無痛分娩的護(hù)理措施

無痛分娩的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：1相關(guān)知識(RelatedKnowledge)2護(hù)理原則(NursingPrinciple)目錄Contents主要內(nèi)容1相關(guān)知識(RelatedKnowledge)為降低產(chǎn)婦的分娩疼痛，提高分娩質(zhì)量，在確保母嬰安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，實施分娩鎮(zhèn)痛的臨床規(guī)范化操作及管理，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制訂了《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(2016版)》。概述自愿安全最大程度地降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛最小程度地影響母嬰結(jié)局分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛(包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛)。

當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時，在產(chǎn)婦強烈要求實施分娩鎮(zhèn)痛情況下，可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法，但必須加強監(jiān)測和管理，以防危險情況發(fā)生。本課件主要針對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛前對產(chǎn)婦系統(tǒng)的評估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實施的基礎(chǔ)。評估內(nèi)容包括：分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評估病史：產(chǎn)婦的現(xiàn)病史，既往史，麻醉手術(shù)史，藥物過敏史，是否服用抗凝藥物，合并癥，并存癥等。體格檢查：基本生命體征，全身情況，是否存在困難氣道，脊椎間隙異常，穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。相關(guān)實驗室檢查：常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能；存在合并癥或異常情況者，進(jìn)行相應(yīng)的特殊實驗室檢查。無痛分娩的適應(yīng)癥產(chǎn)婦自愿經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估，可進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)者(包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等)無痛分娩的禁忌癥產(chǎn)婦拒絕。經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估不能進(jìn)行陰道分娩者。椎管內(nèi)阻滯禁忌：如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備設(shè)備及物品要求麻醉機；多功能心電監(jiān)護(hù)儀；氣道管理用品，包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等；吸痰器、吸痰管、負(fù)壓吸引器；供氧設(shè)備，包括中心供氧、氧氣瓶、面罩；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵；胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備；加壓加熱輸血設(shè)備、加熱毯；搶救車，包括搶救物品及藥品。藥品要求局麻藥(利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等)，阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置藥品的生理鹽水，急救類藥品(腎上腺素、脂肪乳劑等)，消毒液，搶救設(shè)備及麻醉藥品由專人負(fù)責(zé)維護(hù)補充、定期檢查并做登記。分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備場地要求椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的操作要求在無菌消毒房間實施，嚴(yán)格按照椎管內(nèi)麻醉穿刺要求規(guī)范操作，避免發(fā)生感染。產(chǎn)婦準(zhǔn)備產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料；簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書(產(chǎn)婦本人或委托人)；開放靜脈通路。分娩鎮(zhèn)痛開始時機目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長第一產(chǎn)程。因此，不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時機，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實施。無痛分娩的流程連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實施方法

