卵巢腫塊的影像學診斷

卵巢腫塊的影像學診斷蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院徐加利女性盆腔腫塊來源生殖系統(tǒng)子宮附件其他盆腔器官泌尿系統(tǒng)結(jié)腸、直腸盆壁結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)移性腫瘤女性盆腔影像學檢查手段（一）骨盆平片對鈣化、牙齒、骨骼等十分敏感。子宮輸卵管碘油造影顯示子宮及輸卵管內(nèi)腔，一般用于不孕癥的檢查。盆腔動脈造影血管性疾病的診斷和治療；經(jīng)導(dǎo)管局部治療；確定盆腔腫塊的血供和來源。女性盆腔影像學檢查手段（二）超聲檢查相對價廉有效區(qū)分囊實性成份對少量腹水十分敏感傳統(tǒng)超聲、經(jīng)陰道超聲、經(jīng)直腸超聲超聲檢查是婦科影像學檢查首選超聲檢查（尤其是經(jīng)陰道超聲）可清楚顯示腫塊位置及其與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系：子宮宮頸輸卵管圓韌帶腸管膀胱腹膜后結(jié)構(gòu)磁共振在女性盆腔應(yīng)用的優(yōu)勢磁共振成像圖像直觀，便于臨床科室理解和參考；盆腔受呼吸運動和心臟搏動的干擾不明顯，器官周圍有較多的脂肪襯托；磁共振成像無放射性損傷；軟組織分辨力高，顯示盆腔正常結(jié)構(gòu)與腫瘤侵犯范圍、程度的判斷方面有明顯優(yōu)勢；增強壓脂序列對腹腔轉(zhuǎn)移病變的檢測更為敏感，有利于腫瘤的分期。婦科盆腔腫塊診斷的3個重要考慮因素年齡實驗室檢查影像學表現(xiàn)嬰兒Infancy青春前期Prepubertal青春期Adolescent育齡期Reproductive圍絕經(jīng)期Perimenopausal絕經(jīng)后Postmenopausal功能性囊腫功能性囊腫功能性囊腫功能性囊腫子宮肌瘤卵巢腫瘤（良性或惡性）生殖細胞腫瘤生殖細胞腫瘤妊娠妊娠上皮來源卵巢腫瘤功能性囊腫－－皮樣囊腫／其他生殖細胞腫瘤子宮肌瘤功能性囊腫腸管，惡性腫瘤或炎性病變－－陰道或子宮先天畸形（梗阻性）上皮來源卵巢腫瘤－轉(zhuǎn)移－－上皮來源卵巢腫瘤－－－盆腔腫塊的病因、發(fā)病率和年齡的關(guān)系卵巢來源腫塊卵巢腫瘤中絕大部分是良性，囊性者居多。良性卵巢腫瘤與惡性卵巢腫瘤之比為9：1。正常卵巢T2WI

正常卵巢T1增強圖像卵巢良性腫塊卵巢囊腫1、功能性囊腫（生理性囊腫）；2、出血性囊腫；3、巧克力囊腫；4、漿液性或黏液性上皮囊腫。功能性囊腫包括卵泡囊腫、黃體囊腫和卵泡膜黃素化囊腫（黃素囊腫），是一類良性潴留性囊腫；與月經(jīng)周期關(guān)系密切，直徑一般在5cm左右，可以是單側(cè)，也可以是雙側(cè)（黃素囊腫常為雙側(cè)，直徑可大至10～25cm）；MRI表現(xiàn)：卵巢區(qū)腫物，圓形或橢圓形，邊界完整，在T1加權(quán)像上為低信號、在T2加權(quán)像上為高信號。囊壁薄而均勻。黃體囊腫常出血，MRI信號多變；多數(shù)在2月內(nèi)自行吸收。有時囊腫破裂出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致腹痛和血性腹水。功能性囊腫18歲女性。右側(cè)卵巢單房囊性腫物。囊壁光滑，無結(jié)節(jié)。2周后經(jīng)超聲檢查該囊腫消退。出血性功能性囊腫33歲女性，出血性功能性囊腫。右側(cè)卵巢孤立結(jié)節(jié)（箭所示）。該囊腫在兩幅圖像上均有一圈高信號邊，提示亞急性血腫。M為子宮平滑肌瘤。巧克力囊腫合并子宮腺肌癥卵巢成熟畸胎瘤

