U除外)

臨床表現(xiàn)S00-T98

外部原因V01-Y98非疾病編碼范圍 Z00-Z99三位數(shù)類目表及編碼范圍國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第5頁

ICD-9各章名稱類目范圍1、傳染病和寄生蟲病001--1392、腫瘤140—2393、......17、損傷和中毒800--999

ICD-10各章名稱類目范圍1、一些傳染病和寄生蟲病A00－B99

2、腫瘤C00－D48

3、......21、影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸原因Z00—Z99國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第6頁2、第一卷內(nèi)容排列ICD－10第一卷中，最主要內(nèi)容是：三位數(shù)類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼編排方法首先是按照英文字母次序，然后是按數(shù)字大小次序排列。在ICD-10第二版中，新增第22章“用于特殊目標(biāo)U編碼”，其位置排列在Z編碼之后。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第7頁3、特殊組合章：是指除了身體系統(tǒng)章以外其它各章，它普通是按某一特定階段(時期)、某種特定疾病、癥狀和體征分類等組成章節(jié)。普通來說，對于一個放到哪里都有疑問疾病，應(yīng)優(yōu)先考慮特殊組合章。ICD各章有不一樣分類次序，在各章節(jié)開始經(jīng)常有包含和不包含注釋來強調(diào)特殊組合章優(yōu)先分類。ICD-10中，第3章—第14章是按解剖系統(tǒng)分類章(第5章除外)，其余各章是特殊組合章。對于特殊組合章，有不一樣分類次序：國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第8頁①強烈優(yōu)先分類章：

第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期。孕產(chǎn)婦不論同時伴隨有任何其它疾病，只要是向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，如：妊娠合并乙型肝炎O26.6。必要時，其它章編碼只能作為附加編碼。②普通優(yōu)先分類章：

第1章一些傳染病和寄生蟲病第2章腫瘤

第5章精神和行為障礙第16章起源于圍生期一些情況第17章先天畸形、變形和染色體異常第19章?lián)p傷、中毒和外因一些后果國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第9頁

③最終分類章：

第18章癥狀、體征和臨床與試驗室異常所見，不可歸類于他處者，第21章影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸原因。這兩章當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們只能作為附加編碼。

④附加編碼章：

第20章疾病和死亡外因，本章在ICD—9中是補充分類章，在ICD—10中即使被列為主體分類，但統(tǒng)計時應(yīng)將其除外，不然將出現(xiàn)數(shù)字重復(fù)情況，即：出院病人數(shù)＞實際人數(shù)國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第10頁對ICD-10說明怎樣使用ICD-10疾病和死亡編碼規(guī)則和指導(dǎo)統(tǒng)計匯報ICD發(fā)展史(二)第二卷指導(dǎo)手冊主要內(nèi)容國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第11頁(三)第三卷索引內(nèi)容、結(jié)構(gòu)與編排方法

1、第三卷索引內(nèi)容和結(jié)構(gòu)①序言——簡單說明②索引中輕易誤讀漢字：賁(賁門)正音為(bēn)，誤讀音為(pēn)，兩個詞在索引中位置相差近600頁。

③疾病和損傷性質(zhì)字母次序索引(第1個索引)

④損傷外部原因索引(第2個索引)

⑤藥品和化學(xué)制劑表索引(第3個索引)

索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母次序排列，即漢語拼音——英文字母次序排列。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第12頁國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第13頁國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第14頁第一索引可查找編碼A00-R99疾病及不明確病況S00-T98損傷性質(zhì)(除藥品中毒)Z00-Z99非疾病原因M800-M998腫瘤形態(tài)學(xué)編碼國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第15頁V01-Y98損傷外部原因

(除外藥品中毒)第二索引可查找編碼國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第16頁第三索引可查找編碼T36-T65 藥品中毒和毒性效應(yīng)X40-X49 有毒物質(zhì)意外中毒X60-X69 藥品中毒，有意自害Y10-Y19 藥品中毒，意圖不確定

Y40-Y59 在治療中使用藥品和生物制品引發(fā)有害效應(yīng)

國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第17頁

2、索引排列方法

總標(biāo)準(zhǔn)是按漢語拼音英文字母次序排列。排列時分不一樣層次，首先是主導(dǎo)詞一級排列，

比如：闌尾炎，滴蟲病，貧血，闌尾周圍炎，品他病在索引中次序是：

滴蟲病(dichongbing)