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動配合，是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，并且當(dāng)分娩過程中發(fā)生異常情況需實施緊急剖宮產(chǎn)時，可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉。步驟：穿刺過程中監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征；選擇L2-3或L3-4間隙，嚴(yán)格按椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管；經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗劑量3ml，觀察3~5min，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；若無異?，F(xiàn)象，注入首劑量，持續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測；測量鎮(zhèn)痛平面(維持在T10水平)，進(jìn)行VAS疼痛評分和Bromage運動神經(jīng)阻滯評分；助產(chǎn)士常規(guī)觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心改變及產(chǎn)程管理；鎮(zhèn)痛維持階段建議使用PCEA鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置或藥物的濃度；觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過程中的異常情況，填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單；分娩結(jié)束觀察2h，產(chǎn)婦無異常情況離開產(chǎn)房時，拔除硬膜外導(dǎo)管返回病房。分娩鎮(zhèn)痛實施方法推薦給藥方案：首劑量后，維持劑量則根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況個性化給藥，濃度劑量在表1所列范圍之內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。PCEA每次8~10ml，鎖定時間15~30min。分娩鎮(zhèn)痛實施方法腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實施方法腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合，此方法集兩者之優(yōu)點，起效迅速、鎮(zhèn)痛完善。步驟：準(zhǔn)備同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；選擇L3~4(首選)或L2~3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺；經(jīng)腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥，退出腰穿針后，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管；在硬膜外給藥之前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗劑量3ml，觀察3~5min，排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；鎮(zhèn)痛管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛實施方法分娩鎮(zhèn)痛實施方法推薦給藥方案：蛛網(wǎng)膜下腔注藥30~45min后，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮(zhèn)痛方案。靜脈鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實施方法當(dāng)產(chǎn)婦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式存在禁忌時，才選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛，但必須根據(jù)醫(yī)院救治條件選擇，特別要在麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測母體和胎兒的生命體征變化，以防危險情況發(fā)生。分娩鎮(zhèn)痛期間，產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者，由產(chǎn)科醫(yī)師決定是否立即啟動“即刻剖宮產(chǎn)”流程。(1)產(chǎn)婦心跳驟停；(2)子宮破裂大出血；(3)嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫；(4)臍帶脫垂；(5)羊水栓塞；(6)危及母嬰生命安全等情況。危急情況的處理助產(chǎn)士發(fā)出危急信號，通知救治團(tuán)隊，同時安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3%氯普魯卡因10~15ml，快速起效后完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。沒有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時，采用全麻插管，同時立即給予抗酸藥，同時靜脈注射胃復(fù)安10mg+雷尼替丁50mg。全麻操作流程參照《產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)》全麻部分。危急情況的處理即刻剖宮產(chǎn)流程建立相關(guān)的制度，如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會診制度、知情同意制度、報告制度等。