妊娠合并肝炎課件

妊娠合并急性病毒性肝炎

妊娠合并肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎

目的要求:1、掌握乙肝的預(yù)防、母嬰傳播的阻斷方法

2、熟悉妊娠合并病毒性肝炎診斷和鑒別

3、熟悉妊娠合并病毒性肝炎的處理

4、了解妊娠與病毒性肝炎的相互影響妊娠合并肝炎急性病毒性肝炎種類妊娠時肝功變化妊娠與肝炎相互影響診斷及鑒別診斷處置預(yù)防妊娠合并肝炎種類

甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、己型、庚型等七種。妊娠合并肝炎的發(fā)病率國內(nèi)外報道由0.8-17.8%不等，孕婦肝炎發(fā)病率為非孕婦的6倍，而爆發(fā)性肝炎為非孕婦的66倍，為孕產(chǎn)婦間接死因的第二位。是一種高危妊娠。妊娠合并肝炎妊娠期間肝臟的特點

大小形態(tài)略變

組織學(xué)正常

肝功能輕度超過正常值（部分正常孕婦）妊娠合并肝炎妊娠對肝臟的影響

☆新陳代謝率增高，使肝臟的負(fù)但加重，☆雌激素等激素濃度的升高加重肝臟的負(fù)擔(dān)☆胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)代謝。

☆分娩疲勞、手術(shù)和使用麻藥時可加重肝臟的損害

☆妊娠并發(fā)癥引起的肝臟損害※故孕期容易感染病毒性肝炎，亦易促使原有的肝病加重。妊娠合并肝炎1、病毒性肝炎對妊娠影響

對母體☆孕早期妊娠反應(yīng)加重，☆妊娠晚期妊高癥發(fā)生率增加，☆產(chǎn)后出血發(fā)生率升高，☆產(chǎn)后出血以至肝昏迷等均較非肝炎的孕婦高，

※肝炎孕婦的死亡率較非孕時高。

妊娠合并肝炎2、病毒性肝炎對妊娠影響

對胎兒的影響☆早期妊娠患病毒性肝炎胎兒發(fā)生畸形率高2倍?！罡窝自袐D流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡率較正常妊娠為高?！顮I養(yǎng)不良狀態(tài)和不適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科護理也是預(yù)后不良的因素。妊娠合并肝炎3、病毒性肝炎的母嬰間傳播

許多研究發(fā)現(xiàn)，病毒性肝炎的母嬰間傳播情況，不同病毒類型有所不同；妊娠合并肝炎（1）、甲型肝炎病毒（HAV-RNA）：

主要經(jīng)糞-口傳播，不會通過胎盤途經(jīng)傳給胎兒。但當(dāng)胎兒接觸母血或大便時才會導(dǎo)致甲肝。妊娠合并肝炎

（2）、乙型肝炎病毒（HBV-DNA）

可通過口（手、食物）、糞便和消化道外途徑如輸血及血液制品、注射用品、精液（性交）、尿液等多種途徑傳染。妊娠合并肝炎乙肝母嬰間傳播的主要途徑有：（1）宮內(nèi)傳播：胎兒感染率9.1%-36.7%。（2）產(chǎn)時傳播：胎兒感染率40%-60%。（3）產(chǎn)后傳播：大三陽者，母乳HBV-DNA檢出率為100%

妊娠合并肝炎宮內(nèi)垂直傳播HBsAg（+）的母親：胎兒感染率10~20%HBsAg、HBeAg（+）的母親：胎兒感染率80~90%HBeAb（+）的母親:胎兒感染率<10%早孕已感染乙肝：胎兒感染率10%中、晚孕感染乙肝：胎兒感染率80~90%妊娠合并肝炎（3）、丙型肝炎病毒（HCV-RNA）：

流行病學(xué)與乙型肝炎相似，亦有母嬰間傳播，HCV可發(fā)生垂直傳播，胎兒感染率4%-7%。妊娠合并肝炎（4）、丁型肝炎病毒（HDV-RNA）：

為缺陷病毒，需依賴乙型肝炎病毒才能復(fù)制，多與乙型肝炎同時發(fā)病，或在乙肝病毒攜帶情況下重迭發(fā)生，也可母嬰間傳播（但較少見），一般經(jīng)輸血引起傳染。妊娠合并肝炎（5）、戊型肝炎病毒（HEV-RNA）：

已有母嬰垂直傳播的報告。妊娠期婦女感染戊型肝炎病毒者容易發(fā)生爆發(fā)性肝炎，病死率達(dá)15~25%，急性期難診斷。妊娠合并肝炎（6）己型肝炎：主要經(jīng)輸血傳播（7）庚型肝炎：可發(fā)生母嬰傳播妊娠合并肝炎三、診斷

妊娠合并肝炎

診斷

（一）、根據(jù)病史：與肝炎病人接觸史、半年內(nèi)輸血或注射血制品歷史。（二）、近期突然出現(xiàn)消化道癥狀，如乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹?jié)q腹瀉及肝區(qū)疼痛等，尤其無其他原因可解釋的以上癥狀。（三）、體檢發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、肝臟腫大、肝區(qū)有觸痛有扣打痛分病人脾臟腫大、可觸及。妊娠合并肝炎診斷