闌尾炎(lanweiyan)

闌尾周圍炎(lanweizhouweiyan)

品他病(pintabing)

貧血(pinxue)國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第18頁

在一個主導(dǎo)詞下可包含若干個修飾詞，依據(jù)他們與主導(dǎo)詞關(guān)系逐層排列，這種分層是以“－”橫道為標(biāo)準(zhǔn)。每一個“－”橫道都代表前面一級內(nèi)容。

如：聾

—伴隨有藍鞏膜和骨脆癥Q78.0

—傳導(dǎo)性H90.2

——單側(cè)H90.1——雙側(cè)H90.0——和感音神經(jīng)性，混合H90.8

———單側(cè)＊H90.7———雙側(cè)H90.6—低頻性H91.8—耳毒性H91.0國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第19頁

第一個“—”都是表示主導(dǎo)詞內(nèi)容，即“聾”，

第二個“—”表示最臨近前面一個“—”內(nèi)容。

如：“———單側(cè)”能夠?qū)懗桑好@，傳導(dǎo)性，和感音神經(jīng)性，混合，單側(cè)。普通來講，要將這個索引性診療讀成通俗診療要反著讀，以讀通為準(zhǔn)。這個診療就能夠讀成：單側(cè)傳導(dǎo)和感音神經(jīng)混合性聾。在實際編碼工作中，必須將臨床診療在頭腦中加工形成索引形式診療，這么才能順利查找。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第20頁主導(dǎo)詞排列規(guī)律例題主導(dǎo)詞－1級主導(dǎo)詞－－2級主導(dǎo)詞－－－3級主導(dǎo)詞－－－－4級主導(dǎo)詞

......(依這類推)病

－肺J98.4

－－阻塞性(慢性)J44.9

－－－伴有－－－－急性－－－－－加重NECJ44.1慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第21頁主導(dǎo)詞排列例外情況

在主導(dǎo)詞下排列有不按漢語拼音—英文字母次序排列例外情況，如：

①數(shù)字次序：1，2，3…；Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ…；一、二、三……，按大小排列。

②希臘字母：按αβγ……按次序排列

③符號次序：—，’(……

④表明程度或次序：輕、中、重；低、中、高；早期、晚期；急性、亞急性、慢性。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第22頁

上述四條在同級排列中優(yōu)先于其它漢字排列，比如：闌尾炎

—急性(J)

——伴有

———穿孔、腹膜炎或破裂

———腹膜膿腫

—亞急性(Y)

—慢性(M)

—阿米巴(A)

—伴有(B)

——穿孔、腹膜炎或破裂

——腹膜膿腫國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第23頁

二、ICD－10中專用術(shù)語、符號、縮略語

(一)專用術(shù)語1、類目表：指三位數(shù)編碼表。2、內(nèi)容類目表：指四位數(shù)編碼表。

3、類目：指三位數(shù)編碼，如：A01傷寒和副傷寒。

4、亞目：指四位數(shù)編碼，如：A01.0傷寒A01.1副傷寒甲A01.2副傷寒乙A01.3副傷寒丙A01.4副傷寒(未特指類型)

1位2位3位.4位

A＋0＋1＋.＋0

用A01.0表示傷寒國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第24頁-.0伴有昏迷

-.1伴有酮癥酸中毒

-.2?伴有腎并發(fā)癥

-.3?伴有眼并發(fā)癥

-.4?伴有神經(jīng)并發(fā)癥

-.5伴有周圍循環(huán)并發(fā)癥

-.6伴有其它特指并發(fā)癥

-.7伴有多個并發(fā)癥

-.8

伴有未特指并發(fā)癥

-.9不伴有并發(fā)癥E10胰島素依賴型糖尿病E11非胰島素依賴型糖尿病E12營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病E13其它特指糖尿病E14未特指糖尿病類目E10-E14要在此表中選擇某一個亞目編碼才組成完整編碼。共用亞目：糖尿病(E10－E14)國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第25頁

