湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程試行

湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程（試行）

第一章總則

第一條根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)實施辦法(試行)>的通知》（鄂人社發(fā)〔2011〕51號）文件精神，為切實加強和改進以異地安置退休人員為重點的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)及對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，結(jié)合我省實際，制定本規(guī)程。

第二條省、市（州）級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）經(jīng)辦省內(nèi)醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)業(yè)務(wù)適用本規(guī)程。

第三條凡參加我省基本醫(yī)療保險，在異地安置居住、工作和異地轉(zhuǎn)診的人員，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，均納入異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的范圍。第四條省醫(yī)療保險管理局（以下簡稱“省醫(yī)保局”）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)并實施全省參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。第五條各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)立異地就醫(yī)結(jié)算管理科或配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)異地就醫(yī)費用的審核、結(jié)算、清算及對醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管。第二章異地就醫(yī)的申請第六條符合異地就醫(yī)條件的參保人員，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后到指定的異地定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下簡稱“兩定機構(gòu)”）治療或購藥，享受異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)。

第七條參保人員異地安置、工作期限在1年以上的，應(yīng)填寫《湖北省基本醫(yī)療保險參保人員異地安置（工作）申請表》(表1)，選擇異地定點醫(yī)療機構(gòu)。如需變更的，原則上登記一年后才能向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請變更。第八條凡需異地轉(zhuǎn)診的參保人員，應(yīng)填寫《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》（表2），持相關(guān)證明材料，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)審批。參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在2個工作日內(nèi)辦結(jié)，并將異地就醫(yī)人員信息錄入信息管理系統(tǒng)。第九條參保人員在異地就醫(yī)期間，需再次轉(zhuǎn)往其他地方就醫(yī)的，應(yīng)持異地就診醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明，向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。第三章異地就醫(yī)第十條異地就醫(yī)人員憑社會保障卡（住院治療時，應(yīng)出示居民身份證）到兩定機構(gòu)刷卡就醫(yī)或購藥，結(jié)算醫(yī)療費用。尚未發(fā)放社會保障卡的統(tǒng)籌地區(qū)可暫憑居民身份證異地就醫(yī)或購藥。第十一條異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)通過社會保障卡、居民身份證以及異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)，對就醫(yī)人員身份進行確認(rèn)。第十二條定點醫(yī)療機構(gòu)在治療和診斷過程中，需使用基本醫(yī)療保險“三個目錄”以外的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)事先征得患者同意（以患者或者家屬簽字為準(zhǔn)，并告知其費用由個人全部自費）后方能實施，并按照服務(wù)協(xié)議的要求控制在一定比例以內(nèi)。第四章異地就醫(yī)費用結(jié)算第十三條異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照參保地政策執(zhí)行，屬個人支付的部分，由參保人員直接與兩定機構(gòu)結(jié)算；屬醫(yī)療保險基金支付的部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與兩定機構(gòu)結(jié)算（在漢就醫(yī)人員的醫(yī)療費用由兩定機構(gòu)與參保地經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算）。第十四條異地就醫(yī)人員住院治療時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將住院患者病歷首頁、每日費用清單、出院結(jié)算費用明細清單等資料實時上傳至異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)。異地就醫(yī)人員出院時，應(yīng)向其提供出院小結(jié)、結(jié)算費用明細清單和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)收費結(jié)算單》（表3）。第十五條大額醫(yī)療保險委托商業(yè)保險公司管理的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)將異地就醫(yī)費用中由大額醫(yī)療保險支付的部分，納入全省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一結(jié)算。第三十四條對于已經(jīng)支付的醫(yī)療費用，在稽核中認(rèn)為屬不合理的部分，參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)結(jié)算單據(jù)沖減下月應(yīng)支付的醫(yī)療費，并記人其它收入(稽核違規(guī)款)。第三十五條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立異地就醫(yī)結(jié)算費用輔助帳和對帳制度，核算與各統(tǒng)籌地區(qū)的資金往來明細，每月底對應(yīng)收應(yīng)付及余額情況進行核對，對出現(xiàn)的差錯、費用未到帳等問題應(yīng)及時通知對方。第三十六條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)結(jié)算費用納入基本醫(yī)療保險預(yù)算管理，依據(jù)信息管理系統(tǒng)的分析數(shù)據(jù)和基金收支規(guī)律，做到各項預(yù)算數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確。第八章異地就醫(yī)的監(jiān)管第三十七條各統(tǒng)籌地區(qū)兩定機構(gòu)為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)實時將醫(yī)療費用明細錄入異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)，接受經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管。第三十八條異地就醫(yī)費用的結(jié)算方式按就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與兩定機構(gòu)簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)細化異地就醫(yī)的服務(wù)條款，明確權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保異地就醫(yī)參保人員在兩定機構(gòu)享受與就醫(yī)地參保人員同等醫(yī)療、購藥服務(wù)。第三十九條就醫(yī)地兩定機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，堅持合理診斷、合理治療、合理用藥原則，將異地就醫(yī)人員納人當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險協(xié)議管理范圍，認(rèn)真履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。第四十條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對異地就醫(yī)行為進行監(jiān)管，將兩定機構(gòu)為異地就醫(yī)人員的服務(wù)質(zhì)量及費用控制情況，作為定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理考核和定點零售藥店年度考核的重要依據(jù)，對違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的單位和個人，按有關(guān)法律法規(guī)予以處罰。第九章附則第四十一條按照國家和省統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制作、發(fā)放和使用社會保障卡。第四十二條經(jīng)人力資源和社會保障部門確定的兩定機構(gòu)，均可納入異地就醫(yī)、購藥的定點機構(gòu)范圍。工作啟動初期，各地可選擇一部分信譽好、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良的定點機構(gòu)先期開展異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，隨著異地就醫(yī)結(jié)算工作