（matureteratomaoftheovary）屬良性腫瘤。占卵巢腫瘤的10%-20%、生殖細胞腫瘤的85%-97%、畸胎瘤的95%以上?？砂l(fā)生于任何年齡，以20-40歲居多。多為單側(cè)，雙側(cè)占10%-17%。腫瘤內(nèi)含內(nèi)、中、外胚層組織。主要是外胚層組織。囊壁內(nèi)層是角質(zhì)化鱗狀上皮和皮膚附屬結(jié)構(gòu)。磁共振圖像在T1和T2加權(quán)像上均可見脂肪信號，與皮下脂肪信號相同。在62％－87％的病例可見化學位移偽影。其他：囊內(nèi)容物分層、漂浮碎片、軟組織突起（皮脂栓），和低信號的牙齒等。成熟囊性畸胎瘤23歲女性。F53，成熟畸胎瘤afat-onlyT1WIbwater-onlyT1WIchigh-resolutionT2WIdDWIb=1200卵巢甲狀腺腫

Strumaovarii很少見的卵巢腫瘤，屬于成熟畸胎瘤，1889年Boettlin首次提出，多為良性;95%的卵巢甲狀腺腫為良性病變，且多為絕經(jīng)前女性;占所有卵巢腫瘤的0.2-1.3%，占所有生殖細胞腫瘤的5%，占所有畸胎瘤的2-4%患者多可觸及腹部包塊，約94%的患者單側(cè)發(fā)病，且以左側(cè)多見，無其他特異性臨床癥狀；部分患者在出現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)、甲亢、腹水等并發(fā)癥時就診；約5-8%的患者伴有臨床甲亢病理組織學及分型一般皮樣囊腫的甲狀腺組織含量約占5-15%，只有當甲狀腺組織的含量（包括甲狀腺濾泡和膠原蛋白）超過50%，方可診斷卵巢甲狀腺腫根據(jù)鏡下甲狀腺組織的形態(tài)分良、惡性少數(shù)患者可合并假性Meigs’綜合征惡性者約占5-10%，且以20-70歲多見,17-33%的惡性患者伴有腹水，但腹水中多無腫瘤細胞CA125并非其良惡性的特異性腫瘤標記物，有文獻推測CA125升高是由于腹水繼發(fā)形成影像學表現(xiàn)典型MRI表現(xiàn)：分葉狀、多房、囊實性包塊內(nèi)部分隔厚約3-10mm；邊緣囊壁厚約7-15mm囊性成分MRI信號表現(xiàn)多樣，取決于其甲狀腺組織及膠原蛋白的含量，一般來講CT值高于90HU的囊性成分，其T1WI為高信號，T2WI為低信號增強掃描，分隔及囊壁一般顯著強化，實性成分（多認為代表甲狀腺組織）也明顯強化，與其分葉狀的輪廓一起構(gòu)成特征性的“l(fā)acypattern”

aT2WIhighresolutionbunenhancedT1fatsaturatedLAVAcenhancedT1WIfatsaturatedLAVAdDWIb=1200eT2WIfT1WIapredominantlycysticstrumaovariia61-year-oldwomanwithahistoryofthyrotoxicosistreatedwithradioiodinetreatmenttwiceoverthelast30years,whoultimatelyhadathyroidectomywhichshowedGravesdiseasebutwhoremainedthyrotoxicpostsurgeryF61良性卵巢甲狀腺腫aT2WIbDWIb=1200cT1WIfSdT1WIfs+C40,F,malignantaultrasoundbhighresolutionT2WIcunenhancedT1fatsaturatedLAVAdenhancedT1fatsaturatedLAVAeDWIb=1200fenhancedT1fatsaturatedLAVA卵巢良性上皮性腫瘤

