糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫

糖尿病視網(wǎng)膜病變AIK糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第1頁(yè)糖尿病國(guó)際DM聯(lián)合會(huì)年公布數(shù)據(jù)顯示，全球已有3.82億DM患者，2035年將會(huì)到達(dá)5.92億。發(fā)展中國(guó)家DM患者數(shù)量已超出發(fā)達(dá)國(guó)家；80.0％DM患者生活在欠發(fā)達(dá)國(guó)家和地域。預(yù)測(cè)2030年DM患者最多10個(gè)國(guó)家中，有5個(gè)在亞亞洲，分別是中國(guó)、印度、巴基斯坦、印度尼西亞以及孟加拉共和國(guó)。我國(guó)1980年時(shí)DM患病率還不足1.0％，年我國(guó)DM小組研究結(jié)果顯示，20歲以上人群中，DM發(fā)病率為9.7％。推算我國(guó)DM患者已超出9200萬(wàn)，為全球DM患者人口最多國(guó)家。1學(xué)習(xí)推廣中國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第2頁(yè)糖尿病視網(wǎng)膜病變DM常見(jiàn)微血管并發(fā)癥，是工作年紀(jì)人群第一位致盲性疾病。在我國(guó)，DR在糖尿病患者人群中患病率為24.7％~37.5％，其中增生期視網(wǎng)膜病變百分比在3.3％～7.4%1型糖尿病患者病程5、10、15年視網(wǎng)膜病變發(fā)生率分別為25％、60％和80％；2型糖尿病5年以?xún)?nèi)病程者，使用胰島素與不使用胰島素治療患者中發(fā)生視網(wǎng)膜病變百分比為40％和24％，病程長(zhǎng)達(dá)19年以上患者中分別增加到84％和53％；2型糖尿病患者病程5年以下與25年以上發(fā)生增生型視網(wǎng)膜病變百分比分別為2％和25％糖尿病黃斑水腫(DME)與臨床有意義黃斑水腫(CSME)在糖尿病罹患人群中發(fā)病率分別為5.2％(3.1％~7.9％)和3.5％(1.9％~6.0％)2糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第3頁(yè)3糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第4頁(yè)危險(xiǎn)原因血糖、血壓、血脂病程：1型糖尿病患者病程5、10、15年視網(wǎng)膜病變發(fā)生率分別為5％、60％和80％。2型糖尿病患者病程5年以下與25年以上發(fā)生增生型視網(wǎng)膜病變百分比分別為2％和25％血糖水平、糖化血紅蛋白(HbAlC)濃度水平與視網(wǎng)膜病變發(fā)生有直接關(guān)系吸煙、飲酒蛋白尿、妊娠、體重BMI、維生素D、染色體1P、3和9、ALR4糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第5頁(yè)5糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第6頁(yè)6正常眼底視乳頭（視盤(pán)），神經(jīng)纖維聚集，生理凹陷視杯黃斑，視乳頭顳側(cè)2PD處，暗紅色，中心凹反光動(dòng)靜脈百分比2:3半透明視網(wǎng)膜，淡橘紅色或淡紅色糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第7頁(yè)正常眼底7糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第8頁(yè)8糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第9頁(yè)DR9糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第10頁(yè)糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病造成視網(wǎng)膜微血管損害所引發(fā)一系列經(jīng)典病變，是一個(gè)影響視力甚至致盲慢性進(jìn)行性疾病。病理過(guò)程：微血管細(xì)胞損害

微血管擴(kuò)張，微動(dòng)脈瘤、滲漏

微血管閉塞

無(wú)灌注區(qū)形成

視網(wǎng)膜缺血缺氧

增殖性病變（新生血管）早期無(wú)顯著自覺(jué)癥狀，后期視力減退甚至致盲。眼底表現(xiàn)詳細(xì)見(jiàn)分級(jí)10糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第11頁(yè)分期標(biāo)準(zhǔn)DR分期

散瞳眼底檢驗(yàn)所見(jiàn)無(wú)顯著視網(wǎng)膜病變無(wú)異常Ⅰ期輕度NPDR僅有微動(dòng)脈瘤Ⅱ期中度NPDR微動(dòng)脈瘤，存在輕于重度NPDR表現(xiàn)Ⅲ期重度NPDR出現(xiàn)以下任何1個(gè)改變，但無(wú)PDR表現(xiàn)

1、任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血

2、最少兩個(gè)象限有靜脈串珠樣改變

3、最少1個(gè)象限有顯著視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常PDR出現(xiàn)1種或各種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血DME分級(jí)