5、細目：指五位數(shù)編碼。包含一個字母、四位數(shù)字和一個小數(shù)點。如：S02.001

頂骨骨折(閉合性)S02.011

頂骨開放性骨折。細目是選擇性使用編碼，它提供一個與四位數(shù)分類軸心所不一樣軸心分類，其特異性更強。對于第十九章中表示骨折開放性(-.-1)或閉合性(-.-0)細目編碼，要求必須使用。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第26頁

6、擴展編碼：指在ICD—10第四位數(shù)亞目后面增加數(shù)字編碼，其作用是將分類編碼轉(zhuǎn)換為命名法標(biāo)題編碼。如：A01.001傷寒A01.002傷寒桿菌性敗血癥A01.003?G0101＊傷寒性腦膜炎當(dāng)前國內(nèi)大部分醫(yī)院使用是北京協(xié)和醫(yī)院編輯六位數(shù)擴展編碼版本(見電子版)。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第27頁ICD—10編碼名稱A00.901霍亂A01.001傷寒A01.002傷寒桿菌性敗血癥A01.003?G0101＊傷寒性腦膜炎A01.101甲型副傷寒A01.201乙型副傷寒A01.301丙型副傷寒A01.401副傷寒國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第28頁主編：劉愛民年7月出版￥120.00172.4萬字國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第29頁

7、殘余類目(剩下類目)：指亞目標(biāo)題中“其它”和“未特指”，分別用-.8和-.9表示，用于分類那些不能歸類到該類目其它特指亞目疾病，比如：

K81.0急性膽囊炎

K81.1慢性膽囊炎

K81.8

其它膽囊炎

K81.9

膽囊炎，未特指。

例外：K86.1其它慢性胰腺炎，腫瘤一章中有些類目標(biāo)-.8用于交搭跨越腫瘤,這時用-.7表示“其它”。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第30頁

8、雙重分類：指星號和劍號編碼。

劍號?：表明病因，

星號＊：表明臨床表現(xiàn)。

比如：結(jié)核性乳突炎，A18.0?H75.0＊，A18.0?表示疾病由結(jié)核桿菌所致，H75.0＊表明疾病臨床表現(xiàn)為乳突炎。

星劍號分類系統(tǒng)應(yīng)用規(guī)則：國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第31頁①星號編碼是選擇性使用附加編碼：建立星號編碼理由：劍號編碼不能滿足“特定?？葡嚓P(guān)統(tǒng)計表”制訂要求。我國對雙重分類系統(tǒng)是強制性使用，即有劍號編碼時，一定要附星號編碼。②星劍號雙重分類包括主要編碼選擇：要嚴(yán)格選擇劍號(病因)編碼為統(tǒng)計編碼。比如：糖尿病性白內(nèi)障：E14.3?H28.0*，應(yīng)選擇E14.3?編碼作為統(tǒng)計編碼。假如采取星號編碼做統(tǒng)計時，需要有明確說明。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第32頁

劍號和星號出現(xiàn)形式：ICD—10共有83個星號①標(biāo)題上同時出現(xiàn)劍號和星號，說明整個類目或亞目都適合用于雙重分類

B30.0?腺病毒引發(fā)角膜結(jié)膜炎(H19.2＊)流行性角膜結(jié)膜炎船塢眼②標(biāo)題上有劍號，沒有星號，說明整個標(biāo)題都服從雙重分類，但它們分別有不一樣星號編碼：

B02.2?帶狀皰疹累及其它神經(jīng)系統(tǒng)皰疹后：膝狀神經(jīng)炎(G53.0＊)多神經(jīng)病(G63.0＊)三叉神經(jīng)痛(G53.0＊)國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第33頁③標(biāo)題中沒有劍號和星號，但個別亞目標(biāo)有星劍號編碼，說明只有個別亞目適合用于雙重分類。

A39腦膜炎球菌性感染

A39.0?腦膜炎球菌性腦膜炎(G01＊)A39.1?沃—費綜合征(G35.1＊)A39.2急性腦膜炎球菌血癥A39.3慢性腦膜炎球菌血癥A39.4未特指腦膜炎球菌血癥

A39.5?腦膜炎球菌性心臟病

心炎NOS(I52.0＊)心內(nèi)膜炎(I39.8＊)心肌炎(I41.0＊)心包炎(I32.0＊)

