小兒氣管異物麻醉

關(guān)于小兒氣管異物麻醉氣管支氣管異物第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天氣管支氣管異物是危急重癥

主要發(fā)生于兒童，尤其是幼兒,常發(fā)生于1-3歲小兒。因異物窒息死亡占兒童意外死亡很大比例，美國每年因異物窒息死亡兒童近500人。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天原因該年齡段小兒大腦發(fā)育不健全，吞咽與呼吸間調(diào)節(jié)不完善，且常因好奇將小的東西放在口中，當(dāng)其在哭、笑、喊叫而深吸氣時極易將異物吸入呼吸道[1]

。在嘔吐、麻醉、中毒或患神經(jīng)系統(tǒng)疾病、咽喉反射受抑制時，也可造成這種意外。[1]AshokKumarGupta,TrachealForeignBody:AnUnusualHistoryAndPresentation,TheInternetJournalofPediatricsandNeonatologyTMISSN:1528-8374.

第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天診斷異物通常位于右支氣管,癥狀包括咳嗽、喘鳴、呼吸困難、窒息,聽診患側(cè)呼吸音降低,甚至消失。在異物吸入史、肺部體檢、X線檢查等依據(jù)中,異物吸入史最為重要。如病史明確,即使無肺部體征及X線改變也應(yīng)及時行支氣管鏡檢查[1]

。

YadavSPS調(diào)查資料：1981年7月到2001年7月20年間印度Rohtak醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所耳鼻喉科132例入院患兒第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天診斷呼吸道異物X線檢查的陽性率與異物的種類有關(guān)隨著多層螺旋CT(MSCT)和螺旋CT支氣管三維重建技術(shù)的應(yīng)用[1],檢測時可獲得高分辨率的橫斷面和支氣管樹解剖圖像,能直觀而準(zhǔn)確定位異物[2][1]IkedaM,Useofdigitalsubtractionfluoroscopytodiagnoseradiolucentaspiratedforeignbodiesininfantsandchildren,

IntJPediatrOtorhinolaryngol.2001Dec1;61(3):233-42[2]黃磊,多排螺旋CT后處理技術(shù)對小兒不典型氣管異物的診斷價值，浙江醫(yī)學(xué)2007年第29卷第5期，496-498.第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天小兒外科

CT檢查

尤其三維成像，對某些診斷困難的病例可有助于確定異物有無及其部位CT顯示氣管異物，手術(shù)證實為花生第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

仿真支氣管鏡檢查（無異物患兒）仿真支氣管鏡檢查（無異物患兒）第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天異物的種類植物類：花生、瓜子、豆類等，約占80%動物類：如魚刺、骨片等金屬類：如大頭針、圓釘、小鋼球等化學(xué)類制品：如塑料筆帽、義齒等第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)時機小兒呼吸道異物一經(jīng)確診或高度懷疑,應(yīng)盡早手術(shù),以明確診斷,防止發(fā)生并發(fā)癥喉、大氣管的異物比小支氣管的異物病情更嚴(yán)重，死亡率高，常需緊急手術(shù)第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)時機對于并發(fā)感染,有高熱、脫水、酸中毒、心衰,且無阻塞性呼吸困難者,應(yīng)先治療感染,待改善全身情況后,再行手術(shù)如已積極抗炎而感染不易控制,則應(yīng)在積極處理的同時盡早手術(shù),以利于控制炎癥第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥

嚴(yán)重的心臟病、高血壓。主動脈動脈瘤。近期嚴(yán)重的咯血。喉結(jié)核、活動性肺結(jié)核。上呼吸道急性炎癥（處理后可以）。第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥頸椎疾病及張口困難。凝血功能障礙、有出血傾向者。過于衰弱的病人。發(fā)熱超過38.5℃以上，需降溫處理使體溫降至38℃以下

在緊急情況下，除頸椎疾病以外，其他無肯定的禁忌證，只要術(shù)前作好充分的準(zhǔn)備，術(shù)中作好搶救措施，小心謹慎地操作，基本上能避免并發(fā)癥的發(fā)生。第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天常見意外和并發(fā)癥呼吸道阻塞：常因異物過大，鉗取通過聲門時脫落或破碎，阻塞支氣管，出現(xiàn)窒息及低氧血癥反復(fù)下鏡操作或異物損傷致聲門水腫縱膈氣腫、氣胸及支氣管損傷第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天常見意外和并發(fā)癥并發(fā)癥與異物大小、位置、類別和異物存留時間有關(guān)，也與死亡率相關(guān)早期診斷仍是處置輕松與成功的關(guān)鍵[1，2]

1.SaleemMM.Theclinicalspectrumofforeignbodyaspirationinchildren.IntPediatr2004;19:42-7.2.OliveiraCF,AlmeidaJFL,TrosterEJ,VazFA.Complicationsoftracheobronchialforeignbodyaspirationinchildren:reportof5casesandreviewoftheliterature.RevHospClinFacMedSaoPaulo2002;57:108-11.第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)器械第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)器械第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)器械包第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天支氣管鏡年齡支氣管鏡內(nèi)徑(mm)長度(mm)＜3個月~3.020~25

