產(chǎn)科出血處理進展

關(guān)于產(chǎn)科出血處理進展一體化腔鏡手術(shù)室7間DSA手術(shù)室1間

麻醉后恢復室(PACU)14床CT手術(shù)室1間手術(shù)室41間每間手術(shù)間＞40m2全省最大，國內(nèi)先進基礎(chǔ)條件-手術(shù)室規(guī)模第2頁,共67頁，2024年2月25日，星期天主任、副主任醫(yī)師12人主治醫(yī)師14人住院醫(yī)師25人醫(yī)師學歷結(jié)構(gòu)博士3人碩士25人碩士及以上＞55%醫(yī)護人員125名醫(yī)師51人護士72人副主任護師1人主管護師21人護士學歷結(jié)構(gòu)大專及以上＞92%在讀碩士1人醫(yī)療技術(shù)隊伍-結(jié)構(gòu)合理第3頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

無痛胃腸鏡診療無痛痔瘺和DSA手術(shù)手術(shù)室內(nèi)麻醉術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛技術(shù)的應用年麻醉人數(shù)40000余例無痛宮腔鏡和人流手術(shù)第4頁,共67頁，2024年2月25日，星期天云南省手術(shù)室質(zhì)量控制中心云南省麻醉醫(yī)師協(xié)會主委單位云南省臨床合理用血研究基地云南省老年人麻醉基礎(chǔ)與臨床研究中心

云南省麻醉學臨床重點專科第5頁,共67頁，2024年2月25日，星期天2014年末大陸總?cè)丝跀?shù)：136,782萬人出生率：12.37%

2014年全年出生人數(shù)：1687萬人，剖宮產(chǎn)率54%

第6頁,共67頁，2024年2月25日，星期天5%5%70%20%孕產(chǎn)婦死亡率:從妊娠開始到產(chǎn)后42天內(nèi),因各種原因(除意外事故)造成的孕產(chǎn)婦死亡均計在內(nèi).產(chǎn)前、產(chǎn)后出血羊水栓塞產(chǎn)褥感染及DIC子癇

全世界每天約有800名婦女死于與妊娠或分娩有關(guān)的并發(fā)癥2014年我國孕產(chǎn)婦的死亡率為0.232%0，是發(fā)達國家的5-6倍第7頁,共67頁，2024年2月25日，星期天我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因產(chǎn)科出血70%

產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血的87.8%第8頁,共67頁，2024年2月25日，星期天在美國產(chǎn)科麻醉被認為是麻醉學領(lǐng)域里的一個“高?！睂I(yè)產(chǎn)科麻醉充滿了挑戰(zhàn),產(chǎn)科麻醉的醫(yī)療事故在美國法律訴訟中所占極高比例1999年美國產(chǎn)科麻醉學會《美國產(chǎn)科麻醉臨床指南

》2008年中華醫(yī)學會麻醉學分會《產(chǎn)科麻醉指南》2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組《產(chǎn)后出血預防與處理指南》第9頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)后出血的定義與診斷

產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)出血量≥1000ml

嚴重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。第10頁,共67頁，2024年2月25日，星期天出血原因—四大因素宮縮乏力--最常見的原因（70%）軟產(chǎn)道裂傷--見于手術(shù)助產(chǎn)不當（20%）胎盤因素--殘留、粘連、植入（10%）凝血功能障礙--內(nèi)科合并癥，DIC（1%）第11頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共67頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)出血量

上海六家多中心觀察剖宮產(chǎn)的總出血量在500～600ml左右前置胎盤和非前置胎盤相比剖宮產(chǎn)出血量有顯著性差異

巨大胎兒和非巨大胎兒相比剖宮產(chǎn)出血量有顯著性差異羊水過多和非羊水過多相比剖宮產(chǎn)出血量無顯著性差異雙胎和非雙胎妊娠剖宮產(chǎn)出血量也無顯著性差異妊娠高血壓和非妊娠高血壓產(chǎn)出血量也無顯著性差異

