下消化道出血伴失血性休克疾病介紹及護(hù)理查房

消化道出血

伴失血性休克護(hù)理查房主要內(nèi)容

一、疾病相關(guān)知識(shí)二、病史介紹及病史演變?nèi)?、輔助檢查四、護(hù)理體檢五、護(hù)理診斷及措施六、小結(jié)一、疾病相關(guān)知識(shí)消化道一、疾病相關(guān)知識(shí)定義：下消化道出血：是指距十二指腸懸韌帶以下的腸段包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血，其臨床表現(xiàn)以便血為主，輕者僅呈糞便隱血陽性或黑便，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。約占全部消化道出血的3%-5%。分類：急性下消化道出血：最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。慢性下消化道出血：超過數(shù)天的出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽性，肉眼可見鮮血。一、疾病相關(guān)知識(shí)下消化道出血的主要病因：結(jié)腸癌、息肉、血管?。òㄖ毯脱芑危?、粘膜下腫物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸病、淋巴瘤等結(jié)腸段的腫塊有潰瘍一、疾病相關(guān)知識(shí)小腸血管畸形出血？小腸血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常無特殊的臨床癥狀和體征，早期為隱匿性出血或慢性出血，常因反復(fù)消化道出血或消化道大出血而就診。可呈現(xiàn)貧血。癥狀可持續(xù)發(fā)生，也可呈間歇性或階段性。因常規(guī)檢查及剖腹探查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位，以致得不到治愈，或者給予錯(cuò)誤的手術(shù)治療。一、疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：血便根據(jù)出血的部位、出血量及出血速度的不同，臨床表現(xiàn)不同下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時(shí)間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。慢性出血，出血量<400ml則全身癥狀不明顯，如短期內(nèi)出血量多（>1000ml），則可出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚至?xí)炟?、四肢冰冷、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。一、疾病相關(guān)知識(shí)伴隨癥狀：①里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌。②發(fā)熱傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥，流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌，結(jié)腸癌等。③皮膚改變蜘蛛痣及肝掌者，可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。④

腹部腫塊小腸惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸結(jié)核，腸套疊等一、疾病相關(guān)知識(shí)輔助檢查：1、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。2、胃管吸引：如抽出的胃液內(nèi)無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。3、內(nèi)鏡檢查：十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。4、選擇性血管造影：通過數(shù)字剪影技術(shù)，血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。一、疾病相關(guān)知識(shí)治療1、病因治療：根據(jù)不同病因采取不同的治療方法，如藥物治療，內(nèi)鏡治療，外科手術(shù)治療。2、維持有效循環(huán)血容量：急性大量出血時(shí)，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降；血紅蛋白低于60g/l，收縮血壓低于12kPa（90mmHg）時(shí)，應(yīng)考慮輸血。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。3、止血治療：

