亞甲炎臨床診療方案

癭癰（亞急性甲狀腺炎）

臨床診療方案“癭癰”（也可稱“痛癭”）以頸前喉結(jié)旁結(jié)塊腫大并明顯疼痛為主癥。該病患者在發(fā)病前數(shù)周或數(shù)月常先有畏寒、發(fā)熱、咽痛、全身不適等癥，繼而出現(xiàn)頸前喉結(jié)旁結(jié)塊腫大、壓痛、疼痛拒按。本病多因感受火熱之邪，或情志不遂所致。病位常累及肝、脾、腎。發(fā)病初期以熱毒壅盛及肝郁化火多見，中期多見陰虛火旺，后期可致脾腎陽虛、氣郁痰阻。該病相當(dāng)于西醫(yī)的亞急性甲狀腺炎，又稱為肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種與病毒感染有關(guān)的甲狀腺疾病，常呈自限性。各年齡皆可發(fā)病，以20-50歲女性多見，男女之比約為1：3—4，是臨床上常見的甲狀腺疾病，約占所有甲狀腺疾病的5％左右。一、診斷參照高等醫(yī)藥院校六版教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進行診斷。二、治療本病常見的病因為感受火熱之邪，或情志不遂。病理變化為感受火熱之邪，熱毒壅盛，結(jié)于頸前；或情志不遂，肝氣郁滯，氣郁化火，火熱互結(jié)于頸。進而熱毒或火熱傷及陰津，又致陰虛火旺，虛熱內(nèi)擾之證。病變?nèi)站没蜓又握`治，終致脾腎陽虛；或病久導(dǎo)致氣機不暢，肝郁氣滯，而致氣郁痰阻。根據(jù)亞甲炎的臨床特點可以采用以下方法分期辨證治療：發(fā)病初期以發(fā)熱、疼痛為重，頸前腫塊初起、觸痛明顯，治以清熱解表、散結(jié)止痛；熱毒壅盛型及肝郁化火型多見于此期。中期發(fā)熱漸輕，頸前腫塊質(zhì)硬疼痛，治以滋陰涼血散結(jié)、止痛消腫；此期多見陰虛火旺型。發(fā)展到病變后期或因失治誤治，出現(xiàn)甲狀腺功能減退，以怕冷、浮腫、腹脹等證為主時，治以溫腎健脾、散結(jié)消腫?；虿【脤?dǎo)致氣機不暢，氣郁痰阻，以頸前腫塊縮小或消失，疼痛漸輕，伴脅肋不舒，易怒，善太息,肢體困重，納差時，治以理氣解郁，化痰散結(jié)。一）中醫(yī)辨證論治1．熱毒壅盛：主癥：起病急，發(fā)熱寒戰(zhàn)、頸部腫痛劇烈、觸痛明顯兼癥：頭痛咽痛、膚色微紅舌脈象：舌紅、苔薄黃、脈浮數(shù)。中醫(yī)辨證分析：起居不慎，感受風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，郁而化熱；或熱毒直接侵犯頸咽；或熱邪郁久，熱毒壅盛，灼傷陰液，煎津為痰，熱毒痰凝結(jié)于頸咽則出現(xiàn)甲狀腺腫大疼痛劇烈、咽痛?；馃醿?nèi)郁，熱毒壅盛則高熱寒戰(zhàn)、頭痛，皮膚色紅。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)為外感火熱之象。治則：疏風(fēng)清熱，解毒消腫。方藥:擬銀翹散和五味消毒飲加減：蒲公英15板蘭根20連翹12 牛蒡子12 射干10 銀花12知母10 桔梗12 元胡12 大青葉15方解：蒲公英、板藍(lán)根、大青葉清赤、白芍各12牛膝12熱解毒；銀花、連翹疏風(fēng)清熱、解表；射干、牛蒡子、桔梗清熱利咽，消腫止痛；知母、赤白芍清熱涼血，散瘀止痛；元胡辛散溫通，止諸痛；牛膝引熱下行。加減：高熱者，加石膏、山梔、黃芩，以加強清熱；大便秘結(jié)者，

加全瓜簍、玄明粉、大黃，以清熱通腑。2．肝郁化火：主癥：頸部腫脹疼痛明顯、拒按、胸脅脹滿、急躁易怒、煩熱多汗、手顫、口苦口渴。兼癥：心悸少寐、面部烘熱、健忘耳鳴。舌脈象：舌紅、苔黃或黃膩、脈弦數(shù)。中醫(yī)辨證分析：情志不舒，肝郁化火，灼津成痰，痰熱互結(jié)，積于頸部則頸前腫脹、疼痛明顯，拒按；痰氣壅結(jié)，郁而化火，肝火熾盛，熱盛津傷，故見急躁易怒、胸脅脹滿、煩熱多汗、口干口苦。熱擾心神，則見心悸不寧、煩躁少寐。熱郁生風(fēng)，故手顫、面部烘熱、健忘耳鳴；舌紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)為邪熱內(nèi)郁、肝經(jīng)火旺之征。治則：疏肝解郁，瀉火消腫。梔子9 龍膽草9梔子9 龍膽草9生地12 浙貝母土地15夏枯草15 柴胡9黃芩9 白芍12丹皮9郁金9澤瀉12牛膝12甘草6方解：方中龍膽草、夏枯草清瀉肝火；梔子、黃芩清火泄熱，以助夏枯草之功；柴胡疏肝解郁，與黃芩共行疏散邪熱；生地、白芍滋養(yǎng)陰血，以助陰津之源；丹皮清熱涼血，活血散瘀止痛；浙貝養(yǎng)陰清熱，消癭散結(jié)；郁金活血行氣止痛，解郁清心；澤瀉為清利之用，汗多津傷者宜減量；牛膝引熱下行；甘草調(diào)和諸藥。隨癥加減：頸痛較甚者，加制乳香、制沒藥，以行氣活血，通絡(luò)止痛；、心悸、多汗、手顫明顯者，加炒棗仁、麥冬、煅龍牡、天麻，

