圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座

圍術(shù)期支氣管痙攣臨床表現(xiàn)圍術(shù)期發(fā)生急性支氣管痙攣，主要表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，氣道阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，展現(xiàn)可逆性呼氣梗阻及喘鳴，人工呼吸擠壓呼吸囊阻力很大，甚至不能進氣展現(xiàn)下呼吸道阻塞，也可并發(fā)大量粘稠痰液。聽診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時更為顯著，但嚴重者哮鳴音反而降低。若不及時給予解除，患者因不能進行有效通氣，不但可引發(fā)嚴重點缺氧和CO2蓄積，還可造成血流動力學(xué)改變，甚至發(fā)生心率失常和心跳驟停。圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第1頁圍手術(shù)期支氣管痙攣診療圍手術(shù)期支氣管痙攣診療并不困難，自主呼吸下可見患者以呼氣為主呼吸困難，嚴重時出現(xiàn)紫紺，氣管插管全麻下通氣阻力顯著增加，；聽診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時更為顯著；EtCO2或PaCO2可稍下降；嚴重者哮鳴音反而降低，EtCO2或PaCO2顯著升高，SpO2或PaO2顯著降低圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第2頁圍手術(shù)期支氣管痙攣判別診療(一)氣管導(dǎo)管位置不妥(二)導(dǎo)管阻塞(三)肺水腫(四)張力性氣胸(五)胃內(nèi)容物吸入(六)肺栓塞圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第3頁圍術(shù)期支氣管痙攣易發(fā)原因

一、支氣管痙攣高危人群1.近期上呼吸道感染2.吸煙3.哮喘與支氣管痙攣史二、支氣管痙攣促發(fā)原因1．氣道高反應(yīng)性：患有呼吸道疾病患者如支氣管哮喘或慢性炎癥，使氣道對各種刺激反應(yīng)較正常人更為敏感。

