凝血機制止血藥專家講座

凝血機制監(jiān)測與止血藥品凝血機制止血藥專家講座第1頁凝血機制監(jiān)測止血藥品應(yīng)用12凝血機制止血藥專家講座第2頁凝血抗凝

血管壁

血小板

凝血系統(tǒng)

纖溶系統(tǒng)正常出凝血狀態(tài)凝血機制止血藥專家講座第3頁TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血機制止血藥專家講座第4頁血管損傷血小板激活（粘附聚集釋放）血管收縮血管內(nèi)皮下組織凝血系統(tǒng)激活血小板止血栓纖維蛋白網(wǎng)形成早期止血二期止血凝血機制止血藥專家講座第5頁血管壁作用血管受損

血管收縮

止血血液粘稠

止血

內(nèi)皮細(xì)胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

釋放暴露內(nèi)皮下膠原激活Ⅻ內(nèi)源性凝血

止血

TF釋出

外源性凝血

止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素血管擔(dān)心素vWF凝血機制止血藥專家講座第6頁TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血機制止血藥專家講座第7頁血小板作用

血管受損

vWF

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)FgPLT釋放(5-HTADP)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纖維蛋白收縮聚集形成網(wǎng)收縮凝血機制止血藥專家講座第8頁

一期止血缺點皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)創(chuàng)傷后即刻出血，連續(xù)時間較長輸血或輸血制品效果差一期止血缺點特征凝血機制止血藥專家講座第9頁慣用篩選試驗CRP毛細(xì)血管抵抗力試驗血小板計數(shù)出血時間血塊收縮試驗PLTBTCRT凝血機制止血藥專家講座第10頁血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血機制止血藥專家講座第11頁

IIaCa2+

VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性路徑]膠原等帶負(fù)電荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性路徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIX

IXaVIIa

VIIXIIIXIIIa

參加因子：XXa

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPKK凝血酶原復(fù)合物生成階段凝血酶生成階段

纖維蛋白生成階段凝血機制止血藥專家講座第12頁血管破裂膠原暴露XIIXIIXXVIIIVIIVIIIIIICa2+XIIaXIaIXaXaXCa2+Ca2+IIaIa交聯(lián)纖維蛋白

內(nèi)源性凝血路徑

外源性凝血路徑XIIIXIIIa正常凝血過程（簡化）凝血機制止血藥專家講座第13頁1211983710521內(nèi)外正常凝血過程（簡化）凝血機制止血藥專家講座第14頁Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原當(dāng)前公認(rèn)凝血因子共14個，按羅馬字命名有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，全部因子都處于無活性狀態(tài)凝血因子凝血機制止血藥專家講座第15頁1211983710521內(nèi)外444正常凝血過程（簡化）凝血機制止血藥專家講座第16頁內(nèi)源性凝血外源性凝血新概念凝血認(rèn)為二者凝血過程是沿著同一個過程進(jìn)行起始相擴增相傳輸相Ⅶ

因子是關(guān)鍵始動因子內(nèi)外源二者之間相互交叉凝血機制凝血機制新概念凝血機制止血藥專家講座第17頁1血管內(nèi)皮細(xì)胞粘膜下組織（TF因子）暴露

B2BB2CB2M2TF因子和Ⅶa或Ⅶ結(jié)合，后者轉(zhuǎn)化為Ⅶa

3TF-Ⅶa復(fù)合物激活Ⅸ、Ⅹ因子4Ⅹa與Ⅴa在細(xì)胞表面結(jié)合

新概念凝血過程：1、起始相凝血機制止血藥專家講座第18頁5Ⅹa-Ⅴa復(fù)合物將少許凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶B2BB2CB2M6小量凝血酶激活FⅤ、Ⅷ、Ⅺ、血小板和Ⅸ因子

7.激活血小板結(jié)合FⅤa、Ⅷa、Ⅸa新概念凝血過程：2、擴增相凝血機制止血藥專家講座第19頁8FⅧa/FⅨa復(fù)合物在激活血小板表面激活FⅩB2BB2CB2M9FⅩa/FⅤa將大量凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶10“凝血暴發(fā)”；后者造成穩(wěn)定纖維蛋白塊形成新概念凝血過程：3、傳輸相凝血機制止血藥專家講座第20頁

