危重患者的護理和監(jiān)護

危重患者病情改變快，隨時有危及生命可能，而24小時能夠觀察和直接得到第一手臨床資料只有護士。醫(yī)生所得到關于患者病情發(fā)展及是否需要修正治療方案大量信息起源于護士。危重患者的護理和監(jiān)護第1頁護士應掌握各種監(jiān)護方法、內(nèi)容與監(jiān)測指標，才能及時識別病情急劇改變，并及時通知醫(yī)生給予處理監(jiān)護方法應用應注意：定時與隨時相結合語言與非語言交流方法視病人為一個統(tǒng)一整體危重患者的護理和監(jiān)護第2頁高質(zhì)量護理1、豐富護理專業(yè)知識

2、高度責任心與慎獨精神3、良好心理素質(zhì)，思維靈敏、頭腦清醒4、團體合作精神5、有效護患溝通6、有效獲取知識能力危重患者的護理和監(jiān)護第3頁

危重患者普通護理（一）護理評定1、意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度2、全身皮膚情況、肌力、肌張力3、全身各器官功效4、了解起病情況及普通情況5、評定病人輔助檢驗資料6、心理社會評定危重患者的護理和監(jiān)護第4頁（二)心理支持撫慰、勉勵患者，及時巡視，主動關心患者，傾聽患者主訴對意識障礙患者應視為正常人與之溝通交流危重患者的護理和監(jiān)護第5頁（三）營養(yǎng)與飲食護理依據(jù)醫(yī)囑給予對應飲食鼻飼：每次間隔不少于2小時，每次量不超出200ml，溫度以滴在手背上不燙為宜每次鼻飼前確定胃管是否在胃內(nèi)，抬高床頭30度危重患者的護理和監(jiān)護第6頁（四）體位休克——中凹臥位昏迷——頭偏向一側腦出血——抬高頭部15-30度腹膜炎——半臥位防褥瘡氣墊床、保持床單干燥、整齊、平整定時翻身、拍背、肢體按摩、肢體功效鍛煉

危重患者的護理和監(jiān)護第7頁對于躁動、抽搐、心理障礙等病人可使用約束帶，約束帶松緊能容納1-2個手指為宜，不可纏繞肢體，做好交接班。長久臥床病人保持病人肢體功效位，可穿T形鞋預防足下垂。

危重患者的護理和監(jiān)護第8頁長久臥床患者并發(fā)癥：壓瘡肺部感染尿路感染下肢深靜脈血栓肢體功效失用性萎縮危重患者的護理和監(jiān)護第9頁(五）基礎護理昏迷、吞咽困難、禁食、氣管切開、大手術后，因為吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道內(nèi)分泌物潴留等原因易引發(fā)口腔炎、口腔感染等并發(fā)癥，需口腔護理每日2-3次。張口呼吸病人，用鹽水紗布覆蓋嘴唇長久使用抗生素者，需預防口腔真菌感染危重患者的護理和監(jiān)護第10頁眼瞼閉合不全者，易發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍，應滴眼藥水每日3次，每晚涂眼藥膏，并用眼墊覆蓋患眼。危重患者的護理和監(jiān)護第11頁心電監(jiān)測體溫監(jiān)測血流動力學監(jiān)測呼吸功效監(jiān)測腎功效監(jiān)測神經(jīng)功效監(jiān)測輸液監(jiān)測

