小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識解讀

關(guān)于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識解讀主要內(nèi)容

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀小兒術(shù)后疼痛評估方法

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用鎮(zhèn)痛藥物小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛是一種主觀感受，但對傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射在孕25周時，疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育新生兒和嬰兒都會對手術(shù)疼痛產(chǎn)生激素水平的變化第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天疼痛不治療的后果除了會造成操作當(dāng)時的疼痛外，還會形成疼痛的記憶影響術(shù)后恢復(fù)甚至影響某些外科手術(shù)的開展增加小兒和家長的焦慮影響醫(yī)生的形象第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀家長強烈要求疼痛治療（近期德國的一項對300個患兒家長進(jìn)行的調(diào)查顯示，在對“住院期間的期望排序調(diào)查”中，“治療疼痛”僅次于“得到正確的診斷”位列第二，這是期望值與滿意度差異最大的一項）

發(fā)達(dá)國家的醫(yī)護(hù)人員已普遍重視第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)大型醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況調(diào)查第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)大型醫(yī)院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況調(diào)查所有參與調(diào)查的醫(yī)院都認(rèn)為小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛有必要麻醉醫(yī)師存在的顧慮是：低齡小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性尚未得到確認(rèn)，用藥配方難掌握麻醉科的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量緊張，沒有足夠的隨訪觀察人員病房醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后疼痛不了解、不重視，擔(dān)心安全性缺乏術(shù)后鎮(zhèn)痛管理經(jīng)驗，病房監(jiān)護(hù)條件有限，無法配合工作病房人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用無法正確處理部分患兒家長懷疑小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性，對副作用擔(dān)心較多費用問題也是阻力之一第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天小兒常用評估方法良好的評估是發(fā)現(xiàn)和處理痛疼的前提小兒疼痛較成人困難目前沒有一種量表可以評估所有種類的疼痛和各個年齡組的小兒第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天小兒疼痛評估方法自我評估視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表面部表情評估Wong-Baker面部表情量表行為學(xué)評估CRIESFLACC量表PPPM（術(shù)后疼痛家長評估量表）適用于1-12歲出院病人生理學(xué)評估心率、呼吸、血壓、心率變異度、皮質(zhì)醇變化、皮層誘發(fā)活動等第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

疼痛自我評估無痛劇痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天Wong-Baker面部表情量表（適用于嬰幼兒）

無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810改良面部表情量表（適用于學(xué)齡前兒童）第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天FLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CHEOPS疼痛評分第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

家長疼痛評估PPPM量表第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天小兒疼痛評估注意不同年齡階段使用不同的評估方法多種評估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評估的準(zhǔn)確性患兒的自我評估作為首選，但需結(jié)合一種觀察性的評估方法必需與患兒、家長或監(jiān)護(hù)人及疼痛管理的相關(guān)人員進(jìn)行交流按時規(guī)律地進(jìn)行疼痛評估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何干預(yù)治療后要評估其效果和不良反應(yīng)對進(jìn)行評估的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法

局部麻醉藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多

非甾體抗炎藥(NSAIDs）

對乙酰氨基酚第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物

第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----持續(xù)硬膜外腔阻滯第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天芬太尼的使用劑量推薦第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天舒芬太尼的使用劑量推薦

第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

非甾體抗炎藥本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗證，因此說明書上不建議用于兒童使用，但有大量臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報道，但一般不推薦用于3個月以下的嬰兒。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天非甾體抗炎藥使用劑量第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs使用注意NSAIDS影響血小板凝集，延長出血時間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物。NSAIDS抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高風(fēng)險的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風(fēng)險。因為NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對有哮喘病史的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDS藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。動物試驗證實大劑量NSAIDS類藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物。對于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

對乙酰氨基酚的應(yīng)用由于其毒副作用小，可以定時規(guī)律用藥，幾乎可以用于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥。輕度疼痛可以單獨使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。中度疼痛可以與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天對乙酰氨基酚給藥劑量推薦表

第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則

第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天指南推薦：多模式鎮(zhèn)痛這些組織所制定的術(shù)后疼痛治療指南均推薦進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛（包括局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛）APS(美國疼痛協(xié)會)ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)ASPAN（美國麻醉護(hù)理協(xié)會）DOD（防御部門）GuidelineAgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).AHCPRClinicalPracticeGuideline,AcutePainManagement:OperativeorMedicalProceduresandTrauma.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,1992.AgencyforHealthcareResearch&Quality(AHRQ).Acutepainmanagement:Operativeormedicalproceduresandtrauma./clinic/medtep/acute.htm.AccessedMay11,2011.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Practiceguidelinesforacutepainmangementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology2004;100(6):1573-1581.AmericanSocietyofPeriAnesthesiaNurses.ASPANpainandcomfortclinicalguideline./Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.AccessedMay11,2011.BaderP,DeMeerleerG,EchtleDetal.GuidelinesonPainManagement.Arnhem,TheNetherlands:EuropeanAssociationofUrology(EAU);2010.VeteransHealthAdministration/DepartmentofDefense.VHA/DoDclinicalpracticeguidelineforthemanagementofpostoperativepain./Post_Operative_PainManagement_POP.asp.AccessedMay11,2011.GordonDB,DahlJL,MiaskowskiCetal.AmericanPainSocietyrecommendationsforimprovingthequalityofacuteandcancerpainmanagement:AmericanPainSocietyQualityofCareTaskForce.ArchInternMed2005;165(14):1574-1580.中華醫(yī)學(xué)會第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ASA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛指南-專家意見指南專家意見中有71.7%強烈支持麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛，而有73.1%的專家強烈支持將局部阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分??！Practiceguidelinesforacutepainmanagementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.第34頁,共37頁，2024年2月25日，星期天局部浸潤麻醉實施簡單、安全，可以有效應(yīng)用于

術(shù)后鎮(zhèn)痛。減少患者術(shù)后急性疼痛減少患者術(shù)后阿片類藥物的使用