二期止血缺點深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血為主壓迫止血效果欠佳創(chuàng)口延遲性出血難止，連續(xù)時間較長輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)二期止血缺點特征凝血機制止血藥專家講座第21頁慣用篩選試驗APTT活化部分凝血酶時間纖維蛋白原含量凝血酶原時間凝血酶時間FgPTTT凝血機制止血藥專家講座第22頁APTT是反應(yīng)內(nèi)源性凝血路徑中VIII、IX、XI、XII因子水平試驗，APTT只反應(yīng)因子水平，并不反應(yīng)凝血因子是否活化。白陶土（接觸因子激活劑）部分凝血活酶（腦磷脂）

Ca2+凝固時間血漿凝血機制止血藥專家講座第23頁APTT臨床意義APTT

延長縮短Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子缺乏APTTⅠ、Ⅱ、V、X缺乏繼發(fā)纖溶、凝血因子抑制物血液呈高凝狀態(tài)DIC早期血栓性疾病APTT臨床意義

凝血機制止血藥專家講座第24頁凝血酶原時間PT

反應(yīng)外源性凝血路徑中Ⅰ、II、V、VII、X因子水平試驗。凝固時間血漿

組織凝血活酶（含TF）

Ca2+凝血機制止血藥專家講座第25頁PT臨床意義PT

延長縮短I、II、V、VII、X因子缺乏PTDIC后期凝血因子消耗口服抗凝藥DIC早起高凝狀態(tài)血栓性疾病口服避孕藥PT臨床意義

凝血機制止血藥專家講座第26頁凝血酶時間TT

反應(yīng)共同路徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)

血漿凝固時間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶參考范圍：16-18秒，

以超出正常對照3秒以上為有病理意義

凝血機制止血藥專家講座第27頁TT延長血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB降低時TT延長)，異?？鼓镔|(zhì)增多。TT縮短較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無尤其臨床意義Title用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時，可用TT作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值2-5倍為宜。TT臨床意義凝血機制止血藥專家講座第28頁血漿纖維蛋白原測定Fg

降低：1．先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fg降低、原發(fā)纖溶2．DIC晚期（消耗過多）3．嚴(yán)重肝病增高：1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期參考值：2-4g/L凝血機制止血藥專家講座第29頁TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血機制止血藥專家講座第30頁

纖溶過程纖溶酶纖溶酶原激活物纖溶酶原抑制物凝血因子其它蛋白纖維蛋白+-纖溶酶原降解降解降解凝血機制止血藥專家講座第31頁

纖溶酶原激活物t-PASKu-PAUK纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物尿激酶型纖溶酶原激活物鏈激酶尿激酶葡萄球菌激酶內(nèi)源性外源性凝血機制止血藥專家講座第32頁e-MarketingE-CRMe-MarketplaceSCM氨甲環(huán)酸抑肽酶氨基己酸氨甲苯酸纖溶酶原

纖溶酶原抑制物（PAI）凝血機制止血藥專家講座第33頁

纖溶酶作用血漿蛋白補體纖溶酶原纖溶酶原激活物GPⅠbGPⅡb/Ⅲa各種質(zhì)蛋白質(zhì)纖維蛋白原纖維蛋白Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ纖維蛋白原和纖維蛋白各種凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）血漿蛋白和補體各種肽鏈:纖溶酶原、

纖溶酶原激活物GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa纖維連接蛋白、凝血酶

敏感蛋白等基質(zhì)蛋白纖溶酶降解FDPD-D凝血機制止血藥專家講座第34頁

纖溶亢進(jìn)特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位血凝塊易溶解，反抗纖溶藥有效

多為取得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成）纖溶亢進(jìn)凝血機制止血藥專家講座第35頁優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）1D-二聚體測定（DD）

纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs）

慣用篩選試驗纖溶亢進(jìn)凝血機制止血藥專家講座第36頁纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）參考范圍：<5mg/LFDP標(biāo)志纖溶亢進(jìn)，但不能判別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)可作為血栓形成觀察指標(biāo)凝血機制止血藥專家講座第37頁D-二聚體測定D-二聚體<300μg/L其水平升高多見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），陳舊性血栓時不增高。