(benignepithelialtumorsoftheovary)卵巢良性上皮性腫瘤，占卵巢良性腫瘤的50％。臨床常見的腫瘤類型為漿液性腫瘤、黏液性腫瘤和子宮內(nèi)膜樣腫瘤。卵巢漿液性囊腺瘤

（serouscystadenomaoftheovary）占卵巢良性腫瘤的25％。在12%-23%病例雙側(cè)發(fā)生。漿液性囊腺瘤由充滿清澈水樣液體的單房或多房囊腫組成。囊壁平滑或有小的乳頭狀突起。典型磁共振表現(xiàn)是薄壁單房囊腫樣病變。漿液囊腺瘤27歲女性。U是子宮。該囊腫壁平滑，無贅生物、附壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞?。卵巢黏液性囊腺?/p>

(mucinouscystadenomaoftheovary)占良性卵巢腫瘤約20％。與漿液性腫瘤相比，僅2％－5％是雙側(cè)發(fā)生。黏液性囊腺瘤是大的多房性囊腫，內(nèi)含膠凍狀物質(zhì)或不同粘性的液體。腫瘤的各個小房在T1和T2加權(quán)像上信號多樣，稱“彩色玻璃征”。黏液性囊腺瘤18歲女性。大的多房囊性腫物（箭所示）。在兩張圖像上，各小房表現(xiàn)為不同的信號強度（彩色玻璃征）。卵巢良性性索－基質(zhì)腫瘤

(benignsexcord－stromaltumorsoftheovary)纖維瘤，泡膜細胞瘤和顆粒細胞瘤是最常見的卵巢良性實性腫瘤。當這兩者在組織學上重疊時，則使用纖維泡膜細胞瘤指代。組成上由產(chǎn)生不同數(shù)量膠質(zhì)的梭形、卵圓形或圓形細胞組成。由于成束的梭狀細胞、膠質(zhì)和透明化組織交錯存在，纖維瘤在T2加權(quán)像上表現(xiàn)以低信號為主，在T1加權(quán)像上中等信號。在另一方面，該腫瘤中也常見水腫和囊性變。在T2加權(quán)像上可表現(xiàn)為混合的低至高信號。纖維泡膜細胞瘤有時產(chǎn)生雌激素，子宮有增大改變。52歲女性，卵巢纖維瘤。72歲女性，卵巢纖維泡膜細胞瘤。Meig's綜合征：卵巢纖維瘤；合并大量胸腹水。卵巢惡性腫瘤磁共振成像最重要的作用之一是鑒別腫塊的良惡性。增強掃描能提高卵巢惡性腫瘤的診斷正確率。卵巢惡性腫瘤主要診斷策略包括：（a）實性腫塊，或腫塊實性成分占大部分；（b）壁厚超過3mm；（c）分隔厚度超過3mm和/或贅生物或存在壁結(jié)節(jié)；（d）壞死。輔助診斷策略包括：（a）盆腔器官或盆壁受累；（b）腹膜、腸系膜或大網(wǎng)膜病變；（c）腹水；（d）淋巴結(jié)腫大。血清腫瘤標記物CA-125上皮來源腫瘤EpithelialtumorsAFP內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）

Endodermalsinustumor/yolksactumorhCG絨癌ChoriocarcinomaLDH無性細胞瘤Dysgerminoma內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）上皮來源的卵巢癌