血酶或云南白藥保留灌腸、血管活性藥物、急癥手術(shù)二、病史介紹及病史演變患者史丹，女，21歲?；颊咭颉氨阊?0余天，加重一天”入院?；颊呦?0天前無明顯誘因下出現(xiàn)黑便，無腹痛、腹脹，無惡心，嘔吐，未予重視，當(dāng)天再次排便時(shí)出現(xiàn)血便，暗紅色，量多，伴心慌、胸悶，在當(dāng)?shù)刂委煙o明顯好轉(zhuǎn)，漸進(jìn)加重，便血增多，8次/天，量多，于2015-9-13來我院就診，擬“下消化道出血、失血性休克”入住急診外科。當(dāng)日查血紅蛋白70g/l,外院結(jié)腸鏡、胃鏡未見明顯出血性病變。因活動(dòng)性出血加重，呈鮮紅色血便，量約1500ml,多巴胺維持血壓70/50mmHg，于2015-9-14在全麻下急行“剖腹探查術(shù)+部分小腸切除術(shù)+端側(cè)吻合術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。二、病史介紹及病史演變?nèi)胧視r(shí)情況：患者全麻未醒，重度貧血貌，自主呼吸微弱，帶入喉罩急請(qǐng)麻醉科緊急更換為氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，方式：SIMV+PSV，F(xiàn)iO250%，VT480ml，R15次/分,PEEP5cmH2O，聽診兩肺呼吸音低，肺底散在濕性啰音，HR152次/分，BP75/40mmHg，予去甲腎上腺素靜脈持續(xù)泵入維持血壓，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水腫明顯。治療：予止血，擴(kuò)容補(bǔ)液等抗休克處理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器。二、病史介紹及病史演變9月14日：患者較煩躁，為防止意外脫管及跌倒墜床，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜處理。血?dú)夥治鍪锯?.0mmol/l,乳酸6.8mmol/l,血紅蛋白37g/l,遵醫(yī)囑予糾酸、補(bǔ)鉀，輸血及白蛋白處理。9月15日：患者神志逐漸轉(zhuǎn)為清楚，自主呼吸恢復(fù)，遵醫(yī)囑予拔出氣管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，能自主咳痰。9月16日：解暗紅色血便，量少，全身水腫較前減輕，生命體征穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)回急診外科繼續(xù)治療。三、輔助檢查血?dú)夥治鯬HPO2mmHgPCO2mmHgHCO3-mmol/L乳酸mmol/L鉀mmol/LHbg/L9月14日7.2457241.718.56.813.0379月15日16:307.42814834.522.46.952.9659月15日22:087.58116631.527.63.203.47719月16日0.80三、輔助檢查生化檢查鉀mmol/LHCO3-mmol/L總蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶u/L葡萄糖mmol/L9月14日3.38↓15.4↓20.0↓10.0↓10.0↓1510.39↑9月15日2.87↓31.0↑40.1↓23.6↓15.6↓44↑8.15↑9月16日3.9130.046.8↓29.4↓17.4↓255.47三、輔助檢查凝血功能PTSAPTTSTTS9月14日30.1↑68.1↑25.4↑9月15日16.8↑35.714.19月16日15.149.9↑18.9三、輔助檢查血常規(guī)WBC10?9/L嗜中性粒細(xì)胞百分比%淋巴細(xì)胞百分比%嗜酸性粒細(xì)胞百分比%RBC10?12/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞比容%血小板計(jì)數(shù)10?9/L血小板壓積%9月14日5.8369.422.300.00↓0.73↓22↓6.80↓39↓0.05↓9月15日12.69↑83.34↑12.84↓0.04↓2.91↓86↓24.9↓63↓0.08↓9月16日8.0584.31↑10.82↓0.10↓3.01↓90↓27.10↓71↓0.09↓四、護(hù)理體檢入室床旁護(hù)理體檢意識(shí)：麻醉未醒瞳孔：等大等圓，雙瞳孔3mm，對(duì)光反射靈敏生命體征：HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO291%，自主呼吸弱，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸肺部聽診:雙肺呼吸音低，肺底散在濕性啰音管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及動(dòng)脈測(cè)壓管全身高度水腫評(píng)分：壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估16分，跌倒墜床評(píng)分20分，管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估16分

五、護(hù)理診斷及措施首優(yōu)問題體液不足低效性呼吸形態(tài)清理呼吸道無效組織灌注改變酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

五、護(hù)理診斷及措施中優(yōu)問題疼痛排便異常營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：DIC潛在并發(fā)癥:感染次優(yōu)問題

焦慮知識(shí)缺乏

五、護(hù)理診斷及措施P1體液不足—與小腸血管畸形致大量出血、禁食、液體攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及時(shí)補(bǔ)充體液，維持循環(huán)穩(wěn)定1、患者術(shù)前解數(shù)次血便且量多，建立兩路靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液2、觀察和記錄出入量（出入量，血便量）3、密切觀察生命體征變化及神志變化。4、行有床動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓變化（75~131/40~94mmHg）5、患者入室時(shí)心率快(152次/分），血壓偏低（75/40mmHg)，升壓藥的使用(5%GS50ml+去甲腎6mg以8ml/h泵入9.15停用去甲腎）評(píng)價(jià)：9.16患者體液得到補(bǔ)充，血壓（120/80mmHg左右)及心率(100次/分左右）基本恢復(fù)至正常水平

五、護(hù)理診斷及措施P2低效性呼吸型態(tài)—與麻醉及大量失血自主呼吸能力減弱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠保持良好的呼吸狀況,無呼吸困難和紫紺,動(dòng)脈血?dú)夥治鲋嫡?、患者入室后自主呼吸微弱，帶入喉罩急請(qǐng)麻醉科緊急更換為氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸

2、循環(huán)穩(wěn)定后予半臥位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善3、帶氣管插管時(shí)，保持氣道通暢，防止插管移位。4、拔管后及時(shí)給氧，予肺部體療（霧化吸入，深呼吸，胸部叩擊，胸部震顫或可使用振動(dòng)排痰機(jī)）4、密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律、深淺的變化等評(píng)價(jià)：9.16日患者順利拔管，自主呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋祷菊！?/p>