第13頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)后出血的特點包括產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血產(chǎn)科出血的判斷與評估具有不準確性急性失出血量大、急、Hgb改變不明顯循環(huán)容量難以測量出血量、丟失血液的Hgb不恒定出血量≠循環(huán)欠缺量第14頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵：對出血量有正確的測量和估計妊娠末期總血容量:非孕期體質(zhì)量（kg）x10%

正常妊娠時，總血量、血漿容量、紅細胞體積的變化注意在孕晚期紅細胞和血漿體積仍在增加第15頁,共67頁，2024年2月25日，星期天常用的估計出血量的方法（1）稱重法或容積法（2）監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；（3）休克指數(shù)=心率／收縮壓（mmHg）（4）血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400~500ml第16頁,共67頁，2024年2月25日，星期天出血速度是反映病情輕重的重要指標重癥產(chǎn)后出血失血速度＞150ml/min3小時內(nèi)出血＞全身血容量的50%24小時出血超過全身血容量第17頁,共67頁，2024年2月25日，星期天胎盤早剝?nèi)焉?0周以后，正常位置的胎盤在胎兒娩出前按部分或完全從子宮壁剝離。發(fā)生率0.2~2.4%，產(chǎn)婦死亡率1.8~2.8%，圍產(chǎn)兒死亡率50%出血特點：顯性出血：剝離面出血經(jīng)陰道流出隱性出血：血液集聚在子宮和胎盤之間，容易低估出血量，可達4000ml,出血的同時可以引起DIC正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁第18頁,共67頁，2024年2月25日，星期天前置胎盤:胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部

1.完全性前置胎盤：指胎盤完全蓋住子宮頸內(nèi)口。

2.部分性前置胎盤：指胎盤的部分蓋住子宮頸內(nèi)口

3.邊緣性前置胎盤：指胎盤的邊緣蓋住子宮頸內(nèi)口第19頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤就像大樹長了根一樣，錯綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內(nèi)，胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。

大部分發(fā)生在曾有過子宮手術(shù)的病人第20頁,共67頁，2024年2月25日，星期天按胎盤侵入的深度分為三級：粘連—絨毛膜種植在粘膜層、部分肌層(80%)；植入——絨毛膜廣泛侵入到肌層(占15%)；穿透——絨毛膜侵入延伸至（或穿過）漿膜層覆蓋在子宮表面(占5%)；

高危妊娠，第三版第21頁,共67頁，2024年2月25日，星期天胎盤植入隨著疤痕子宮剖宮產(chǎn)的增加，尤其是胎盤植入穿透子宮漿膜層，侵入盆腔其它組織，常見為膀胱，估計出血量據(jù)報道：有66%的產(chǎn)婦大于2000ml，15%的產(chǎn)婦大于5000ml,6.5%的產(chǎn)婦大于10000ml，所以如果手術(shù)醫(yī)生不能有效控制出血、麻醉管理不當或血制品供應不上，均可導致嚴重不良后果第22頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科大出血的容量治療目標：糾正患者低血容量狀態(tài)維持血流動力學平穩(wěn)防止患者向失血性休克和DIC發(fā)展第24頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科大出血的處理原則

備足血源：對術(shù)中可視性估計大出血病人及時備好血后再繼續(xù)手術(shù)；對有潛在性出血可能的病人，應術(shù)前充分估計病情備足血源。第25頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科大出血的處理原則常規(guī)生命體佂監(jiān)測+CVP、AP、T快速擴容升壓藥維持血壓凝血功能監(jiān)測，及時處理凝血障礙第26頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科大出血的處理BurtelowM

等總結(jié)產(chǎn)后出血大輸血的經(jīng)驗認為:實驗室檢查PT、APTT、纖維蛋白原和PLT有很好的糾正指導作用。輸注血液制品的凝血參數(shù)閾值是PT、APTT延長至正常的1.5倍，纖維蛋白原＜100mg/dl；PLT25×109/L

Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol.TRANSFUSION2007;47:1564-1572.第27頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科出血輸血治療指南:Hb﹥10g/dl不用輸血Hb﹤7g/dl需要輸血Hb在7g/dl～10g/dl之間，視氧供不足的風險而定2U的RBC使Hb增加1g/dl,HCT增加2-3%CompanyLogo第28頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科出血傳統(tǒng)的搶救措施是輸入大量晶體液和RBC，而沒有補充其它的血液制品，會加重凝血性疾病的發(fā)生創(chuàng)傷控制性復蘇（damagecontrolresuscitation,DCR）的平衡輸血策略，即增加血漿和血小板對紅細胞的比值第29頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

補充容量的同時，注重凝血功能的監(jiān)測，凝血因子補充新鮮冰凍血漿（FFP）含血漿蛋白，纖維蛋白原其他凝血因子。1U的FFP使每種凝血因子水平提高2-3%。一袋手工采（PC)含血小板2.5~3x1011/L。對一個成人，一袋PC可以提高血小板20~40x109/L.一個單位機采(SDP)相當于5-6個單位PC

第30頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科大出血的處理冷沉淀（Cryo）含有：Ⅷ因子80~100單位;纖維蛋白原約250mg;25ml±5ml/袋(1U冷沉淀為400ml全血提取)纖維蛋白原（FIP

）：纖維蛋白原<2g/L,應輸纖維蛋白原,每4g纖維蛋白原可提高1g/L

第31頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科大出血的處理失血量達到80%容量，或者紅細胞的輸入量達到80%血容量時，沖擊式輸入1個治療量的血小板失血量接近150%血容量，或者紅細胞懸液的輸入量接近150%血容量時，沖擊式輸入1個治療量的冷沉淀第32頁,共67頁，2024年2月25日，星期天成份血輸注的指征:二十、四十、八十原則

建議失血量超過血容量20%輸注紅細胞40%即輸注血漿80%輸注血小板

接近150%時輸注冷沉淀

我們將失血量達到20%、40%、80%分別作為輸注紅細胞、血漿、血小板閾值的積極輸血原則稱為“二十、四十、八十原則”第33頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科大量輸血方案——MTP美國產(chǎn)科協(xié)會提出“懷疑有嚴重出血可能的產(chǎn)婦應該在有外科技術(shù)和方便獲得大量不同血制品供應的血庫保障的機構(gòu)分娩，可以降低孕產(chǎn)婦死亡率！”所以對這種致命性的產(chǎn)科出血，需要一個全面的搶救團隊尤為重要，而且應該制定大量輸血方案（MassiveTransfusionProtocol，MTP）CompanyLogo第34頁,共67頁，2024年2月25日，星期天MTP的概念MTP不同于大量輸血（MassiveTransfusionMT）MTP是一個有預見性的方案，是應對創(chuàng)傷、產(chǎn)科等病人突然大量失血時，在及時補充RBC的同時，“有預見性”地補上血漿凝血因子、血小板、第七因子等，糾正凝血功能障礙，避免進入

DIC的惡性循環(huán)。所以MTP是一種應急機制，實際上也是手術(shù)醫(yī)生-麻醉科醫(yī)生-輸血科-ICU人員的一個搶救團隊的緊密合作！第35頁,共67頁，2024年2月25日，星期天大量輸血方案MTP過去MTP的目的標準是輸注大量等滲晶體液和缺乏血漿的濃縮紅細胞，以保證正常血容量和組織氧供現(xiàn)代MTP方案的另一關(guān)鍵目的是及時補充血漿和濃縮血小板以遏制止血障礙引起的微血管出血第36頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共67頁，2024年2月25日，星期天血管活性藥的應用

