患者入院評(píng)估

關(guān)于患者入院評(píng)估一、入院評(píng)估二、病情觀察.第2頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.評(píng)估目的2.評(píng)估內(nèi)容3.評(píng)估方法

入院評(píng)估.第3頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

評(píng)估目的為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷提供依據(jù)。.第4頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

評(píng)估內(nèi)容1.患者基本信息2.入院方式3.基本情況意識(shí)狀態(tài)生命體征體位皮膚黏膜飲食情況排泄情況既往史家族史過(guò)敏史4.自理能力評(píng)估

5.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估6.跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8.疼痛評(píng)估9.心里狀態(tài)評(píng)估

患者入院評(píng)估表

.第5頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

評(píng)估方法1.患者基本信息2.入院方式3.基本情況

意識(shí)狀態(tài)生命體征體位皮膚黏膜飲食情況排泄情況既往史家族史過(guò)敏史4.自理能力評(píng)估

5.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估6.跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8.疼痛評(píng)估9.心里狀態(tài)評(píng)估

如何正確評(píng)估？.第6頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天意識(shí)狀態(tài)：（1）嗜睡：最輕度的意識(shí)障礙。（2）意識(shí)模糊（3）昏睡（4）昏迷：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，可分為：淺昏迷、深昏迷

Glasgow昏迷量表

.第7頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天.第8頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天.第9頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天自理能力評(píng)估

奧倫的自理理論1.全補(bǔ)償系統(tǒng)（完全依賴(lài)）：病人沒(méi)有能力自理，需要護(hù)理進(jìn)行全面幫助。它適用于：昏迷病人、意識(shí)清醒但無(wú)法行動(dòng)者如高位截癱以及意識(shí)不清有一定行動(dòng)能力者如重型顱腦損傷恢復(fù)期或智能低下者。2.部分補(bǔ)償系統(tǒng)（部分依賴(lài)）：護(hù)士和病人共同承擔(dān)病人的自理活動(dòng)，在滿(mǎn)足自理需要方面都能起主要作用。適用于手術(shù)后病人，盡管他能滿(mǎn)足大部分自理需要，但需護(hù)士提供不同程度的幫助，如協(xié)助上廁，幫助更換敷料等。3.教育支持系統(tǒng)（可自理）：病人有能力執(zhí)行和學(xué)習(xí)一些自理方法，但必須在護(hù)士的幫助下完成。幫助的方法有支持、指導(dǎo)，提供促進(jìn)健康的環(huán)境或教育病人提高自理能力。.第10頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表

一、患者資料.第11頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、疾病狀態(tài).第12頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài).第13頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、年齡

五、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估結(jié)果.第14頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritionriskscreening,NRS2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN)推薦使用的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法。NRS（2002）總評(píng)分包括三個(gè)部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分+年齡評(píng)分（若70歲以上加1分）。.第15頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)分結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系：（1）總評(píng)分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。（2）總評(píng)分＜3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。（3）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（2分）評(píng)分，并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（≥3分）。.第16頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

-患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估表.第17頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估說(shuō)明1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暫時(shí)性意識(shí)喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。2.“體位性低血壓”又稱(chēng)“直立性低血壓”，是由體位的改變，如從平臥改為直立或長(zhǎng)時(shí)間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓。3.“肢體障礙”包含上肢及下肢的功能障礙。4.“視力障礙”即任何疾病及其他原因?qū)е碌囊曃锊磺?，影響正常生活者?.“使用藥物”主要是指患者入院前正在服用或住院期間服用高危藥物，“其它高危藥物”主要包括麻醉藥、抗癲癇藥、抗痙攣藥、肌肉松弛藥、緩瀉劑、利尿劑、抗抑郁藥、抗焦慮藥等，同時(shí)使用兩種以上不同類(lèi)型藥物累計(jì)計(jì)算分值。.第18頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估意義經(jīng)評(píng)估，患者有表中所列任何一種情況即視為有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)此種情況時(shí)即在相應(yīng)評(píng)分欄內(nèi)標(biāo)記“0”分，總評(píng)分≤2分為低度危險(xiǎn)，3-5分為中度危險(xiǎn)，＞5分為高度危險(xiǎn)。.第19頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-諾頓評(píng)估表.第20頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分?jǐn)?shù)提示：≤14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)；≤12分高度危險(xiǎn)；≤8分極度危險(xiǎn)；（分值≤12分的患者每班評(píng)估1次，＞12分每周評(píng)估1—2次或病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估）.第21頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情觀察及意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容病情觀察.第22頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情觀察病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息過(guò)程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。.第23頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理人員應(yīng)具備的條件廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力及判斷力；五勤：勤巡視、勤視察、勤詢(xún)問(wèn)、勤思考、勤記錄.第24頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情觀察的方法直接觀察法:利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方間接觀察法:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測(cè)儀等。.第25頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識(shí)狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。.第26頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般情況的觀察1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。（1）均稱(chēng)型：身體各部分勻稱(chēng)適中（2）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o（3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90o.第27頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無(wú)特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況綜合判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿(mǎn)足機(jī)體的需要。.第28頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.面容與表情

常見(jiàn)的幾種典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類(lèi)型血病人。.第29頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性病容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。┠I上腺腫瘤慢性肝病面容二尖瓣面容.第30頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.體位疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無(wú)肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。常見(jiàn)體位：自動(dòng)體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位.第31頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.姿勢(shì)與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)；常見(jiàn)典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)（鴨步，waddlinggait）醉酒步態(tài)（drinkingman'sgait）.第32頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天.第33頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。.第34頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無(wú)尿潴留、便秘、大小便失禁等。.第35頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天嘔吐物的觀察1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門(mén)梗阻。2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。3)性狀：幽門(mén)梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，考慮有無(wú)幽門(mén)梗阻或常情況。.第36頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門(mén)梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。.第37頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。.第38頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天脈搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。.第39頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。.第40頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。

.第41頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重。.第42頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天意識(shí)狀態(tài)的觀察1、意識(shí)：是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。

2、意識(shí)障礙：凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱(chēng)為意識(shí)障礙。意識(shí)障礙根據(jù)程度可分：（1）嗜睡：最輕度的意識(shí)障礙。（2）意識(shí)模糊（3）昏睡（4）昏迷：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，可分為：淺昏迷深昏迷.第43頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜睡是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。.第44頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天意識(shí)模糊意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話(huà)簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。.第45頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天昏睡接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，且很快又入睡。.第46頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。按其程度可分為：（1）淺昏迷（2）深昏迷深、淺昏迷的臨床表現(xiàn).第47頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說(shuō)明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好.第48頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱(chēng)性。

.第49頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱(chēng)、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線(xiàn)下直徑約為2.5mm~4mm。.第50頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱(chēng)瞳孔散大

常見(jiàn)于：顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類(lèi)藥物中毒及瀕死狀態(tài)。.第51頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱(chēng)瞳孔縮小有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、常見(jiàn)于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。