加強管理和團(tuán)隊協(xié)作，方能確保母嬰安全。分娩鎮(zhèn)痛管理婦產(chǎn)科醫(yī)師：門診期間的孕前檢查、孕期產(chǎn)檢、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛宣教；入院期間對待產(chǎn)婦分娩方式的評估。分娩鎮(zhèn)痛管理麻醉醫(yī)師：進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前的評估工作；向產(chǎn)婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識，告知風(fēng)險，簽署知情同意書；專人操作及管理；運動神經(jīng)阻滯及疼痛評分，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度；分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦發(fā)生危急情況實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉；參與產(chǎn)婦異常情況的搶救；完成分娩鎮(zhèn)痛的記錄。分娩鎮(zhèn)痛管理麻醉科護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛的操作；配置鎮(zhèn)痛泵；巡視觀察產(chǎn)婦生命體征、母體的異常情況并及時匯報麻醉醫(yī)師，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)痛評分等；協(xié)助麻醉醫(yī)師完成危急情況“即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)”麻醉；登記、收費；鎮(zhèn)痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發(fā)放，物品、藥品的補充、設(shè)備的清潔與保養(yǎng)；分娩鎮(zhèn)痛后對產(chǎn)婦的隨訪，了解產(chǎn)婦滿意度及并發(fā)癥等。分娩鎮(zhèn)痛管理助產(chǎn)士：開放靜脈輸液通道；調(diào)整產(chǎn)婦體位為側(cè)臥或半坐位、吸氧，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心等；觀察產(chǎn)程，調(diào)整宮縮；異常情況報告麻醉醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師；條件容許時可增加導(dǎo)樂陪伴分娩。分娩鎮(zhèn)痛管理2護(hù)理原則(NursingPrinciple)健康知識宣傳給孕婦和家屬講解妊娠分娩的基本生理知識，消除對分娩的恐懼與焦慮；及時提供產(chǎn)程進(jìn)展的相關(guān)信息，給予支持和鼓勵；告知分娩過程中胎兒是覺醒的、并主動參與分娩活動，母子共同努力。產(chǎn)前指導(dǎo)心理護(hù)理及時提供產(chǎn)程進(jìn)展的相關(guān)信息，樹立分娩信心。講解分娩相關(guān)知識，分析分娩痛的原因及作用；給予情感關(guān)注，體貼關(guān)懷產(chǎn)婦并教會其丈夫參與分娩活動。提供各種分娩鎮(zhèn)痛術(shù)供產(chǎn)婦知情選擇。明確告知無痛分娩藥物對胎兒無負(fù)面影響；細(xì)心講解分娩過程狀況和解決方案，促進(jìn)分娩順利進(jìn)行，消除緊張和恐懼心理；產(chǎn)前指導(dǎo)專業(yè)指導(dǎo)產(chǎn)前應(yīng)幫助孕婦保持個人衛(wèi)生清潔；臨產(chǎn)前注意合理健康營養(yǎng)的飲食規(guī)劃；保持良好的睡眠質(zhì)量；攝入充足營養(yǎng)食物和水分以儲備能量，保證分娩時有充足的分娩產(chǎn)力。產(chǎn)前指導(dǎo)無痛分娩過程鎮(zhèn)痛護(hù)理鎮(zhèn)痛前囑產(chǎn)婦排空膀胱監(jiān)測胎心、宮縮、羊水性質(zhì)及宮口擴張情況，產(chǎn)婦常規(guī)吸氧，測量生命體征，并記錄，建立靜脈輸液通道協(xié)助麻醉醫(yī)生安全置管，協(xié)助產(chǎn)婦擺好硬膜外穿刺體位產(chǎn)前指導(dǎo)無痛分娩過程鎮(zhèn)痛護(hù)理穿刺成功后協(xié)助麻醉醫(yī)生固定好麻醉導(dǎo)管將產(chǎn)婦取半臥或左側(cè)臥位，防止出現(xiàn)仰臥位綜合征正確評估產(chǎn)婦的疼痛，從而評估鎮(zhèn)痛藥物的作用應(yīng)了解麻醉藥理作用不良反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生產(chǎn)前指導(dǎo)環(huán)境準(zhǔn)備-適合麻醉操作的環(huán)境操作準(zhǔn)備建立靜脈通道；監(jiān)測生命體征；協(xié)助擺好穿刺體位；關(guān)心體貼產(chǎn)婦，取得產(chǎn)婦配合。產(chǎn)中護(hù)理給予積極情緒安撫和正確指導(dǎo)；宮縮時指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸的正確方式；鼓勵產(chǎn)婦多飲水、進(jìn)食，補充體力；進(jìn)行排尿反射性刺激宮縮，縮短產(chǎn)程；為保證分娩順利，盡量指導(dǎo)產(chǎn)婦取最舒適體位；可按摩或播放舒緩音樂幫助產(chǎn)婦肌肉放松；待胎兒分娩出后，給予子宮收縮劑促進(jìn)宮收縮。產(chǎn)中護(hù)理觀察產(chǎn)后反應(yīng)識別麻醉并發(fā)癥觀察產(chǎn)婦生命體征密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，特別是宮縮情況（在鎮(zhèn)痛效果最好時維持有效宮縮，必要時加用催產(chǎn)素）觀察胎兒情況。產(chǎn)后護(hù)理感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時新課導(dǎo)入韓非子（約公元前280年—公元前233年），戰(zhàn)國末期哲學(xué)家，法家代表人物。出身韓國貴族。與李斯同師承荀子。第1課時猜一猜，你能說出這些圖是什么故事嗎？自相矛盾濫竽充數(shù)鄭人買履老馬識途守株待兔樹樁守候著樹樁等待兔子再來。5