2．與麻醉手術(shù)相關(guān)神經(jīng)反射：如牽拉反射、疼痛反射，乃至咳嗽反射和肺牽張反射都可成為誘發(fā)氣道收縮原因。圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第4頁3．氣管插管等局部刺激是麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生氣道痙攣最常見原因4．應(yīng)用了含有興奮迷走神經(jīng)、增加氣道分泌物，促使組胺釋放麻醉藥、肌松藥或其它藥品圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第5頁圍手術(shù)期支氣管痙攣處理（一）對癥治療，去除病因1．面罩給氧，必要時施行輔助或控制通氣2．分析明確病因，消除刺激原因，如與藥品或生物制品等相關(guān)，則應(yīng)馬上停用。3．對已插管患者應(yīng)用吸痰管排除氣道機械梗阻，同時應(yīng)檢驗氣管插管位置，以解除導(dǎo)管尖端觸及隆突而誘發(fā)支氣管痙攣可能。4．麻醉過淺者宜加深麻醉。全麻期間一旦診療支氣管痙攣，簡單初步治療是加深麻醉。盡管加大吸入麻醉藥吸入濃度對嚴重支氣管痙攣可能不是完全有效，可能還會引發(fā)嚴重低血壓和心律失常，但通常加深吸入麻醉藥如異氟烷等多能減輕痙攣。當通氣嚴重障礙時，可靜脈注入氯胺酮經(jīng)過內(nèi)源性兒茶酚胺釋放擴張支氣管。5．還未肌肉松弛全麻患者，呼吸用力過分可能加重氣道阻塞，所以應(yīng)給予肌松藥。圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第6頁（二）藥品治療1．擬腎上腺素能藥品腎上腺素與異丙腎上腺素：當前許多臨床醫(yī)生依然首選腎上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1～0.5mg。異丙腎上腺素往往經(jīng)過氣霧吸入給藥。該兩藥品產(chǎn)生支氣管擴張β2作用時往往伴有心臟興奮不良β1作用，造成快速性心律失常圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第7頁β2-選擇性藥品：為治療急性支氣管痙攣首選藥品，其中最含有代表性β2-選擇性藥品包含舒喘寧（靈）（沙丁胺醇）、間羥舒喘寧（特布他林、博利康尼、叔丁喘寧）。間羥舒喘寧普通僅用于口服和腸道外給藥，均可伴有心動過速和肌顫。舒喘靈是當前應(yīng)用最廣β2激動劑，其氣霧劑每撳約100ug，普通用量為2撳。舒喘靈氣霧劑吸入后5～6min起效，30～60min抵達最大作用，連續(xù)約3～4h。必須注意是經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥后，絕大部分藥品沉積在氣管導(dǎo)管內(nèi)壁，真正抵達氣道劑量不足吸入量10%，所以可能需要5～10撳圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第8頁2．茶堿類藥品普通認為氨茶堿是支氣管痙攣患者維持治療標準方法。不過，氨茶堿在圍手術(shù)期支氣管痙攣中治療作用還有爭議，許多學(xué)者研究顯示，圍手術(shù)期急性支氣管痙攣時不主張應(yīng)用氨茶堿。氨茶堿治療支氣管痙攣血清濃度范圍相當狹窄，為10～20ug/ml。所以，及時監(jiān)測血清濃度，以到達治療范圍血清濃度，預(yù)防中毒發(fā)生含有主要作用。圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第9頁3．糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效抗炎藥，可顯著抑制炎性介質(zhì)和細胞因子合成和釋放，減輕微血管滲漏，抑制腺體分泌，從而減輕支氣管黏膜充血、水腫，改進氣流受限。另外因為含有抑制炎性介質(zhì)和上調(diào)β2受體作用，也間接起到舒張支氣管平滑肌作用。所以，在急性發(fā)作時處理上，糖皮質(zhì)激素起到了主要作用。治療哮喘急性發(fā)作糖皮質(zhì)激素要求起效快速，抗炎作用強，半衰期適中，不良反應(yīng)輕，慣用藥品包含氫化可松、潑尼松（強松）、甲潑尼龍（甲強龍/美卓樂）和地塞米松等。圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第10頁4．抗膽堿能藥品吸入、靜注或肌注抗膽堿能藥品后，支氣管擴張作用起效（20～30min）較慢，用于支氣管痙攣發(fā)作預(yù)防效果優(yōu)于治療效果5．其它藥品（1）利多卡因：可能有利于逆轉(zhuǎn)一些支氣管痙攣，不過用于預(yù)防價值更大。（2）介質(zhì)阻釋劑（炎癥細胞穩(wěn)定劑）：色甘酸鈉、酮替酚、利喘平等（3）介質(zhì)拮抗劑：H1受體拮抗劑、PAF拮抗劑、白三烯受體拮抗劑等圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第11頁（三）糾正缺氧與二氧化碳蓄積（四）維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡

自主呼吸患者發(fā)生支氣管痙攣時可因呼吸用力和大量出汗，易發(fā)生脫水。嚴重支氣管痙攣者可發(fā)生呼吸性酸中毒。應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第12頁圍術(shù)期支氣管痙攣預(yù)防臨床對圍術(shù)期支氣管痙攣麻醉處理重點應(yīng)放在預(yù)防上。術(shù)前可請呼吸?？漆t(yī)師會診，必要時應(yīng)用激素、支氣管擴張藥、抗生素等作為手術(shù)前準備。對既往有呼吸道慢性炎癥或支氣管哮喘史患者應(yīng)仔細了解其過去發(fā)病情況，分析可能存在誘發(fā)原因。術(shù)前應(yīng)禁吸煙2周以上。若近期有炎癥急性發(fā)作，則應(yīng)延緩擇期手術(shù)2～3周。原已應(yīng)用抗哮喘藥者術(shù)前無須停用圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第13頁對已用激素治療患者，術(shù)前需要增加劑量以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功效不全和減輕炎癥反應(yīng)采取區(qū)域麻醉者阻滯平面不宜超出T6。在區(qū)域麻醉術(shù)中和術(shù)后給以鼻導(dǎo)管吸氧、局麻藥中加用腎上腺素、靜脈給予類固醇類激素、輔以完善鎮(zhèn)靜及施行術(shù)后鎮(zhèn)痛等辦法，都有利于預(yù)防支氣管痙攣。圍術(shù)期支氣管痙攣專家講座第14頁預(yù)防支氣管痙攣急性發(fā)作，最主要標準是在氣管插管前對氣道進行充分麻醉。全麻誘導(dǎo)前即刻吸人β2—受體激動劑或應(yīng)用抗膽堿