危重患者的監(jiān)護危重患者的護理和監(jiān)護第12頁危重病人往往需要監(jiān)測心電圖，作為判斷病情主要依據(jù)。注意事項：1、操作過程中要注意病人保暖，定時觀察患者粘貼電極片處皮膚，超出72小時要更換電極片位置。2、放置導連電極時，應避開電除顫和做常規(guī)心電圖位置。心電監(jiān)測危重患者的護理和監(jiān)護第13頁心電監(jiān)測3、經(jīng)過連續(xù)心電監(jiān)測可及時發(fā)覺并統(tǒng)計心律失常，但不能用于診療，對冠心病及疑有心律失?；颊邞咳?～2次心電圖檢驗。4、對躁動患者，應固定好電極和導線，防止電極脫位以及導線打折纏繞或壓在患者身下。5、嚴密觀察，不依賴于監(jiān)護儀報警。危重患者的護理和監(jiān)護第14頁1、血壓監(jiān)測血壓是預計心血管功效最慣用方法，準確和及時監(jiān)測血壓，對于了解病情、指導心血管病治療、保障患者安全含有主要意義。臨床上將血壓監(jiān)測分為無創(chuàng)血壓監(jiān)測和有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。長久監(jiān)測無創(chuàng)血壓，應更換手臂，預防相關并發(fā)癥發(fā)生。血流動力學監(jiān)測危重患者的護理和監(jiān)護第15頁2、中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓是指右心房與上下腔靜脈交界處以遠數(shù)厘米內(nèi)大靜脈壓力，反應右心房充盈壓力，用于評定血容量、右心功效，是危重患者搶救治療方法之一。正常值：5～12cmH2O3、肺動脈壓和心腔內(nèi)壓力監(jiān)測血流動力學監(jiān)測危重患者的護理和監(jiān)護第16頁長時間高熱和低溫均可損害人主要臟器而危及生命。高熱輕易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，低溫造成循環(huán)障礙、缺氧，甚至發(fā)生室顫。所以對體溫監(jiān)測及其主要。動態(tài)監(jiān)護中心體溫、皮膚溫度及二者溫差有主要臨床意義。病人原因體溫監(jiān)測危重患者的護理和監(jiān)護第17頁1、神志重度二氧化碳潴留可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、多汗，嚴重時可出現(xiàn)意識障礙。2、呼吸運動呼吸頻率、節(jié)律、幅度、胸腹式呼吸活動3、皮膚粘膜顏色觀察急性二氧化碳潴留可見皮膚粘膜充血潮紅、多汗、眼結膜充血水腫；缺氧時皮膚粘膜紫紺。呼吸功效監(jiān)測危重患者的護理和監(jiān)護第18頁無創(chuàng)脈搏——氧飽和度監(jiān)測呼吸空氣正常值：95%-98%探頭應固定良好，定時更換監(jiān)測部位。如碰到脈搏氧飽和度監(jiān)測與病人臨床癥狀不符，應深入檢驗動脈血氧飽和度作為對照。病人原因呼吸功效監(jiān)測危重患者的護理和監(jiān)護第19頁經(jīng)過腎臟功效監(jiān)測了解心、腎功效，評定細胞外液改變，及時發(fā)覺一些疾病，如糖尿病、酮癥酸中毒、急性溶血等。1、尿液病理性改變多尿少尿無尿血尿血紅蛋白尿膿尿乳糜尿膽紅素尿腎臟功效監(jiān)測危重患者的護理和監(jiān)護第20頁當病人尿量少于0.5ml∕(kg·h)即為少尿。首先要檢驗導尿管、尿道及膀胱有沒有機械性梗阻和重力引流不暢，或?qū)蚬苁欠癫迦氚螂?。排除以上原因后，方可確診為少尿。少尿是急性腎功效衰竭十分主要早期表現(xiàn)和診療指標。病人原因腎臟功效監(jiān)測危重患者的護理和監(jiān)護第21頁神經(jīng)功效監(jiān)測1、意識意識是反應中樞神經(jīng)功效主要指標，意識障礙程度和連續(xù)時間長短是判斷顱腦損傷程度、急性腦血管疾病嚴重程度及預后最敏感、最可靠指標。危重患者的護理和監(jiān)護第22頁意識障礙程度分期特征表現(xiàn)嗜睡最輕程度意識障礙連續(xù)處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，反應遲鈍，停頓刺激后又入睡意識含糊意識障礙程度較嗜睡深定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、譫語等昏睡靠近人事不省意識狀態(tài)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒?；杳宰顕乐匾庾R障礙淺昏迷：意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應等深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激甚至是強刺激均無反應。危重患者的護理和監(jiān)護第23頁神經(jīng)功效監(jiān)測2、GCS昏迷評分對意識障礙程度進行評分，方法簡單、可靠，能客觀判斷腦功效，已廣泛應用于臨床。滿分為15分，8分以下為昏迷，3分為最低值，評分越低說明病情越差，預后越差。危重患者的護理和監(jiān)護第24頁神經(jīng)功效監(jiān)測睜眼反應評分言語反應評分運動反應評分自動睜眼4回答切題5遵囑動作6呼喚睜眼3回答不切題4刺痛能定位5刺痛睜眼2單音語言3對刺痛能躲避4不能睜眼1呻吟聲2痛刺激肢體屈曲3不能言語1痛刺激肢體伸直2不能運動1危重患者的護理和監(jiān)護第25頁神經(jīng)功效監(jiān)測3、瞳孔正常成人瞳孔等大等圓，直徑2-5mm。檢驗瞳孔時用聚光手電，觀察瞳孔大小、形狀、直接對光反射和間接對光反射。一側瞳孔散大：動眼神經(jīng)損傷、小腦幕切跡疝雙側瞳孔縮小：腦橋損傷、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血、阿片類藥品雙側瞳孔散大：中腦嚴重損傷危重患者的護理和監(jiān)護第26頁輸液監(jiān)測深靜脈置管護理1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點。2、定時更換穿刺點覆蓋敷料，更換間隔時間：無菌紗布為24小時，專用貼膜可至48小時，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應馬上更換。3、接觸導管接口或更換敷料時，必須進行嚴格手消毒。危重患者的護理和監(jiān)護第27頁輸液監(jiān)測4、保持三通和肝素帽接頭清潔，如有血跡應馬上更換5、輸血、輸入血制品、脂肪乳后應更換輸液管。6、由經(jīng)驗豐富護理人員負責導管日常護理。7、每日評價留置導管必要性，盡早拔除導管。危重患者的護理和監(jiān)護第28頁輸液監(jiān)測8、每次輸液前用生理鹽水沖洗導管，沖洗前先抽回血，如回血不暢或?qū)Ч茏枞?，應主動尋找原因。如懷疑導管?nèi)血栓形成，可抽少許肝素鹽水輕輕沖洗導管，然后盡可能往外抽血栓，不可盲目強行推注，以免造成血栓栓塞性并發(fā)癥。輸液完成后，用肝素鈉稀釋液5-10ml封管。危重患者的護理和監(jiān)護第29頁呼吸機使用與維護危重患者的護理和監(jiān)護第30頁