守株待兔指導(dǎo)書寫整體感知

自由朗讀課文，讀準(zhǔn)字音，讀通句子，不會讀的句子多讀幾遍。守株待兔

宋人有耕者。田中有株。兔走觸株，折頸而死。因釋其耒而守株，冀復(fù)得兔。兔不可復(fù)得，而身為宋國笑。shìlěijì在很久很久以前，（宋人/有/耕者）。耕者有田，（田中/有株）。忽見一兔，（兔走/觸株，折頸/而死）。耕者（因/釋其耒/而守株，冀/復(fù)得兔）?？墒?，（兔/不可/復(fù)得，而身/為宋國/笑）。故事是用來讀的，更是用來講的。識記“耒”：金文小篆康熙字楷體在文中還有一個字跟“耒”有關(guān)，大家一起來找找。耕左窄右寬，“耒”字旁末筆是點?！案摺笔亲鍪裁吹?？那“記者、作者”呢？“耕”即耕田、種地，而種地用的工具就是“耒”。借助課文插圖和注釋，嘗試讀懂小古文的意思。同桌合作，一人讀古文，一人說意思，再交換說一說。兔走觸株跑這個種田的人丟掉了耒。早上，太陽剛剛升起來，種田人就坐在樹樁旁邊等著，他一邊等一邊想：____________。別人都已經(jīng)在田里辛苦地干活了，種田人還是坐在樹樁旁邊等著，他一邊等一邊想：__________。太陽落山了，種田人還是不肯離開樹樁，他一邊等一邊想：____________。借助課文插圖和注釋，嘗試讀懂小古文的意思。同桌合作，一人讀古文，一人說意思，再交換說一說。種田的人就在那兒等啊等啊。因釋其耒而守株，冀復(fù)得兔。那他等到兔子了嗎？為什么？兔不可復(fù)得，而身為宋國笑。他等到了什么？等到了別人的嘲笑?？偨Y(jié)拓展你看到了什么？用自己的話說一說。農(nóng)夫悠然自得地坐在樹樁旁，他想：____________。農(nóng)夫為什么會被別人嘲笑?他究竟錯在哪里？農(nóng)夫以為偶然發(fā)生的事情會經(jīng)常發(fā)生。那你打算怎么勸說農(nóng)夫？如果讓我勸勸這個農(nóng)夫，我想對他說：“_______________________”。配樂朗讀。守株待兔

宋人有耕者。田中有株。兔走觸株，折頸而死。因釋其耒而守株，冀復(fù)得兔。兔不可復(fù)得，而身為宋國笑。第2課時復(fù)習(xí)導(dǎo)入一起來背誦《守株待兔》。齊讀詞語。宋國耕地釋放希冀守護(hù)一株等待借助注釋和圖片，結(jié)合生活實際，利用自己掌握的知識，用自己的話講一講這個故事。讀課文說一說故事內(nèi)容。宋人有耕者。田中有株。兔走觸株，折頸而死。因釋其耒而守株，冀復(fù)得兔。兔不可復(fù)得，而身為宋國笑。感悟主題耕者為什么會被別人嘲笑呢？你從中明白了什么道理？不能將偶然發(fā)生的事當(dāng)成必然，要認(rèn)認(rèn)真真、踏踏實實地做事。你在生活中遇到過哪些跟守株待兔類似的事情？能分享給大家嗎？古今對照，感知異同。宋國有個農(nóng)夫正在田里翻土。突然，他看見有一只野兔從旁邊的草叢里慌慌張張地跑出來，一頭撞在田邊的樹樁上，便倒在那兒一動也不動了。農(nóng)夫走過去一看，兔子死了。因為它奔跑的速度太快，把脖子都撞折了。農(nóng)夫高興極了，他一點兒力氣沒有花，就白撿了一只又大又肥的野兔。他心想：要是天天都能撿到野兔，日子就好過了。從此，他再也不肯出力氣種地了。每天，他把耒放在身邊，守在樹樁跟前，等待著第二只、第三只……野兔自己撞死在樹樁上。世上哪有那么多便宜事兒??！農(nóng)夫當(dāng)然沒有再撿到撞死的野兔，而他的田地卻荒蕪了。因為沒能再次得到兔子，農(nóng)夫自己也淪為了宋國的笑柄。說說文言文的《守株待兔》和現(xiàn)代文的《守株待兔》的不同之處。拓展延伸默讀材料，讀懂故事。南轅北轍從前有一個人，乘著馬車在大路上飛跑。他的朋友看見了，叫住他問：“你上哪兒去??？”他回答說：“到楚國去。”朋友很奇怪，提醒他說：“楚國在