A39.8其它腦膜炎球菌性感染A39.9未特指腦膜炎球菌性感染國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第34頁

9、主要編碼：指對主要疾病編碼(統(tǒng)計編碼)，通常是病人住院原因。當(dāng)住院病人存在多個疾病時，要按相關(guān)規(guī)則進行選擇(見第三節(jié))。

10、附加編碼(次要編碼)：指除主要編碼外其它任何編碼，包含損傷中毒外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)編碼等。如：小腿肌腱開放性傷口，被狗咬傷，主要編碼是S86.911，附加編碼是

W54.901。11、合并編碼：是指兩個診療或一個診療伴有相關(guān)臨床表現(xiàn)用一個編碼表示。如：慢性膽囊炎伴膽石癥，編碼為：K80.1，而慢性膽囊炎K81.1和膽石癥K80.2只能作附加編碼。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第35頁12、多數(shù)編碼：是用一個以上編碼來說明一個復(fù)雜診療匯報全部成份，如：復(fù)合損傷。13、形態(tài)學(xué)編碼：是說明腫瘤組織學(xué)類型和動態(tài)編碼，用Ｍ加五位數(shù)字表示。沒有形態(tài)學(xué)編碼新生物，將不被認(rèn)為是腫瘤，不能分類到腫瘤章。如：前列腺纖維瘤

N40。

14、腫瘤表：是指ICD—10第三卷索引中腫瘤部位編碼表。

15、疾病性質(zhì)分類：編碼要到索引第一部分查找。

16、損傷與中毒外因分類：是指造成損傷原因或中毒原因及物質(zhì)。編碼分別要到第二部分和第三部分中查找。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第36頁

(二)符號ICD-10符號

1、方括號：方括號中內(nèi)容為同義詞、代用詞、注釋短語或指示短語。比如：同義詞：卒中[中風(fēng)](腦)(麻痹性)I64。指示短語：第一卷中編碼C47.8下方括號[見注釋5,第146頁]。注釋短語：第一卷中578頁：葡萄胎[水泡狀胎塊]。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第37頁

2、圓括號：圓括號中詞為輔助性修飾詞，不論它是否出現(xiàn)在一個診療當(dāng)中，都不影響其編碼。不過當(dāng)診療修飾詞與圓括號中內(nèi)容相反時，就不能分類于該編碼。

比如：錘狀指(后天性)NECM20.4。不論診療是錘狀指或是后天性錘狀指，它編碼都是：M20.4。但假如指出是先天性錘狀指，則要查閱該主導(dǎo)詞下“先天性”修飾詞，而先天性槌狀指編碼為：Q66.8。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第38頁

3、大括號：只出現(xiàn)在第一卷中，表明括號左右兩邊術(shù)語關(guān)系，普通都是一條與多條術(shù)語之間關(guān)系，目標(biāo)是降低重復(fù)。比如：

過敏

機能減退}迷路

機能喪失4、冒號：表示術(shù)語內(nèi)容不完整，需要與冒號下修飾詞結(jié)合才是一個完整診療名稱。

ICD—10特殊符號：

5、星號和劍號：參見雙重分類系統(tǒng)。6、井號(＃)和菱形號(

)：見第三節(jié)：腫瘤國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第39頁

(三)縮略語

1、NOS(nototherwisespecified)：其它方面未特指，依據(jù)分類軸心表示三方面中某一個情況沒有詳細說明，只出現(xiàn)在第一卷。

①病因未特指：比如，臂神經(jīng)根炎NOSM54.1。假如指明神經(jīng)根炎是因為梅毒或椎間盤脫出所致，將會有不一樣編碼，只有未指明病因時才用編碼M54.1。②部位未特指：比如，I21.9心肌梗死NOS，這個診療沒有指出詳細心肌部位，如：I21.0前壁急性心肌梗死，I21.1下壁急性心肌梗死等。③臨床表現(xiàn)未特指：比如：A53.9后天性梅毒NOS，該診療未指明早期(A51.-)或晚期(A52.-)。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第40頁

2、NEC(notelsewhereclassified)：不可歸類在它處者。即假如疾病情況能在其它地方編碼，就不要采取本編碼。它既出現(xiàn)在第一卷，也出現(xiàn)在第三卷。在第一卷出現(xiàn)形式是全名稱，在第三卷中出現(xiàn)是以縮略形式。