呼吸機在搶救、ICU、麻醉和呼吸治療領域內(nèi)應用越來越廣泛，是支持呼吸和循環(huán)功效、治療呼吸衰竭主要伎倆。伴隨科學技術發(fā)展，微電腦技術在呼吸機領域中應用，使呼吸機種類越來越多，但呼吸機產(chǎn)品種類和型號怎樣改進，基本結構及工作原理大致相同。危重患者的護理和監(jiān)護第31頁呼吸機組成：氣源供氣和驅(qū)動裝置各類通氣方法調(diào)整、監(jiān)測和報警系統(tǒng)呼吸回路霧化與濕化裝置危重患者的護理和監(jiān)護第32頁呼吸機基本原理呼吸機將氣體壓入肺內(nèi)以代替生理狀態(tài)下自然吸氣過程，而呼氣過程仍是靠肺和胸廓彈性回縮來完成，稱為正壓通氣。危重患者的護理和監(jiān)護第33頁呼吸機適應證外科疾病及手術后呼吸支持氣體交換障礙呼吸機械活動障礙麻醉和術中呼吸支持因鎮(zhèn)靜藥品應用過量造成呼吸衰竭危重患者的護理和監(jiān)護第34頁呼吸機禁忌癥嚴重肺大泡和未經(jīng)引流氣胸大咯血危重患者的護理和監(jiān)護第35頁護理注意事項一、完善操作前準備1、病人準備對于意識清醒病人應進行心理撫慰，說明使用呼吸機目標，指導配合方法，使之消除擔心恐懼心理，降低人機反抗，預防病人意外拔管及自行觸摸或轉(zhuǎn)動調(diào)整旋鈕而造成意外。2、充分評定病人情況，有沒有使用呼吸機禁忌癥。危重患者的護理和監(jiān)護第36頁3、呼吸機準備濕化器儲水灌中置入濾紙及無菌蒸餾水至上下限之間，連接呼吸機回路，接通氣源、電路，依據(jù)病情設置通氣模式與參數(shù)，接模擬肺。4、用物準備是否完善電插板，無中心供氧設施者備瓶裝氧、扳手，依據(jù)需要備心肺復蘇藥品。危重患者的護理和監(jiān)護第37頁二、呼吸模式和通氣方式有以下8種1、機械控制通氣（CMV）