另外，妊娠時D-二聚體也有升高，但很高D-二聚體水平則預(yù)示有并發(fā)癥，如先兆子癇。溶栓治療監(jiān)測凝血機制止血藥專家講座第38頁Sonoclot工作原理凝血機制止血藥專家講座第39頁信號曲線意義凝血機制止血藥專家講座第40頁ClotRate信號曲線意義ClotRate為凝結(jié)速率，反應(yīng)了深入形成纖維蛋白速度，主要與纖維蛋白原水平相關(guān)。凝血機制止血藥專家講座第41頁信號曲線意義此段反應(yīng)血小板功效，峰愈陡，達(dá)峰時間愈短，說明血小板功效愈強，PF為血小板功效，正常值1-4凝血機制止血藥專家講座第42頁TEG

（血栓描記圖）凝血機制止血藥專家講座第43頁R=反應(yīng)值6~8min，代表纖維蛋白開始形成時間，與凝血因子相關(guān)，R縮短可能是高凝；K=血塊形成時間，正常值3~6min；是r時間后至描記幅度達(dá)20mm時間，它受內(nèi)源性凝血因子活性、纖維蛋白元和血小板影響；α°=凝血塊形成速率>50°，為固態(tài)血栓形成速度。該值減小見于低纖維蛋白原和血小板降低凝血機制止血藥專家講座第44頁MA=最大振幅，50~70mm；反應(yīng)纖維蛋白血栓絕對強度。它直接反應(yīng)纖維蛋白和血小板最大動力性質(zhì)。血小板質(zhì)或量異常都會影響MA。A60=MA后波幅后60min，測量血栓溶解或退縮。CLI（血栓溶解指數(shù)）=A60/MA*100%，反應(yīng)因為血栓溶解造成血凝塊完整性消失。凝血機制止血藥專家講座第45頁不一樣凝血狀態(tài)下圖形TEG正?？鼓齽┗蜓巡⊙“逡种苿├w溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)DIC1DIC2凝血機制止血藥專家講座第46頁凝血機制監(jiān)測止血藥品應(yīng)用12凝血機制止血藥專家講座第47頁止血藥分類：依據(jù)作用位點血管收縮血小板聚集開啟凝血出血減慢血小板血栓二期止血栓血管血小板凝血纖溶抑制纖溶止血栓溶解減慢凝血機制止血藥專家講座第48頁慣用止血藥分類止血藥品作用于血管壁作用于血小板作用于凝血過程抗纖維蛋白溶解中成藥局部止血藥凝血機制止血藥專家講座第49頁1、作用于血管藥品

70%靜滴靜注止血敏肌注酚磺乙胺（止血敏)：預(yù)防和治療外科手術(shù)出血、血小板降低性紫癜引發(fā)出血降低毛細(xì)血管通透性降低血液滲出促血小板釋放活性物質(zhì)增加血小板數(shù)量凝血機制止血藥專家講座第50頁肺肝肺心病冠心病子宮高血壓賴氨加壓素去氨加壓素人工合成加壓素心衰肺血管食道胃底催產(chǎn)素加壓素子宮平滑肌垂體后葉素：預(yù)由豬、羊、牛等動物腦垂體中提取，含催產(chǎn)素和抗利尿激素（加壓素）1、作用于血管藥品

凝血機制止血藥專家講座第51頁2.作用于血小板藥品

PLT血小板

血小板PLT血小板PLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLT＜10×109/L

輸快速輸注足量應(yīng)用PLT＞50×109/L

不輸血小板

輸血小板后峰值決定其效果遲緩輸入效果較差PLT酚磺乙胺（止血敏）血小板懸液糖皮質(zhì)激素凝血機制止血藥專家講座第52頁

3、作用于凝血過程藥品冷沉淀人纖維蛋白原VitK凝血酶原復(fù)合物血凝酶FFP

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成

梗阻性黃疸

低于0.8-1.0g/L者則輸

高于1.5g/L無須輸巴西矛頭蝮蛇巴曲酶磷脂依賴性Ⅹ因子激活物（ＦＸＡ）

普通首次給藥1-2g每2g纖維蛋白原可提升0.5g/L含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ激活凝血酶原生成凝血酶凝血機制止血藥專家講座第53頁ⅨaⅧCa2+

磷脂

ⅩⅩaⅩ