（四）、實驗室檢查

1、妊娠期肝炎患者ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、

AST（天門冬胺酸轉(zhuǎn)氨酶）、血清膽紅素值明顯上升（>17umol/L),尿膽紅素（+）。

妊娠合并肝炎

診斷肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)的檢查檢測病毒DNA或RNA片段是診斷病毒性肝炎準(zhǔn)確而有效的手段。（+）者提示為體內(nèi)有病毒復(fù)制妊娠合并肝炎HBV血清學(xué)抗原抗體及其臨床意義

項目陽性時臨床意義

HBsAgHBV感染標(biāo)志，見于患者或攜帶者,本身無傳染性

HBsAb曾感染HBV，已產(chǎn)生自動免疫

HBeAg血中存在大量的HBV，傳染性較強

HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱

HBcAb-IgM乙肝病毒復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期

HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染妊娠合并肝炎妊娠合并重癥肝炎的診斷要點

多在發(fā)病7~10天內(nèi)突然加?。?）消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)食欲減退，頻繁嘔吐、腹?jié)q、出現(xiàn)腹水。（2）黃疸迅速加深，血清膽紅素值>171umol/L（10mg/dl)（3）出現(xiàn)肝臭氣味，肝呈進行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置。（4）凝血功能異常，有全身出血傾向。（5）迅速出現(xiàn)肝性腦病，表現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、昏迷（6）肝腎綜合征出現(xiàn)腎功能衰竭（7）肝穿證實肝小葉內(nèi)大面積細(xì)胞壞死及炎性細(xì)胞浸潤。妊娠合并肝炎鑒別診斷☆

妊娠劇吐引起的肝損害☆妊高征引起的肝損害☆妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥ICP（intrahepaticcholestasisofpregnancy)☆妊娠期急性脂肪肝AFLP(acutefattyliverofpregnancy)☆

妊娠期藥物引起的肝損害妊娠合并肝炎妊娠合并急性肝炎的處理

原則

1、注意休息

2、加強營養(yǎng)（高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食）

3、應(yīng)用中西藥治療

4、避免使用對肝臟有損害的藥物

5、注意預(yù)防感染（使用廣譜抗生素）

6、有黃疸者應(yīng)按重癥肝炎處理，應(yīng)立即住院妊娠合并肝炎癥狀嚴(yán)重

有明顯的黃疸和血清膽紅素水平增高或發(fā)生凝血酶原時間超過3秒的病人，臥床休息是必要的。病情輕微的病人不必要特殊飲食，鼓勵病人早餐進食多些，以維持?jǐn)z入足夠的熱量。妊娠合并肝炎重癥肝炎的處理要點1、預(yù)防及治療肝昏迷：

（1）、限制蛋白的攝入(<0.5g/kg/d)

（2）、增加碳水化合物，(熱量1800kcal)(3)、保持大便通暢（4）、口服抗生素（5）、降血氨（谷氨酸鈉250ml/1-2次/d)

（6）、促肝細(xì)胞再生，調(diào)節(jié)肝細(xì)胞代謝（7）、增強機體免疫功能（使用白蛋白）妊娠合并肝炎重癥肝炎的處理要點2、預(yù)防及治療DIC重點在于監(jiān)測

有凝血功能異常時：應(yīng)補充凝血因子（新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、抗凝血酶原Ⅲ、維生素K等）

有DIC者：可在凝血功能監(jiān)測的情況下酌情使用肝素妊娠合并肝炎產(chǎn)科處理

妊娠期：

（1）妊娠早期：患急性肝炎，輕者繼續(xù)；慢活肝則待病情好轉(zhuǎn)后人工流產(chǎn)（2）妊娠中、晚期：盡量避免終止妊娠，給予維生素C、K，并積極防治妊高征，如病情繼續(xù)進展，應(yīng)考慮終止妊娠。妊娠合并肝炎產(chǎn)科處理

分娩期1、準(zhǔn)備2、縮短第二產(chǎn)程3、防止產(chǎn)道損傷及胎盤、胎膜殘留4、重癥肝炎經(jīng)積極處理24小時后迅速終止妊娠產(chǎn)褥期1、使用廣譜抗生素2、嚴(yán)密觀察，對癥處理3、HBeAg（+）產(chǎn)婦應(yīng)予以回奶妊娠合并肝炎產(chǎn)后哺乳一般認(rèn)為母血HBsAg、HBeAg、HBcAb三項㈩或后二項㈩不宜哺乳乳汁HBV-DNA㈩不宜哺乳妊娠合并肝炎甲肝的預(yù)防

有甲肝密切接觸者，7日內(nèi)可肌注丙球2~3ml.

其新生兒出生時及出生后1周各肌注1次丙球可預(yù)防感染甲肝急性期禁止哺乳。妊娠合并肝炎

乙肝的預(yù)防

妊娠前：患急性肝炎者痊愈0.5~2年后妊娠

妊娠期：注意隔離；剖宮產(chǎn)對預(yù)防胎兒感染作用不大

產(chǎn)后期：新生兒主動、被動聯(lián)合免疫妊娠合并肝炎垂直傳播的預(yù)防