NEC和NOS都有提醒作用，即提醒資料不完整，需要在病案中深入查找信息，盡可能使疾病情況編碼個性化，如確實不能才采取此編碼。比如：脊椎后凸，繼發(fā)性NECM40.1，假如是繼發(fā)于結(jié)核，其編碼是A18.0?M49.0*，假如是佝僂病晚期效應(yīng)，則編碼是E64.3?M49.8*。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第41頁三、編碼查找方法

疾病分類編碼查找方法分為三步：

①確定主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書檢索中所用“主題詞”②查找編碼：在第三卷索引中查找

③查對編碼：在第一卷類目表中查對

腫瘤編碼操作，因為多一個腫瘤形態(tài)學(xué)編碼，所以要進行兩次上述操作。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第42頁查找編碼工作流程第三卷疾病/損傷性質(zhì)損傷外部原因藥品/化學(xué)物質(zhì)中毒否，向下是，在第一部分查編碼第一卷查對編碼編碼結(jié)束適當(dāng)不適當(dāng)?shù)诙砣瘫O(jiān)控是，在第二部分查編碼在第三部分查編碼否，向下國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第43頁

(一)主導(dǎo)詞選擇

1、主導(dǎo)詞：指第三卷索引中黑體字詞(即在索引中首先出現(xiàn)詞)，它確定是操作步驟中最主要一步。

2、主導(dǎo)詞選擇方法以下：

①疾病主導(dǎo)詞主要是由疾病診療中臨床表現(xiàn)擔(dān)任，經(jīng)常在診療術(shù)語尾部。比如：日光性皮炎、慢性會厭炎、膽囊擴張、子宮直腸瘺

②疾病病因經(jīng)常能夠作為主導(dǎo)詞，比如：結(jié)核性腦膜炎、梅毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病，但細菌、病毒致病還是要以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞，比如：細菌性肺炎、病毒性肝炎。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第44頁

③以人名或地名命名疾病(綜合征)，能夠直接查找。譯文以該國發(fā)音為準(zhǔn)。比如：克山病、阿爾卑斯山病、馬方綜合征、里特病。④“綜合征”能夠作為主導(dǎo)詞，但其下修飾詞不含有些人名和地名。比如：成人呼吸窘迫綜合征、脛前綜合征、胸出口綜合征。

⑤寄生蟲病能夠查“侵染”。

⑥以“病”結(jié)尾診療，首先要按全名稱查(除去顯著修飾詞)，假如查不到，能夠?qū)ⅰ安　弊鳛橹鲗?dǎo)詞。比如：角化病、甲狀旁腺病、滑膜病、結(jié)腸病、周圍神經(jīng)病。心肌病要以全稱查編碼(I42.9)。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第45頁

⑦解剖部位普通都不能做主導(dǎo)詞，不過當(dāng)部位這個詞作為被修飾詞時，能夠作為主導(dǎo)詞。比如：雞胸、馬蹄形腎、內(nèi)翻髖、游走性睪丸。

⑧妊娠、分娩和產(chǎn)褥期是對其并發(fā)癥分類，妊娠階段并發(fā)癥主要以“妊娠”為主導(dǎo)詞，分娩階段并發(fā)癥主要以“分娩”為主導(dǎo)詞，產(chǎn)后階段并發(fā)癥主要以“產(chǎn)褥期”為主導(dǎo)詞。

⑨損傷假如指出了類型，如：脫位，撕裂，就要以損傷類型作為主導(dǎo)詞。假如指出是“砍傷”、“穿刺傷”等含有開放性損傷，要以“傷口”為主導(dǎo)詞，沒有指出任何類型以“損傷”為主導(dǎo)詞。比如：眼損傷，查：損傷，眼；頭部槍傷，查：傷口—>頭部。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第46頁主導(dǎo)詞確實定例題：干酪樣腦膜炎 慢性胰腺炎前列腺肥大 腸穿孔低出生體重 先天性高弓腭膝內(nèi)翻 馬蹄形腎巴賓斯基綜合征 克山病高膽紅素血癥 全瓣膜病急性闌尾炎伴有腹膜膿腫先天性無子宮→先天性子宮缺失干酪樣腦膜炎 慢性胰腺炎前列腺肥大 腸穿孔低出生體重 先天性高弓腭膝內(nèi)翻 馬蹄形腎巴賓斯基綜合征 克山病高膽紅素血癥 全瓣膜病急性闌尾炎伴有腹膜膿腫先天性無子宮國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第47頁