無(wú)顯著糖尿病性黃斑后級(jí)部無(wú)顯著視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度糖尿病性黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出靠近黃斑但未包括黃斑中心重度糖尿病性黃斑視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出包括黃斑中心11年國(guó)際臨床分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第12頁(yè)分期標(biāo)準(zhǔn)DR分期表現(xiàn)NPDRⅠ期(輕度非增生期)僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變Ⅱ期(中度非增生期)介于輕度到重度之間，可合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和(或)棉絮斑Ⅲ期(重度非增生期)每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個(gè)出血點(diǎn)，或者最少2個(gè)象限已經(jīng)有明確靜脈串珠樣改變，或者最少1個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)，無(wú)顯著特征增生性DRPDRⅣ期(增生早期)出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管(NVE)或視乳頭新生血管(NVD)，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血V期(纖維增生期)出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血Ⅵ期(增生晚期)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血12DME分類(lèi)臨床有意義黃斑水腫（CSME）黃斑區(qū)有出血點(diǎn)，通常有環(huán)形或三角形硬滲，F(xiàn)FA顯示局部早期分散強(qiáng)熒光點(diǎn)，后期滲漏，液體來(lái)自毛細(xì)血管瘤樣膨出，假如黃斑中心500μm內(nèi)視網(wǎng)膜增厚、黃斑中心500μm內(nèi)有硬性滲出伴鄰近視網(wǎng)膜增厚、≥500μm有硬性滲出及視網(wǎng)膜增厚，并影響位于中心周?chē)钌?PD范圍任意部分彌漫性黃斑水腫通常黃斑區(qū)毛細(xì)血管造影晚期廣泛滲漏，通常看不到毛細(xì)血管瘤樣膨出，常無(wú)硬滲，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性增厚，能夠有視網(wǎng)膜內(nèi)囊性改變黃斑缺血黃斑區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)部分閉鎖，可出現(xiàn)在黃斑中心凹旁或中心凹部，表現(xiàn)為中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)擴(kuò)大糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第13頁(yè)13出血，滲出，棉絨斑重度糖網(wǎng)：四個(gè)象限中任何一個(gè)象限有20個(gè)以上視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)2個(gè)以上象限有明確靜脈串珠樣改變?cè)錾訢R(PDR)新生血管形成PDR視網(wǎng)膜前出血PDR玻璃體出血有微動(dòng)脈瘤并小出血點(diǎn)1個(gè)以上象限有明確視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA）糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第14頁(yè)14糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第15頁(yè)牽拉性視網(wǎng)膜脫離15糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第16頁(yè)16治療光凝手術(shù)激素抗VEGF糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第17頁(yè)治療17糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第18頁(yè)隨訪18糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第19頁(yè)轉(zhuǎn)診19糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第20頁(yè)患者教育(1)與患者討論檢驗(yàn)結(jié)果及其意義；(2)提議無(wú)DR糖尿病患者每年接收一次散瞳檢驗(yàn)；(3)通知患者DR有效治療依賴(lài)于及時(shí)治療，即使是有良好視力且無(wú)眼部癥狀者也要定時(shí)隨診；(4)通知患者降低血脂水平、維持靠近正常血糖水平和血壓主要性；戒煙

(5)與其內(nèi)科醫(yī)師或內(nèi)分泌科醫(yī)師溝通眼部相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果；(6)為手術(shù)效果不好或無(wú)法接收治療患者提供適當(dāng)支持(比如，提供咨詢(xún)、康復(fù)或社會(huì)服務(wù)等)；(7)為低視力患者提供低視力功效康復(fù)治療和社會(huì)服務(wù)。20糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第21頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)原因預(yù)防良好血糖控制，能夠幫助阻止視網(wǎng)膜病變發(fā)生（有研究顯示基線血HbAlc為6.4%-7.0%患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變5年發(fā)生發(fā)展率高達(dá)76.83%；基線血糖化血紅蛋白HbAlc為5.2%-6.4%患者中，5年糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展率為24.41%，能夠參考將糖化血紅蛋白控制在6.4%以下，不過(guò)血糖控制還要考慮全身情況）對(duì)于有心血管疾病老年患者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)能夠放寬。在有DME患者中應(yīng)防止使用比格列酮，有證據(jù)提醒比格列酮使用可能增加DME發(fā)生率高達(dá)2．6倍。血壓控制能夠緩解視網(wǎng)膜病變進(jìn)展。腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)抑制劑在DR中應(yīng)用是有意義。降低血脂水平能夠降低DR發(fā)生發(fā)展。阿司匹林效果還有爭(zhēng)論。戒煙能夠幫助預(yù)防DR21糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第22頁(yè)其它糖尿病相關(guān)眼病白內(nèi)障虹膜紅變和青光眼糖尿病性視盤(pán)病變眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙屈光改變感染相關(guān)22糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第23頁(yè)白內(nèi)障常見(jiàn)DR并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜手術(shù)治療可能增加白內(nèi)障發(fā)展主要手術(shù)治療術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行主動(dòng)隨診，發(fā)生并發(fā)癥及時(shí)處理23糖尿病性視網(wǎng)膜病變宣貫第24頁(yè)虹膜紅變和青光眼在虹膜前