五、護(hù)理診斷及措施P3清理呼吸道無效—與人工氣道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持呼吸道通暢，能自行咳出痰液1、帶氣管插管期間按需吸痰，及時(shí)清除口腔及氣道分泌物，觀察痰液的量，色及性狀2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防感染3、Q2h翻身拍背，腹部切口處予腹帶綁定，護(hù)士雙手加壓固定切口旁皮膚，囑其深呼吸，咳嗽排痰4、化痰藥物及霧化的應(yīng)用：9.15予以氨溴索45mg/次靜脈推注（全天共給予三次,共135mg）11:00拔除氣管插管后予以霧化吸入一次5、補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，恢復(fù)患者咳嗽咳痰的能力評(píng)價(jià)：9.16患者能自行咳出少許痰液

五、護(hù)理診斷及措施P4組織灌注改變——與有效循環(huán)血量減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及時(shí)糾正血容量的不足，保持患者循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)1.患者入科期間輸入數(shù)個(gè)單位紅細(xì)胞，血漿、白蛋白用以補(bǔ)充血容量（紅細(xì)胞6U,血漿950ml,白蛋白20g）2.密切觀察神志，面色，生命體征，末梢循環(huán)及尿量的變化3.合理補(bǔ)液4.取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，以增加靜脈回心血量，減輕呼吸負(fù)擔(dān)，但該病人多以半臥位為主5、運(yùn)用血管活性藥物（5%GS50ml+去甲腎6mg根據(jù)血壓調(diào)整泵入），密切監(jiān)測(cè)血壓狀況，防止藥液外滲評(píng)價(jià)：9.16循環(huán)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)

五、護(hù)理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）—與失血性休克，長期大量便血及鉀攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復(fù)正常，無電解質(zhì)紊亂1、注意患者是否有酸堿失衡及低鉀血癥的臨床表現(xiàn)（腹脹，惡心，心律失常等）2、及時(shí)遵醫(yī)囑抽取標(biāo)本送檢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)酸堿（PH值7.245~7.581，HCO3-18.5~27.6mmol/L,PaCO241.7~31.5mmHg）及電解質(zhì)變化(鉀2.9~3.91mmol/L）3、密切監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確記錄24h出入量，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿量變化，關(guān)注有無便血及便血的量，色等（9.15解鮮血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便兩次量約100ml）立即告知醫(yī)師，未給予特殊處理

五、護(hù)理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）—與失血性休克，長期大量便血及鉀攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復(fù)正常，無電解質(zhì)紊亂4.在保證患者尿量的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑予以10%氯化鉀靜脈輸入（9.145%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以6ml/h泵入,

9.15予靜脈輸液中補(bǔ)鉀）評(píng)價(jià)：患者酸堿仍呈失衡狀態(tài)，但較前好轉(zhuǎn)；9.16化驗(yàn)顯示血鉀3.91mmol/L,未見其他電解質(zhì)紊亂

五、護(hù)理診斷及措施P6疼痛—與術(shù)后切口有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：疼痛緩解1、評(píng)估疼痛的部位、程度及性質(zhì)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛藥使用2、協(xié)助其深呼吸咳嗽咳痰時(shí)予雙手加壓固定切口處以減輕張力3、床旁播放舒緩音樂，分散患者注意力4、心理護(hù)理：認(rèn)同感、加強(qiáng)交流評(píng)價(jià)：9.16患者疼痛改善

五、護(hù)理診斷及措施P7排便異常（血便）—與小腸血管畸形病變導(dǎo)致出血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向、采取積極措施促使排便正常1、密切關(guān)注觀察并準(zhǔn)確記錄大便的量，色及性狀（9.15解鮮血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便兩次量約100ml），并及時(shí)告知醫(yī)師2、協(xié)助患者做好肛周皮膚護(hù)理，及時(shí)擦洗肛周皮膚、保持干燥。評(píng)價(jià)：9.16患者解暗血性便兩次

五、護(hù)理診斷及措施P8營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量---與下消化道出血血液丟失過多；限制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：營養(yǎng)情況得到改善1、監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)／惡化的化驗(yàn)指標(biāo)(9.14—9.16日，

白蛋白10~29.4g/L，Hb22~90g/L，WBC計(jì)數(shù)基本正常)2、遵醫(yī)囑予以靜脈營養(yǎng)（氨基酸，耐能等所需物質(zhì)），患者在科期間補(bǔ)充（紅細(xì)胞6U，血漿950ml，白蛋白20g)