4~6個月3.0~3.525

7個月~2歲3.5~4.025

3~5歲4.0~4.525

6~12歲5.030

13~17歲5.0~7.030成人7.0~9.030~40第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天放直達喉鏡第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天放硬支氣管鏡第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)中第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天氣道異物麻醉第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天理想麻醉患兒安靜,呼吸通暢,下頜松弛,麻醉作用強,誘導(dǎo)和蘇醒快，最大限度抑制置鏡和取鏡時的不良反射。保障氧氣供給、維持正常通氣，是患兒安全和手術(shù)成功的關(guān)鍵。第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天表面麻醉，患兒清醒優(yōu)點：保留了自主呼吸，吞咽、咳嗽反射好，無全麻藥的呼吸抑制缺點：清醒下強迫操作,患兒痛苦,心理創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強，對術(shù)者技術(shù)要求很高第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天全麻加表麻保留自主呼吸優(yōu)點：消除患兒恐懼掙扎,降低迷走興奮性,術(shù)中持續(xù)肺通氣，輕度肌松缺點：呼吸抑制,分泌物多,易嗆咳、支氣管痙攣致低氧血癥；麻醉深度難控制，吸入麻醉藥污染環(huán)境和術(shù)者適應(yīng)癥:異物時間不長，炎癥不重，部位易接近，術(shù)者操作熟練的第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天全麻加肌松無自主呼吸優(yōu)點：肌肉松弛,達到最佳手術(shù)條件,方便操作，麻醉深度和通氣量易控,無嗆咳，很少氣道痙攣缺點:下鏡時間欠從容,單肺通氣久SpO2下降(異物深,時間長,反復(fù)炎癥,肉芽阻塞,患肺通氣不良)適用于大多數(shù)異物取出術(shù)。術(shù)者操作較熟練、患肺炎癥不嚴(yán)重、使用Storz硬支氣管鏡的最佳第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天通氣方式：自主通氣優(yōu)點：避免控制通氣時將異物推向遠端,造成活瓣性阻塞,增加取出的困難;手術(shù)期間保持不間斷的通氣,取出異物后即刻可進行氣道評估。缺點：麻醉深度較難掌握,過淺易致氣道反應(yīng)性痙攣,過深易致呼吸循環(huán)抑制。第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天通氣方式：控制通氣優(yōu)點：肌松有利于異物取出，麻醉深度易控制，可吹張異物嵌頓部位以下的肺不張。缺點：除活瓣性阻塞，鏡子插入過深造成患肺單側(cè)通氣,是術(shù)中低氧飽和的原因之一第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天通氣方式：噴射通氣優(yōu)點：獨立通氣不依賴于支氣管鏡,可使健側(cè)肺持續(xù)通氣,為不熟練的醫(yī)生提供從容的操作時間缺點：嬰幼兒氣道狹窄，導(dǎo)管占據(jù)空間使操作不便，吹飄總氣道的異物鉗取困難，易碎異物可被吹入下氣道嵌頓，還可能造成氣壓傷第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天氣管插管控制呼吸優(yōu)點：麻醉方案不受限制，深度易調(diào)控，術(shù)中可持續(xù)肺通氣，支氣管鏡類型不受限制缺點：干擾術(shù)野，異物出聲門時受到妨礙適應(yīng)癥：年齡較大的兒童，氣管腔能同時容納氣管導(dǎo)管和硬支氣管鏡。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天要點麻醉醫(yī)生和術(shù)者的合作很重要。術(shù)者操作時將氣管鏡伸入一側(cè)肺或葉支氣管,阻塞健肺加重缺氧,可及時退鏡至主氣管充分給氧后再繼續(xù)操作。另外，在異物取出的關(guān)鍵時刻，只要氧合足夠，可以暫時不通氣。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天要點夾住異物后,術(shù)者常把氣管鏡和異物鉗一同退出,此時應(yīng)保持上氣道和聲門足夠松弛,避免異物中途掉落,較大異物脫落在喉或正氣管,會引起氣道嚴(yán)重梗阻,須緊急處理。維持合適的麻醉深度。麻醉過淺使操作難度增大,聲門張力高,易引起喉痙攣,甚至呼吸心搏驟停。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病例第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病例1：患兒,男性,6歲,體重18kg。因“誤吸螺絲釘一周”入院。入室時呼吸平穩(wěn),吸空氣下SpO298%,心率113bpm,聽診右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低

第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天麻醉誘導(dǎo)：Ketamine30mg，7%七氟烷吸入，氧流量7L/min,propofol40mg,norcuron1.0mg經(jīng)支氣管鏡側(cè)管控制呼吸,術(shù)中見異物位于左支氣管開口處，順利取出一枚螺絲釘?shù)?8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病例2：患兒男性,10月,體重10kg,因“誤吸花生米1天”入院,體溫39.4℃,降至37.2℃時入手術(shù)室,呼吸尚平穩(wěn),SaO297%,心率135bpm,左肺呼吸低音

麻醉：ketamine20mg,propofol20mg,norcuron0.6mg下支氣管鏡順利,見左支氣管開口處異物,幾乎完全堵塞管腔,粘膜腫脹,多次試取未果第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天術(shù)者夾住異物退鏡時患兒SpO2下降至50%,面罩通氣阻力大,立即插入3.5#氣管導(dǎo)管但氣道壓力極高,胸廓不抬,SpO2降至35%,心率70bpm,行胸外按壓,導(dǎo)管通暢,見CO2波形SpO2緩慢升至85%,心率150bpm,EtCO245mmHg左右,氣道壓40mmH2O第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天床旁胸片:左側(cè)氣胸,左肺壓縮30％,縱隔右移;全腹皮下積氣,即行胸腔引流,暫停手術(shù)一周后再行異物取出術(shù)第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天麻醉誘導(dǎo):8%七氟醚吸入,氧流量8L/min,靜注ketamine20mg,Propo