食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治課件

食管胃靜脈曲張出血

規(guī)范化診治

—西部地區(qū)治療現(xiàn)狀西安市中心醫(yī)院消化科宋瑛食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治食管、胃靜脈曲張破裂出血（Esophagealgastricvaricealbleeding,EGVB）EGV最嚴重的并發(fā)癥EGVB

EGVEGVB（25～40%）

初次出血死亡率40%60%幸存者再次出血再次出血死亡率（30～50%）

第1年2W-6MEGVB后一年生存率僅為32%～80%

AlaS:NEnglMed.2001

食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治EGVB征兆門脈壓力↑

—內(nèi)鏡見重度EGV血容量↑—臨床見嚴重腹水、浮腫曲張靜脈張力↑

—內(nèi)鏡見紅色征肝功能差（ChildC)食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治EGVB……是目前最常見、最緊急、死亡率最高的內(nèi)科急癥之一！搶救分秒必爭！食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治簡便有效，并發(fā)癥多，病人難以耐受三腔二囊管壓迫目前臨床上常用的救治方法食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

內(nèi)鏡治療有效，有條件限制，有復(fù)發(fā)食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治TIPS

有條件限制，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

取決于外科醫(yī)生經(jīng)驗、肝功能，并發(fā)癥多，死亡率高

分流術(shù)分流術(shù)

外科手術(shù)

食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

藥物治療

仍然為目前最常用的有效治療方法藥物治療食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治不同方法治療后EGVB發(fā)生概率（％）未治療心得安心得安＋硝酸鹽類硬化劑EVBLEVBL+心得安TIPS分流術(shù)Ala.IS.NEnglJMed2001;食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治一級預(yù)防靜脈曲張建議流程ChildC大靜脈曲張、紅色征ChildA、B心得安/納多洛爾OLT?不耐受EVBLEVBL/藥物/合用Ala.IS.NEnglJMed2001;（美國）食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治預(yù)防靜脈曲張再出血的治療建議ChildA、B近期EGVBChildCEVBL與心得安合用測定HVPG擬OLT者；TIPSHVPG下降>20%EVBL與心得安合用1~3月測定HVPGAla.IS.NEnglJMed2001;（美國）食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治我國食管胃靜脈曲張診治指南我國肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會2008.3杭州食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治EGVB的治療原則預(yù)防初次出血：一級預(yù)防治療急性出血預(yù)防再出血：二級預(yù)防改善肝臟功能儲備食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

一級預(yù)防

目的：

防止曲張靜脈形成和進展，預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高生存率。食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

一級預(yù)防不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防出血。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年胃鏡復(fù)查一次。建議有輕度靜脈曲張者1-2年胃鏡復(fù)查一次。建議失代償期肝硬化患者每年胃鏡檢查一次。食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

一級預(yù)防

輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險較大（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血；出血風(fēng)險不大時，使用非選擇性β受體阻滯劑的長期益處并未得到證實。對于輕度靜脈曲張未使用β受體阻滯劑者，應(yīng)每1-2年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測1次。食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

一級預(yù)防

對于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險較大（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血；若出血風(fēng)險不大（Child-PughA級或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對于有β受體阻滯劑禁忌癥或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險者也可進行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS)。食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

一級預(yù)防一級預(yù)防藥物1、非選擇性β受體阻滯劑2、硝酸酯類藥物3、非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類藥物食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

一級預(yù)防病因治療

引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應(yīng)重視對其病因的治療。

食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

控制急性活動性出血藥物治療內(nèi)鏡治療氣囊填塞放射介入外科手術(shù)食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

控制急性活動性出血藥物治療垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素生長抑素衍生物－奧曲肽生長抑素食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

控制急性活動性出血氣囊壓迫止血

氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，已獲得內(nèi)鏡止血的時機。食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

控制急性活動性出血內(nèi)鏡治療套扎治療

組織粘合劑治療硬化治療食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

控制急性活動性出血介入治療

食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理。TIPS食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

控制急性活動性出血外科手術(shù)

HVPG>20mmHg但Child-PughA級者可行急診分流手術(shù)；

Child-PughB級者多考慮實施急診斷流術(shù)；

Child-PughC級者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（病死率≥50%）;

外科分流術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率;

肝移植是可考慮的理想選擇。食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

二級預(yù)防對于未接受一級預(yù)防者，建議使用非選擇性β受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用。對于已接受非選擇性β受體阻滯劑進行一級預(yù)防者，二級預(yù)防建議行套扎和硬化治療。一般二級預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開始進行。食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

二級預(yù)防藥物預(yù)防一線藥物：非選擇性β受體阻滯劑非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類藥物長效生長抑素類似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

二級預(yù)防內(nèi)鏡治療二級預(yù)防的目的是根除靜脈曲張急診內(nèi)鏡治療者→繼續(xù)治療+非選擇性β受體阻滯劑采用雙腔二囊管壓迫者→內(nèi)鏡治療+非選擇性β受體阻滯劑（一周內(nèi)）食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

二級預(yù)防介入治療TIPS預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個月的有效率為85%-90%，1年為70%-85%，2年為45%-70%。TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或作為肝移植前的過渡治療食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

二級預(yù)防外科手術(shù)反復(fù)出血內(nèi)科治療無效、全身情況能耐受手術(shù)的

Child-PughA級患者分流手術(shù)不適合作為預(yù)防首次出血的措施（肝性腦病發(fā)生率高）門-奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)）肝臟移植食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治孤立性胃曲張靜脈出血的治療治療方法內(nèi)鏡治療外科手術(shù)放射介入藥物食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治西部地區(qū)EGVB治療現(xiàn)狀乙型病毒性肝炎肝硬化仍是西部地區(qū)現(xiàn)階段EGVB的主要病因；第二位為酒精性肝硬化，考慮可能由于西部地區(qū)人群嗜酒者較多有關(guān)肝硬化的死亡原因高居首位的仍然是出血，其次為肝功能衰竭、肝腎綜合癥、肝性腦病、感染，提示積極控制出血仍然是治療的關(guān)鍵食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

西部地區(qū)EGVB治療現(xiàn)狀輕度出血時，各種治療措施，止血成功率均較高；以降門靜脈壓力為主的藥物治療是西部地區(qū)現(xiàn)階段EGVB救治中最常用的方法，急診內(nèi)鏡下治療應(yīng)用較少硬化劑、組織膠治療雖已開展，但僅限以幾家大醫(yī)院食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

西部地區(qū)EGVB治療現(xiàn)狀整體看不同治療方法止血成功率差異有顯著性，其中聯(lián)合治療止血成功率最高，單純?nèi)粌赡夜苤寡晒β首畹?，藥物治療、套扎術(shù)、外科治療之間止血成功率雖均較高，但無差別；不論出血大小聯(lián)合治療止血成功率均最高；內(nèi)、外科醫(yī)生聯(lián)合，對于可以耐受外科手術(shù)治療的患者，在非外科治療方法無效時，外科治療仍是一種有效的止血方法。各醫(yī)院內(nèi)靜下治療方法均較單一，缺乏聯(lián)合規(guī)范化治療。食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治

問題與展望缺乏對不同程度的出血各種治療方法的有效性進行大規(guī)模、多中心比