3、待腸道功能恢復(fù)，考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，患者現(xiàn)階段減輕腸道負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)：9.16化驗(yàn)顯示患者血清白蛋白及血紅蛋白仍偏低，但較入科時(shí)明顯改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常

五、護(hù)理診斷及措施P9有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與嚴(yán)重低蛋白血癥、水腫、頻繁血便有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持皮膚完整性1、定期觀察水腫部位（入室時(shí)全身水腫明顯，9.16水腫較前明顯消退），按時(shí)翻身Q2h，關(guān)注肛周皮膚2、遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)充膠體(9.14-9.16日，

患者共輸注RBC6U，血漿950ml,白蛋白20g)以提高膠體滲透壓，并適當(dāng)利尿(該患者只因尿少，于9.15遵醫(yī)囑予以托拉塞米30mg分兩次靜脈注射）3、定期監(jiān)測(cè)肝功能（9.14-9.16日，

患者白蛋白10~29.4g/L,球蛋白10~17.4g/L）評(píng)價(jià)：入住ICU期間患者皮膚完整無破損

五、護(hù)理診斷及措施P10潛在并發(fā)癥：DIC----與失血性休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙、術(shù)后凝血異常有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生上述并發(fā)癥1、補(bǔ)充血容量，改善休克狀態(tài)2、患者術(shù)后PT,APTT,TT值均上升，遵醫(yī)囑9.14予以凝血酶原復(fù)合物40ml使用，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)3、密切關(guān)注患者各引流管引流液的色，量及性狀（盆腔80~150ml淡血性,腹腔100~130ml淡血性,尿量3170~7270ml黃色澄清），每小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄，如有異常立即匯報(bào)醫(yī)師4、基礎(chǔ)操作時(shí)（如：口腔護(hù)理操作時(shí)關(guān)注口腔是否易出血），靜脈穿刺按壓時(shí)凝血是否正常5、關(guān)注腹部切口敷料有無滲液滲血評(píng)價(jià)：患者9.16PT15.1S，APTT49.9S，TT18.9S，9.16血乳酸0.8mmol/l

五、護(hù)理診斷及措施P11潛在并發(fā)癥：感染—予大量失血，機(jī)體抵抗力下降及手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者入室期間未發(fā)生感染1、遵醫(yī)囑予以頭孢美唑鈉靜脈輸入，預(yù)防感染2、定期監(jiān)測(cè)血常規(guī),體溫變化3、胸片4、腹部切口5、引流液的情況評(píng)價(jià)：患者9.16WBC9.16*109,術(shù)后體溫36~37.9

五、護(hù)理診斷及措施P12焦慮—與環(huán)境不適應(yīng)及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：情緒穩(wěn)定，焦慮減輕1、介紹病室環(huán)境，給予安全感，耐心傾聽患者訴說，查明原因并予以心理疏導(dǎo)（剖宮產(chǎn)術(shù)后三月）2、告知患者出血的原因已找到并手術(shù)予以處理，讓其了解疾病大概的轉(zhuǎn)歸過程3、理解病人的心情，鼓勵(lì)患者（包括家屬探視時(shí)一起予以鼓勵(lì)），樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心4、治療費(fèi)用評(píng)價(jià)：9.16日患者情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合治療及護(hù)理

五、護(hù)理診斷及措施P13知識(shí)缺乏—與缺乏失血性休克（下消化道出血）相關(guān)知識(shí)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1、運(yùn)用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療及預(yù)后概況2、加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予解答3、通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮給予解釋或指導(dǎo)評(píng)價(jià)：對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)有所了解六、小結(jié)

患者治療予以補(bǔ)液，補(bǔ)充白蛋白血漿紅細(xì)胞等支持，糾正休克，抗炎，止血，升壓，抑酶，補(bǔ)鉀穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等綜合對(duì)癥處理，病情平穩(wěn)，機(jī)體營養(yǎng)改善，于9.16轉(zhuǎn)回急診外科繼續(xù)治療。Theend,thankyou!

