主動脈夾層術(shù)前護(hù)理

關(guān)于主動脈夾層術(shù)前護(hù)理疾病概述主動脈夾層動脈瘤，也稱為主動脈內(nèi)膜剝離癥或壁間動脈瘤，動脈瘤不是主動脈上長了個(gè)瘤。與人們常說的瘤是有本質(zhì)上的區(qū)別。主動脈瘤是主動脈管壁因各種原因的損傷和破壞引起瘤樣擴(kuò)大。是由于不同原因造成主動脈內(nèi)膜破裂，在內(nèi)膜和中外層間有血液通過時(shí)的壓力導(dǎo)致大血管縱向剝離，形成雙腔主動脈，或主動脈瘤樣擴(kuò)張。而主動脈中層退行性病變或中層囊性壞死是發(fā)病的基礎(chǔ)。發(fā)病途徑：一是主動脈滋養(yǎng)血管壓力升高，破裂出血導(dǎo)致主動脈內(nèi)層分離；二是由于主動脈內(nèi)壓升高，特別是老年人的主動脈彈性低，內(nèi)膜破裂，血液從破入口進(jìn)入，使內(nèi)膜分裂、積血而成血腫。主動脈夾層可以根據(jù)病程長短分期：病程在兩周之內(nèi)者，稱為急性主動脈夾層；病程超過兩周者，稱為慢性主動脈夾層。該病見于男性患者，90%伴有高血壓，發(fā)病年齡多在40歲以上。是最嚴(yán)重的心血管疾病之一，大多患者在急性期死亡，如不治療，48小時(shí)內(nèi)死亡率75%，1周內(nèi)死亡率在90%，近年來隨著該病的診斷及治療方法的進(jìn)展，3個(gè)月內(nèi)死亡率已降至25%～35%，5年生存率可達(dá)50%以上。第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天定時(shí)炸彈突發(fā)、病情兇險(xiǎn)死亡率

48小時(shí)內(nèi)75％一周內(nèi)90％院內(nèi)治療27％第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病因（1）遺傳性疾病這里主要是指一些可以引起結(jié)締組織異常的遺傳性疾病。Marfan綜合癥（馬凡綜合癥）是目前較為公認(rèn)的胸主動脈夾層動脈瘤主要遺傳病。其次包括Turner（特納）綜合癥和Ehlers–Danlos（埃-當(dāng)）綜合癥均易發(fā)生主動脈夾層動脈瘤。（2）先天性心血管畸形先天性主動脈縮窄的病人易發(fā)生主動脈夾層，其夾層的發(fā)病率是正常人的8倍。（3）高血壓主動脈夾層動脈瘤患者80％合并有高血壓。沒有超過生理極限的血流沖擊，內(nèi)膜將不可能被撕裂。（4）特發(fā)性主動脈中膜退行性變化中膜退行性變化主要出現(xiàn)于高齡患者的夾層主動脈壁中，包括囊性壞死和平滑肌退行性變化。無論何種變化，導(dǎo)致的結(jié)果都是中膜結(jié)構(gòu)的中空化，彈力板層的功能缺陷或喪失，最終形成主動脈夾層動脈瘤。（5）主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化斑塊主要是破壞主動脈壁的順應(yīng)性，導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，同時(shí)又造成了中膜層的營養(yǎng)不良，引起中膜的結(jié)構(gòu)異常變化，最終使得內(nèi)膜失去支持而易被撕裂形成主動脈夾層動脈瘤。第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（5）主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化斑塊主要是破壞主動脈壁的順應(yīng)性，導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，同時(shí)又造成了中膜層的營養(yǎng)不良，引起中膜的結(jié)構(gòu)異常變化，最終使得內(nèi)膜失去支持而易被撕裂形成主動脈夾層動脈瘤。（6）主動脈炎性疾病如：巨細(xì)胞動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎性胱氨酸病等。（7）損傷外力撞擊引起的主動脈夾層動脈瘤并不罕見。大多數(shù)人認(rèn)為是由于位于固定與相對不固定交界處的主動脈中膜內(nèi)膜在瞬間外力的沖擊下發(fā)生扭曲斷裂，血液涌入導(dǎo)致夾層動脈瘤形成。（8）妊娠