（epithelialcarcinomaoftheovary）來自卵巢表面上皮及間質(zhì)的惡性腫瘤，占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的85％～90％。漿液性癌約占40～60％，黏液性癌占15％，子宮內(nèi)膜樣癌約占10％。漿液癌：90％的病人血清CA－125升高。但病人就診時大多已屬進展期，有腹腔和盆腔播散轉(zhuǎn)移。漿液乳頭狀癌有時在磁共振圖像上可見囊內(nèi)或外生的乳頭狀改變。漿液性乳頭狀癌56歲女性。左圖是橫斷面T2加權(quán)像，可見一巨大囊實性腫物（箭所示）。右圖可見腫物外生乳頭狀突起（箭所示）。黏液性囊腺癌黏液癌較少見，占卵巢癌的11％左右。多數(shù)黏液癌患者為I期，常與結(jié)腸或闌尾轉(zhuǎn)移到卵巢的病變很相似。黏液性囊腺癌72歲女性。可見實性成份居多的囊實性腫塊（箭所示）。手術(shù)證實是來源于左側(cè)卵巢的IC期黏液囊腺癌。卵巢上皮癌表現(xiàn)大多是囊實性的。比較特異的是，漿液性癌有時為實性，但黏液性癌極少是實性。因為這些腫瘤在T2像上都表現(xiàn)為中等至高信號，所以影像上很難特異診斷。另外，盆腔器官受累、播散結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)腫大是輔助診斷卵巢惡性腫瘤的征象。內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌內(nèi)膜樣癌占卵巢癌的17.5%,透明細胞癌占卵巢癌的7.4%。都是常見與子宮內(nèi)膜異位癥并發(fā)的腫瘤。23.1%的內(nèi)膜樣癌和40.6%的透明細胞癌并發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥。

4.1%–17.1%的內(nèi)膜異位癥患者并發(fā)卵巢上皮癌。因此，多房的巧克力囊腫、附壁病灶或結(jié)節(jié)應(yīng)該被認為是提示腫瘤的征象。卵巢惡性生殖細胞腫瘤

（malignantgermcelltumorsoftheovary）來源于胚胎期性腺的原始生殖細胞，好發(fā)于年輕人，年齡越輕，診斷惡性生殖細胞腫瘤的可能性越大。年齡小于10歲，84％是惡性；成年人95％為良性畸胎瘤。是卵巢原發(fā)惡性腫瘤中惡性程度最高的腫瘤臨床較常見的有無性細胞瘤、卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）和未成熟畸胎瘤。其他少見的有：胚胎癌、絨癌和卵巢惡性甲狀腺腫無性細胞瘤（dysgerminoma）占卵巢惡性腫瘤的3%–5%，是兒童、青少年、年輕成人最常見的卵巢惡性腫瘤，80％患者年齡小于30歲。單純無性細胞瘤是圓形、卵圓形或分葉狀實性腫物，有纖維包膜。大多為單側(cè)。磁共振圖像上表現(xiàn)為：在T1像上與肌肉信號相似在T2像上分葉狀混雜高信號腫物，內(nèi)有低信號分隔。

分隔強化明顯，因其內(nèi)有血管結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織。無性細胞瘤16歲女孩。左圖是矢狀位T2加權(quán)像，可見巨大實性腫瘤（箭所示），瘤內(nèi)可見低信號的分隔及血管流空信號（箭頭所示）。右圖是增強后的脂肪抑制T1加權(quán)像，可見腫瘤和分隔的顯著增強。

18歲女性，卵巢卵黃囊瘤。血清甲胎蛋白升高。腹盆腔囊實性腫物。增強CT可見“亮點征”---腫瘤血管豐富灶；“包膜撕裂征”---卵黃囊瘤病理標本常見。大量腹水。

內(nèi)胚竇瘤組織來源上皮細胞來源的腫瘤生殖細胞來源的腫瘤性索-間質(zhì)來源的腫瘤發(fā)病年齡育齡期兒童及青年女性；年輕30歲以下多見圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期實驗室檢查CA125AFP（LDH）雌激素或雄激素影像表現(xiàn)囊實性為主成分混雜；脂肪、鈣化或骨化實性；囊實性；含纖維成分者T2見低信號。盆腔轉(zhuǎn)移瘤盆腔轉(zhuǎn)移瘤以卵巢轉(zhuǎn)移瘤最為多見，子宮轉(zhuǎn)移瘤鮮有報道卵巢轉(zhuǎn)移瘤占卵巢惡性腫瘤的15.7%非生殖系來源為主：胃腸道（39%），乳腺（28%）生殖系來源：子宮內(nèi)膜（2