贈(zèng)送以下課件猜一猜：方形小洞，開在屋頂。你知道這是什么嗎？天窗今天我們一起走進(jìn)著名作家茅盾的《天窗》，看看他關(guān)于天窗的記憶是怎樣？第一課時(shí)第二課時(shí)3天窗

茅盾（1896—1981年）原名沈德鴻，字雁冰，筆名茅盾。浙江省嘉興市桐鄉(xiāng)市人。中國現(xiàn)代著名作家、文學(xué)評(píng)論家、文化活動(dòng)家以及社會(huì)活動(dòng)家。

代表作：小說《子夜》《春蠶》等。第一課時(shí)

wèi

jiè朗讀課文掃清障礙慰藉bǔ

bǔ卜落卜落跳我會(huì)認(rèn)藉天窗是孩子們唯一的慰藉。多音字jiè聚會(huì)后的餐廳一片狼藉。jí灘蝠霸鷹爍wèijièbǔtānshuòfúbàyīng蝙biān我會(huì)寫帳zhàng卜慰藉銳ruì左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)慰灘爍霸蝙銳藉帳鷹半包圍結(jié)構(gòu)蝠卜獨(dú)體結(jié)構(gòu)識(shí)字方法加一加：蟲+扁=蝙

蟲+畐=蝠字謎識(shí)字：

長長的圍巾帳鷹里面是兩個(gè)“?”組詞：雄鷹老鷹造句：雄鷹在天空中展翅飛翔。y?ng重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)藉jiè巧記：心花怒放（慰藉）。部首是“艸”識(shí)字游戲打開天窗慰藉河灘銳利霸氣卜落閃爍蝙蝠帳子銳利：指感覺靈敏。本文指孩子的想象靈敏。打開天窗，孩子們的想象銳利起來。詞語解釋奇幻：指奇異而虛幻，不真實(shí)的。本課指云彩形狀和顏色都十分奇異。天色漸亮,那絢麗的底色轉(zhuǎn)為金色,更是一種奇幻的意境。兩次第4自然段：這時(shí)候，小小的天窗是你唯一的慰藉。整體感知選擇自己喜歡的讀書方式自讀課文，找一找：“小小的天窗是唯一的慰藉”在課文中出現(xiàn)了幾次？快來讀一讀吧！第6自然段：這時(shí)候，小小的天窗又是你唯一的慰藉！開在屋頂觀察課文配圖：說一說你眼前的天窗是怎樣的？方方正正的能透進(jìn)光線能看星星課文圍繞天窗，先寫了天窗的

，說明了天窗是孩子們唯一的

。接著寫了孩子們

的和

的，最后寫了應(yīng)該感謝

。默讀課文，整理思路：來歷和作用慰藉想到發(fā)明天窗的大人看到為什么說天窗是孩子們“唯一的慰藉”呢？下節(jié)課，我們一起去看一看。課堂演練一、看拼音，寫詞語。ruìlìshǎnshuò（）（）（）（）èbà（）慰藉河灘閃爍惡霸銳利biānfú（）蝙蝠wèi

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tān二、按意思寫詞語。1.感覺靈敏。（）2.奇異而虛幻。（）3.用武力或其他手段徹底清除。（）銳利奇幻掃蕩三、說一說成為孩子們心靈慰藉的天窗是什么樣的？方方正正開在屋頂透過光亮

上節(jié)課，我們知道了天窗是孩子們“唯一的慰藉”。今天讓我們跟隨作者的思路，一起來看看小小的天窗是如何帶給孩子們慰藉的吧！第二課時(shí)默讀課文，說一說:天窗在哪兒，為什么要開天窗？（課后第1題）互動(dòng)課堂于是鄉(xiāng)下人在屋頂開一個(gè)小方洞，裝一塊玻璃，叫做天窗。碰著大風(fēng)大雨，或者北風(fēng)呼呼叫的冬天，木板窗只好關(guān)起來，屋子里就黑得像地洞里似的。木板窗地洞關(guān)窗后本體比喻詞喻體比喻

比喻指用跟甲事物有相似之點(diǎn)的乙事物來描寫或說明甲事物。

好處是使事物形象，生動(dòng)，突出特點(diǎn)。比喻仿寫一句描寫海的比喻句。

風(fēng)平浪靜時(shí)，大海像一面波光粼粼的鏡子。請(qǐng)你用下面的句式來說說：為什么要開天窗？因?yàn)?/p>

，

，所以

。風(fēng)雨天或者冬天，木板窗會(huì)關(guān)起來屋里就沒有了光線，黑得像地洞一樣

要開天窗課文中用了一個(gè)短語來形容天窗——“唯一的慰藉”，在什么情況下，小小的天窗是“唯一的慰藉”？找出相關(guān)語句和同學(xué)交流，再有感情地讀一讀。（課后第2題）這時(shí)候，小小的天窗是你唯一的慰藉。只有一個(gè)，獨(dú)一無二的安慰你在什么時(shí)候最需要安慰呢？考試沒考好感到難過、被別人誤解感到委屈……1.夏天陣雨來了時(shí)2.晚上，當(dāng)你被逼著上床去“休息”的時(shí)候。