⑩ICD—10三部分索引常見主導(dǎo)詞：

疾病和損傷性質(zhì)索引：常采取醫(yī)學(xué)術(shù)語、名詞或形容詞、疾病臨床表現(xiàn)詞匯為主導(dǎo)詞，如：結(jié)核病、感染、潰瘍等，

損傷和中毒外因索引：采取致傷原因和非醫(yī)學(xué)術(shù)語、多以名詞或動詞擔(dān)任主導(dǎo)詞，比如：絆倒、跌落、發(fā)射、加害等。如：狗咬傷，查咬傷；槍傷，查射擊。

藥品和化學(xué)制劑表索引：采取藥品和化學(xué)制劑名稱為主導(dǎo)詞，如：防凍劑、他巴唑等。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第48頁

(二)索引中查找編碼1、首字筆畫查找法：每個索引開始都有一個“主導(dǎo)詞首字筆畫檢字表”，依據(jù)主導(dǎo)詞首字筆畫，能夠確定對應(yīng)頁碼。

2、首字拼音查找法：每個索引表前找到一個“主導(dǎo)詞首字漢語拼音音節(jié)索引表”，能夠確定首字位置。

3、書眉拼音查找法：在索引上，每頁都有一長線，線上列有本頁出現(xiàn)主導(dǎo)詞。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第49頁①“見情況”：表示應(yīng)無條件地重新確定主導(dǎo)詞后再繼續(xù)查找;

4、“見”與“另見”（交叉索引）在查找編碼過程中，經(jīng)常會碰到“見”與“另見”指示，他們固定意義：

比如：扁桃體炎，查：扁桃體—見情況。這個主導(dǎo)詞選擇不對，要查：炎—扁桃體。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第50頁②“見xxx”/“現(xiàn)譯名

xxx”：表示應(yīng)無條件地以主導(dǎo)詞“xxx”繼續(xù)查找。梗塞-見梗死癲癇-見癲癎阿狄森-見艾迪生美尼爾-現(xiàn)譯名梅尼埃何杰金-現(xiàn)譯名霍奇金不生育-見不育癥國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第51頁③

“另見情況”：表示應(yīng)有條件地決定 是否需要重新確定主導(dǎo)詞后再繼續(xù) 查找。查找“化膿性腦膜炎”,以“化膿性”為主導(dǎo)詞：1. 化膿(性)-另見情況 －腦G06.0(腦膿腫)2. 腦膜炎 －化膿性G00.9[由自己依據(jù)診療及編碼是否滿足需要來確定]國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第52頁④“另見xxx”：表示應(yīng)有條件地決定是否需要以主導(dǎo)詞“xxx”繼續(xù)查找。查找“腦血栓形成后半身不遂”,以“半身不遂為主導(dǎo)詞：1. 半身不遂(另見偏癱)G81.92. 偏癱 －血栓形成性(近期發(fā)生)I63.3[由自己依據(jù)診療及編碼是否滿足需要來確定]國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第53頁

5、數(shù)字與編碼混同在國際疾病分類編碼使用中，尤其注意字母I和O使用。

6、ICD－10與ICD－9編碼區(qū)分：ICD－9M編碼只是腫瘤形態(tài)學(xué)編碼，而ICD－10M編碼一部分是腫瘤形態(tài)學(xué)編碼，一部分是肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病編碼。ICD－9E編碼是損傷中毒外因編碼，而ICD－10是內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，ICD－10損傷、中毒外因編碼是V－Y編碼。ICD－9V編碼則是與醫(yī)療機構(gòu)接觸一些原因編碼，而ICD－10是Z編碼。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第54頁