低血壓時，如產(chǎn)婦無心動過緩則優(yōu)先選用去氧腎上腺素，因為有研究認為去氧腎上腺素可改善胎兒酸-堿平衡狀態(tài)研究認為，應用麻黃堿糾正產(chǎn)婦低血壓可致胎兒酸中毒必要時多種活性藥物聯(lián)合使用CompanyLogo第38頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科出血的藥物治療催產(chǎn)素--沒有絕對的禁忌癥，大劑量使用可能引起高血壓、水鈉潴留、心血管副作用，24小時總量60u卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時√卡貝縮宮素優(yōu)點是單次給藥，使用便捷第39頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科出血的藥物治療前列腺素類藥物

欣母沛

--難治性產(chǎn)后出血，報道認為88%有效，配合催產(chǎn)素有效率達95%。米索前列醇--僅有一項簡短報道認為治療產(chǎn)后出血有效第40頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科出血術(shù)前準備

①根據(jù)產(chǎn)婦體重、心肺功能、血紅蛋白濃度/紅細胞比容、血小板計數(shù)、纖維蛋白原濃度等計算產(chǎn)婦對出血耐受程度②重點要關(guān)注胎盤附著部位以及是否胎盤植入（尤其B超、MRI提示胎盤穿透性植入，累及子宮下段、宮頸、宮旁、膀胱等備子宮切除的產(chǎn)婦）CompanyLogo第41頁,共67頁，2024年2月25日，星期天出血高?；颊咝g(shù)前準備③術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通手術(shù)方式、可能發(fā)生急性失血的關(guān)鍵手術(shù)步驟、預計出血量、特殊注意事項④與輸血科有效溝通、并了解血制品儲備情況和預計需求血制品種類和數(shù)量第42頁,共67頁，2024年2月25日，星期天出血大出血術(shù)前準備⑤急性失血前進行一定的容量預充（心肺功能無異常者，進腹前輸液至少1000ml以上，子宮切除大出血前至少2000ml以上⑥建立2條以上大口徑外周靜脈通路＋雙腔中心靜脈通路，同時準備回收式自體輸血CompanyLogo第43頁,共67頁，2024年2月25日，星期天出血大出血的術(shù)前準備⑦準備血管活性藥物（腎上腺素，去氧腎上腺素、去甲、多巴胺），全麻誘導和維持藥物、除顫儀等⑧預測新生兒娩出時是否有失血、窒息等，常規(guī)備插管、吸引、1:10000腎上腺素準備，必要時準備臍靜脈置管第44頁,共67頁，2024年2月25日，星期天出血大出血的術(shù)中監(jiān)測及處理①進行有效基本監(jiān)護+有創(chuàng)動脈血壓+中心靜脈壓監(jiān)測+體溫監(jiān)測②有條件應該進行無創(chuàng)連續(xù)血紅蛋白濃度監(jiān)測和心排量監(jiān)測③術(shù)中輸血輸液加溫，注意保暖④保證臟器灌注、保證基本氧供和凝血功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第45頁,共67頁，2024年2月25日，星期天出血大出血的術(shù)中監(jiān)測及處理⑤定期（如間隔30min-1h）進行血氣電解質(zhì)（特別是血鉀，血鎂、血鈣）、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等監(jiān)測⑥手術(shù)醫(yī)生應盡快控制致命性出血，必要時暫時壓迫阻斷血管，待血制品到位再行手術(shù)⑦臟器功能的保護第46頁,共67頁，2024年2月25日，星期天病例：女，34歲，157cm，73kg

既往史

子宮下段剖宮產(chǎn),卵巢囊腫剔除術(shù).輔助檢查

ECG:竇性心律，心率90次/分血Rt:

HGB111g/LPLT175×109凝血：正常范圍肝腎功能：基本正常B超：中央性前置胎盤，胎盤植入可能入院診斷

G6P1孕34+1周先兆早產(chǎn)瘢痕子宮中央性前置胎盤穿透性胎盤植入腹腔內(nèi)出血妊娠期糖尿第47頁,共67頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前討論前置胎盤，胎盤植入——術(shù)中有大出血可能疤痕子宮——胎兒娩出可能需要較長時間麻醉選擇：硬膜外麻醉，術(shù)中可能需行子宮全切術(shù)，備全麻氣管插管配血RBC5000ml，血漿2000ml，凝血酶原復合物、血小板和纖維蛋白原匯報醫(yī)務(wù)處，患者以及家屬術(shù)前簽字第48頁,共67頁，2024年2月25日，星期天麻醉前準備患者18:30入手術(shù)室，Bp115/70mmHg,HR95bpm左上肢開放一條18G靜脈通路，右上肢加開16G通路，兩套液體加溫裝置右橈動脈測壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入雙腔導管第49頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

麻醉及手術(shù)經(jīng)過

①高流量潮氣量面罩吸氧3-5min（氧流量6min/L）②先行L2-3硬膜外麻醉③取出胎兒后子宮收縮不佳，予縮宮素、欣母沛等處理，快速誘導改為全麻：異丙酚70mg,給予芬太尼0.15mgIV，羅庫溴銨0.6mg/kgIV，氣管插管后開始手術(shù)，用丙泊酚、瑞芬維持第50頁,共67頁，2024年2月25日，星期天麻醉及手術(shù)經(jīng)過取胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮中下段，穿透入膀胱子宮收縮乏力，出血多約4000ml，血壓急劇下降至60/40mmHg,HR上升至130次/分，加快輸血輸液，使用加壓袋加壓輸注或注射器推注血液、血漿，予多巴胺，去甲腎上腺素靜脈泵入，血壓維持70-90/50-60mmHg，HR維持120次/分第51頁,共67頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中大出血緊急處理術(shù)野壓迫止血，宮腔填塞紗條，子宮動脈結(jié)扎取血及加壓加溫輸血、輸液。使用加壓袋加壓輸注或注射器推注血液，快速輸入新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原及凝血酶原復合物抽血急查血常規(guī)，血氣，電解質(zhì)，凝血功能，DIC篩查第52頁,共67頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中大出血緊急處理呼叫同事，并向上級醫(yī)生匯報另外開放2條16G靜脈通路糾酸、糾正電解質(zhì)失衡、保溫、保護胃黏膜、抗休克的同時積極補充凝血因子，對抗纖溶亢進婦科、血管外科、泌尿外科等相關(guān)科室急會診剖宮產(chǎn)＋全子宮切除＋膀胱部分切除＋膀胱造瘺＋血管探查＋腹腔引流術(shù)第53頁,共67頁，2024年2月25日，星期天出入量手術(shù)總出血量：12000ml共輸入晶體液1850ml萬汶1500ml懸浮紅細胞7800ml血漿4400ml尿量1200ml纖維蛋白原7g凝血酶原復合物600IU血小板2人份第54頁,共67頁，2024年2月25日，星期天血常規(guī)變化HGBHctPLT術(shù)前1110.33175術(shù)中740.22124術(shù)中480.2032術(shù)中850.2448術(shù)后1150.3260第55頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

預后手術(shù)歷時5小時,送到ICU術(shù)后第二天拔除氣管導管拔管后

Bp118/73mmHgHR84次/分，SPO2100%患者神志清楚第56頁,共67頁，2024年2月25日，星期天成功病例分享27歲，G5P2孕37周中央性前置胎、胎盤植入、疤痕子宮從右側(cè)股動脈置入帶球囊導管，于腎動脈下水平

阻斷腹主動脈第57頁,共67頁，2024年2月25日，星期天有效止血措施出血情況得到有效控制，阻斷1h左右術(shù)中出血2200ml,輸血1500ml，血漿1200ml第58頁,共67頁，2024年2月25日，星期天思考：常規(guī)凝血檢測存在的問題檢測周期長，非現(xiàn)場即時由于孕晚期和