第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病理組織病理：夾層動脈瘤組織病理學(xué)上最突出的變化是中膜的退行性變化。這也是人們之所以得出夾層動脈瘤的發(fā)病基礎(chǔ)為中膜結(jié)構(gòu)缺損的原因。急性期，主動脈壁出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，慢性期，可見新生的血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋于夾層腔表面。（1）彈力纖維

彈力纖維的退行性變化主要出現(xiàn)在40歲以下的病人，大多數(shù)與遺傳性疾病有關(guān)。光鏡下表現(xiàn)為彈力纖維消失，為粘多糖所取代，血管壁結(jié)構(gòu)消失，平滑肌排列紊亂，也就是所謂的“囊性壞死”。第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病理（2）平滑肌

平滑肌的退行性變化多見于老年人，尤以高血壓患者多見。光鏡下主要表為，平滑肌細(xì)胞減少，為粘液樣物質(zhì)所替代。這種所謂的粘液樣物質(zhì)可能是平滑肌細(xì)胞凋亡后殘留的細(xì)胞液。結(jié)構(gòu)分類：1、真性動脈瘤

2、假性動脈瘤

3、夾層動脈瘤:是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜破裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴(kuò)展，形成的主動脈壁的二層分離狀態(tài)。第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天分型1、1965年DeBakey等根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型：

I型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見；

II型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動脈或主動脈弓；

III型：原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，根據(jù)夾層累及范圍又分為IIIa，IIIb。IIIa型：夾層累及胸主動脈。IIIb型：夾層累及升主動脈、腹主動脈大部或全部。少數(shù)可累及髂動脈。第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天分型2、Stanford分型

A型（相當(dāng)于DeBakeyI型和II型），夾層累及升主動脈，無論遠(yuǎn)端范圍如何。

B型（相當(dāng)于DeBakeyIII型），又稱遠(yuǎn)端型。夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)的降主動脈。A型約占全部病例的2/3，B型約占1/3。

第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

真性假性夾層第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀：1、胸痛90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。心電圖檢查排除急性心肌梗塞。2、高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。3、休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時(shí)多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天4、胃腸道癥狀若夾層波及主動脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。系夾層血腫壓迫腸系膜動脈引起缺血性結(jié)腸炎所致。5、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。6、肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動脈或左鎖骨下動脈，或髂總動脈并壓迫其開口處所致。7、其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天體征

主動脈夾層一個(gè)很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，因此早期體檢應(yīng)注意四肢脈搏和血壓的檢查。DeBakeyI型和II型主動脈夾層患者如無名動脈受累，則右上肢血壓低于對側(cè)，脈搏減弱。DeBakeyIII型累及左鎖骨下動脈開口時(shí)，左上肢血壓低于對側(cè)，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動脈搏動減弱提示夾層累及髂動脈或股動脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導(dǎo)致的低心排。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天診斷胸部X片血管超聲