夏天陣雨來了時(shí)，孩子們頂喜歡在雨里跑跳，仰著臉看閃電，然而大人們偏就不許?！暗轿堇飦戆?！”跟著木板窗的關(guān)閉，孩子們也就被關(guān)在地洞似的屋里了。這時(shí)候，小小的天窗是你唯一的慰藉。不許在雨中玩耍屋里像地洞需要慰藉天窗不開心唯一的慰藉

從那小小的玻璃，你會(huì)看見雨腳在那里卜落卜落跳，你會(huì)看見帶子似的閃電一瞥；你想象到這雨，這風(fēng)，這雷，這電，怎樣猛厲地掃蕩了這世界，你想象它們的威力比你在露天真實(shí)感到的要大十倍百倍。小小的天窗會(huì)使你的想象銳利起來！形容物件連續(xù)著地的碎響。眼睛看頭腦想豐富想象，體現(xiàn)喜愛雨腳在那里卜落卜落跳帶子似的閃電一瞥風(fēng)雨雷電想象銳利“掃蕩”給了你怎樣的感覺？為什么通過天窗感受到的風(fēng)雨雷電的威力，比在露天真實(shí)感受到的要大十倍百倍？（課后第3題）掃蕩：徹底清除。通過天窗（掃蕩）=風(fēng)（狂風(fēng)大作、……）+雨（傾盆大雨、瓢潑大雨……）+雷（轟隆轟隆……）+電（劃破夜空……）風(fēng)雨雷電的威力很大。露天=雨+閃電加入想象卜落卜落

嘩啦嘩啦叮咚叮咚呼哧呼哧滴答滴答呼嚕呼嚕詞語積累（ABAB結(jié)構(gòu)的擬聲詞）

從那小小的玻璃，你會(huì)看見雨腳在那里卜落卜落跳，你會(huì)看見帶子似的閃電一瞥；你想象到這雨，這風(fēng)，這雷，這電，怎樣猛厲地掃蕩了這世界，你想象它們的威力比你在露天真實(shí)感到的要大十倍百倍。小小的天窗會(huì)使你的想象銳利起來！讓我們?cè)诶斫獾幕A(chǔ)上再來讀這段話，你認(rèn)為應(yīng)該用怎樣的語氣來讀呢？溫柔？輕快？強(qiáng)烈？一起來讀一讀吧！

晚上，當(dāng)你被逼著上床去“休息”的時(shí)候，也許你還忘不了月光下的草地河灘。你偷偷地從帳子里伸出頭來，仰起了臉。這時(shí)候，小小的天窗又是你唯一的慰藉！不情愿被逼上床休息忘不了外面的世界需要慰藉天窗不開心唯一的慰藉透過天窗，孩子們又能看到些什么？感受到些什么呢？分組朗讀課文，找出相關(guān)段落，畫出關(guān)鍵詞。你會(huì)從那小玻璃上面的一粒星，一朵云，想象到無數(shù)閃閃爍爍可愛的星，無數(shù)像山似的、馬似的、巨人似的奇幻的云彩；你會(huì)從那小玻璃上面掠過的一條黑影，想象到這也許是灰色的蝙蝠，也許是會(huì)唱歌的夜鶯，也許是霸氣十足的貓頭鷹……眼睛看頭腦想豐富想象，體現(xiàn)喜愛一粒星一朵云無數(shù)閃閃爍爍可愛的星無數(shù)像山似的、馬似的、巨人似的奇幻的云彩美麗神奇一條黑影蝙蝠、夜鶯、貓頭鷹一起讀一讀最后一自然段，結(jié)合課文，說說孩子們是怎樣從“無”中看出“有”，從“虛”看出“實(shí)”的？（課后第3題）

發(fā)明這天窗的大人們，是應(yīng)得感謝的。因?yàn)榛顫姇?huì)想的孩子們知道怎樣從“無”中看出“有”，從“虛”中看出“實(shí)”，比任何他看到的都更真切，更闊達(dá)，更復(fù)雜，更確實(shí)。無有虛實(shí)雨腳無有虛實(shí)雨、風(fēng)、雷，電猛厲掃蕩閃電……一粒星無數(shù)星一朵云無數(shù)云彩一條黑影蝙蝠、夜鶯、貓頭鷹詞語積累（形容詞）可愛的星奇幻的云彩霸氣十