(三)編碼查對

查對編碼是在第一卷中進行，主要是看第一卷中包含和不包含注釋或指示性說明，還要看類目下和章節(jié)下注釋。普通來講，沒有不包含指示表示編碼是正確。查對步驟是主要，有時能夠糾正查找編碼時疏忽。比如：創(chuàng)傷性椎間盤移位，以移位為主導(dǎo)詞不能查到創(chuàng)傷性，編碼是M51.2。查對編碼時可見注釋：不包含近期損傷，并指示要按脊柱損傷編碼。以損傷為主導(dǎo)詞得到該診療編碼應(yīng)是：T09.901。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第55頁第一卷中在章、節(jié)、類目和亞目下有“包含”和“不包含”等注釋。

“包含”注釋為某一范圍之類目或一個三位數(shù)類目中全部亞目所共有普通診療性描述，在章、節(jié)、類目下含有提醒分類意義。“不包含”注釋出現(xiàn)在一些黑標(biāo)題后，即使黑標(biāo)題名稱可能提議把它們分類于此，但實際上這些診療應(yīng)分類于它處，含有必須參考執(zhí)行意義。

比如：類目K25胃潰瘍不包含：急性出血性糜爛性胃炎（K29.0）；消化性潰瘍（K27.-）；“如系藥品誘發(fā)者，需要時，應(yīng)使用附加外因編碼標(biāo)明藥品”。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第56頁(四)病案編碼操作程序?qū)嶋H病案編碼工作中，面對絕不是僅僅是一個疾病診療名稱。疾病分類編碼實質(zhì)上是對病人病情診療信息進行加工，編碼時必須閱讀病案，了解病人疾病診療實際內(nèi)涵，加工成ICD編碼，以利于統(tǒng)計、分析和資料檢索等。

1、編碼程序組成①分析病案②查找編碼國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第57頁

2、編碼人員對病案分析①最低程度應(yīng)該分析：首頁、出院統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、病理匯報等。②其它：A、微生物檢驗匯報比如判別細菌或病毒引發(fā)感染B、X線匯報、其它相關(guān)檢驗匯報C、病程紀(jì)錄D、既往住院情況等等國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第58頁在編碼過程中要注意資料完整性，假如查到有：NOS、NEC、或.9時，都是說明疾病資料不完整，這是因為醫(yī)師書寫診療省略，有是因為某種原因而不能搜集到，在這種情況下都會有假定分類，這種假定分類有符合臨床實際情況，有不完全符合，有則可能相反。比如：肺炎，編碼J18.9未特指肺炎，這是欠缺病因資料，但真實情況在病案中可能有統(tǒng)計，所以編碼時一定要注意閱讀病案，經(jīng)常能夠提供更特異性信息，確保編碼準(zhǔn)確性。國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第59頁J12病毒性肺炎，不可歸類在他處者J13因為肺炎鏈球菌引發(fā)肺炎J14因為流行性感冒嗜血桿菌引發(fā)肺炎J15細菌性肺炎，不可歸類在他處者J16因為其它傳染性病原體引發(fā)肺炎，不可歸類在他處者J17分類于他處疾病引發(fā)肺炎J17.0分類于他處細菌性疾病引發(fā)肺炎J17.1分類于他處病毒性疾病引發(fā)肺炎J17.2霉菌病引發(fā)肺炎J17.3寄生蟲病引發(fā)肺炎J17.8分類于他處其它疾病引發(fā)肺炎J18肺炎，病原體未特指國際疾病分類的基礎(chǔ)知識病案信息學(xué)專家講座第60頁

四、基本編碼規(guī)則

1、單一編碼與多數(shù)編碼：統(tǒng)計報表只要求一個主要編碼，三級醫(yī)院最少采取5個疾病診療編碼和3個手術(shù)操作名稱編碼才能夠滿足各方面需要。

2、編碼級別：有亞目標(biāo)必須編碼至亞目。統(tǒng)計報表只要求編碼到亞目。ICD-10中有一些類目沒有亞目編碼，如：新生兒破傷風(fēng)(A33),這時只有編碼至類目。對三級醫(yī)院要求編6位數(shù)擴展碼，對于手冊中沒有疾病編碼各醫(yī)院能夠采取暫時增加六位數(shù)編碼。

3、慢性病急性發(fā)作：標(biāo)準(zhǔn)上按急性病編碼，但對于一些在治療中沒有其它特異性治療，仍將按慢性病編碼。比如：慢性支氣管炎急性加主要編碼于：J