CT/MRICT強(qiáng)化造影金標(biāo)準(zhǔn)：血管造影、數(shù)字減影第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天CTMRI第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天治療原則降壓、鎮(zhèn)痛等對癥處理外科手術(shù)創(chuàng)傷大并發(fā)癥多風(fēng)險(xiǎn)、死亡率較高介入治療動脈瘤的腔內(nèi)支架治療第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天動脈瘤的腔內(nèi)支架治療第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天堵第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天隔第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天胸部夾層動脈瘤腔內(nèi)支架術(shù)前、術(shù)后第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病情介紹1、簡要病史：患者趙軍，男，42歲，于2014年3月12日主訴左側(cè)肢體無力15天遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭CT示“腦梗死”，給予活血治療，后癥狀持續(xù)明顯緩解，急來我院。神經(jīng)內(nèi)二科以“主動脈夾層”之診斷轉(zhuǎn)入我科。入院后給予復(fù)查主動脈增強(qiáng)CT，并給對癥、支持、降壓等處理，于3月20日在全麻下行“主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”，術(shù)后給予監(jiān)護(hù)、觀察傷口、降壓、對癥支持等治療，現(xiàn)病人恢復(fù)良好，血壓穩(wěn)定。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷1、疼痛：與動脈缺血、夾層形成有關(guān)2、有血管破裂出血的危險(xiǎn)與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)3、有血栓形成與栓塞的危險(xiǎn)與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)4、組織灌注量改變與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)5、活動無耐力與急性疼痛、血壓過高有關(guān)6、有便秘的危險(xiǎn)與絕對臥床休息有關(guān)7、恐懼、焦慮與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)8、知識缺乏：缺乏疾病知識及康復(fù)知識。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查頭CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室體旁多發(fā)腔隙性腦梗塞主動脈增強(qiáng)CT示：主動脈夾層III型

頭顱、頸動脈CTA：顱腦動脈硬化性改變

第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理（1）、控制血壓防止主動脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。絕對臥床休息，避免情緒激動。給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開始，0.5~1μg（Kg·min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時(shí)間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d。難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉，微量泵持續(xù)泵入1~10μg（kg·min），由小劑量開始，硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服心得安或美托洛爾將心率控制在60~70次/min?？刂蒲獕和瑫r(shí)留置尿管，監(jiān)測每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg·h）以上時(shí)，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。在測血壓時(shí)應(yīng)左、右、上、下肢同時(shí)測量，為醫(yī)生提供診斷及鑒別依據(jù)。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（2）、解除疼痛。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)4~6h重復(fù)一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。（3）、持續(xù)低流量吸氧，術(shù)前根據(jù)情況給予營養(yǎng)支持及對癥治療，做好相應(yīng)護(hù)理。（4）、組織灌注不良護(hù)理在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù)，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。腎灌注不良時(shí)，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時(shí)尿量，每1~2d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（5）、飲食護(hù)理劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。（6）、基礎(chǔ)護(hù)理為患者提供整潔清新的病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。有吸煙史者戒煙。取得家屬配合減少探視，急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。每2h協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。（7）、排泄的護(hù)理：由于限制患者運(yùn)動，大小便需在床上進(jìn)行，指導(dǎo)患者避免排便時(shí)用力屏氣，以防血壓驟升導(dǎo)致夾層瘤破裂。一旦發(fā)生便秘應(yīng)及時(shí)處理，切忌用力排便，可用開塞露塞肛或低壓灌腸，必要時(shí)用手摳出糞塊。第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（8）、心理護(hù)理：根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床2-3周，進(jìn)食、大小便在床上進(jìn)行，此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。（9）、完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及宣教第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2、術(shù)后護(hù)理：（1）、按心臟術(shù)后護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓變化并記錄，嚴(yán)格記錄出入液量及尿量變化。且應(yīng)密切觀察心電圖ST段變化腎灌注情況，加強(qiáng)看護(hù)，小心病人躁動，平臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐、窒息。（2）、術(shù)后血壓、心率的監(jiān)護(hù)與控制：動脈壓和左室射血速度是作用于主動脈壁形成主動脈剝離并使其擴(kuò)展的兩個(gè)主要因素，術(shù)后為避免再次夾層分離出血，應(yīng)控制血壓和左心室射血的力量，降低心肌收縮力和減緩左心室收縮速度，以達(dá)到降低主動脈張力的作用。術(shù)后常規(guī)采用硝普鈉微量泵注入，使收縮壓控制在90-110mmHg，舒張壓60—70mmHg之間，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉的劑量。（3）、肢體血供的觀察及護(hù)理：術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者上、下肢的血壓、橈動脈及足背動脈搏動、肢體感覺、皮肢顏色及溫度。第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（4）、預(yù)防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮。術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動24h，24h后床上輕微活動，72h后可酌情下床活動。臥床期間定時(shí)給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動及主動功能鍛煉。