容量控制通氣(VCV)壓力控制通氣(PCV)病人無自主呼吸時CMV是最基本最慣用支持通氣方式，潮氣量和呼吸頻率完全由呼吸機產(chǎn)生。慣用方式為間歇正壓通氣(IPPV).危重患者的護理和監(jiān)護第38頁2、機械輔助通氣（AMV）①壓力支持通氣（PSV）是一個輔助通氣模式，適合用于自主呼吸較強病例。②間歇強制通氣（IMV）與同時間歇指令通氣（SIMV）是一個容量控制通氣與自主呼吸相結合特殊通氣模式。3、分鐘指令通氣（MMV）確保病人在每分鐘呼吸一定容量呼吸方式，在病人自主呼吸減弱或停頓時，呼吸機自動賠償或報警。4、連續(xù)氣道正壓（CPAP）使呼吸道保持正壓水平，有利于預防肺萎縮。病人準備撤機時使用。危重患者的護理和監(jiān)護第39頁5、呼氣末正壓（PEEP）在呼氣末維持呼吸道一定呼吸方式，用于減輕肺水腫，預防肺萎縮。

6、自主呼吸（SPONT）病人自主呼吸好，輔助病人增加新鮮氣流，降低呼吸肌做工，常由CPAP和PSV組成。7、深吸氣或嘆氣（sigh）每間隔一定呼吸次數(shù)，呼吸機送入一次相當于2倍潮氣量氣量。8、反比通氣（IRV）吸氣時間大于通氣時間危重患者的護理和監(jiān)護第40頁三、上機后嚴密監(jiān)測呼吸與循環(huán)各項指標，觀察病人全身普通情況，尤其面色、肢溫、呼吸節(jié)律、胸廓運動情況，上機30分鐘后抽動脈血氣，依據(jù)血氣結果調(diào)整參數(shù)。1、吸入氧濃度：通常設置30%～50%。麻醉復蘇過程或吸痰前后可增加氧濃度。2、潮氣量（Vt）：6～10ml∕kg3、通氣頻率：12～20次∕分鐘4、吸呼比：1：1.5～1：2

危重患者的護理和監(jiān)護第41頁四、重視報警信號，發(fā)覺報警信號及時處理。同時應注意報警失靈，不要過分依賴報警裝置。主要報警原因：高壓報警、低壓報警氣管阻力過高，及時吸痰，保持呼吸道通暢危重患者的護理和監(jiān)護第42頁五、加強上呼吸機病人護理

1、注意定時呼吸道霧化、濕化。維持吸入氣體28～32℃2、勤吸痰，保持呼吸道通暢。做好口腔護理。3、嚴格無菌操作，預防呼吸道感染。定時放松氣囊，以免呼吸道局部長久受壓、缺血、壞死。放松氣囊前吸凈病人上呼吸道痰液，預防誤吸。4、對昏迷、躁動病人嚴格管理。定時翻身、拍背，預防壓瘡發(fā)生；適當鎮(zhèn)靜預防人機反抗；約束好病人，預防病人意外拔管或?qū)Ч芤莆?。危重患者的護理和