以滋養(yǎng)心肝，寧心熄風(fēng)。3．陰虛火旺：,主癥：發(fā)熱漸輕，頸前腫塊質(zhì)硬疼痛、盜汗、潮熱或低熱。兼癥：乏力、五心煩熱、渴飲。舌脈象：舌體瘦，質(zhì)紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證分析：熱毒或火熱內(nèi)盛傷及陰津，致陰液受損，虛熱內(nèi)擾之證?；馃峒褰驗樘?，痰熱凝結(jié)于頸咽則出現(xiàn)發(fā)熱漸輕，頸前腫塊質(zhì)硬疼痛；陰虛火旺，虛火迫津液外出，則盜汗,潮熱或低熱，乏力，五心煩熱；陰液虧虛，則口渴；舌體瘦,質(zhì)紅,少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之象。治則：滋陰瀉火，散結(jié)止痛.方藥:一貫煎合消瘰丸方加減：玄參15知母12當(dāng)歸10麥冬12 枸杞玄參15知母12當(dāng)歸10生地15 白芍15 浙貝母丹皮9 甘草6方解：方中玄參、麥冬滋陰清熱；黃柏、知母清火泄熱；浙貝養(yǎng)陰清熱，消癭散結(jié)；生地、當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血；白芍養(yǎng)血柔肝，以助陰津之源；丹皮清熱涼血，活血止痛；甘草調(diào)和諸藥4.氣郁痰阻：主癥：頸前腫塊縮小或消失、質(zhì)軟或韌、疼痛漸輕，脅肋不舒、納差。兼癥：無發(fā)熱、易怒、善太息、肢體困重。舌脈象：舌體正常,質(zhì)淡紅,薄白苔或薄膩苔，脈弦滑。中醫(yī)辨證分析：病久導(dǎo)致氣機不暢，津液輸布失常，形成氣郁痰阻，積于頸部發(fā)為本病。病程日久，外邪漸去，故頸前腫塊縮小或消失，疼痛漸輕；肝郁氣滯，則脅肋不舒，易怒，善太息；肝郁乘脾，運化失常，故納差、肢體困重；舌體正常,質(zhì)淡紅,薄白苔或薄膩苔，脈弦滑為氣郁痰阻之象。治則：理氣解郁，化痰散結(jié).方藥:柴胡疏肝散合二陳湯加減：柴胡12、 赤白芍各12、枳殼10、香附12、佛手12、 貝母15、 牡蠣15、玄參15、陳皮12、 薏仁15、 白術(shù)15 茯苓15甘草10方解：柴胡疏肝解郁；白芍養(yǎng)血調(diào)肝；赤芍散瘀止痛；陳皮、枳殼、香附、佛手疏肝理氣；貝母、牡蠣、玄參潤燥化痰，軟堅散結(jié)；薏仁、白術(shù)、茯苓、甘草理脾運濕。5.脾腎陽虛:主癥：頸前腫塊、質(zhì)軟或硬，顏面或肢體浮腫、腹脹、疲乏無力、畏寒肢冷、眩暈嗜睡兼癥：少氣懶言、陽痿滑精、婦女閉經(jīng)。舌脈象：舌淡苔白滑，脈沉緩無力。中醫(yī)辨證分析：病變?nèi)站没蜓又握`治，致脾腎陽虛。陽氣虧虛，氣血、津液運行失常，痰濕內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣滯痰凝血瘀結(jié)于頸前，故頸前腫塊；陽虛水泛，則顏面或肢體浮腫；脾腎陽虛，臟腑

功能不足，故腹脹、疲乏無力、少氣懶言、眩暈嗜睡；腎精虧虛，故健忘耳鳴；陽虛生內(nèi)寒，則畏寒肢冷；腎陽虧虛，固攝無權(quán)則陽痿滑精，婦女閉經(jīng)；舌淡苔白滑，脈沉緩無力為脾腎陽虛之象。治則：溫腎健脾、散結(jié)消腫。附片9 桂枝10附片9 桂枝10陳皮12當(dāng)歸10炮姜6 車前草9黃芪20 黨參12茯苓15 白術(shù)15赤白芍各15浙貝母15豬苓9 甘草6方解：重用黃芪健脾益氣；附子、肉桂、炮姜溫腎陽暖下元；豬苓、茯苓、車前草滲濕，利水消腫；黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮益氣健脾；當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)陰血，取陰中求陽之義；諸藥合用，共奏健脾溫腎之功。赤芍散瘀止痛；浙貝消癭散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。（二）西醫(yī)治療：在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，發(fā)病初期即采用中醫(yī)藥為主的治療，盡量避免西藥治療。1.輕癥病例：疼痛難以耐受者，可采用非甾體抗炎藥，如阿斯匹林或吲哚美辛（消炎痛）及其他鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑，癥狀可迅速緩解。應(yīng)用時注意活動性消化性潰瘍、消化道出血等禁忌證，治療時間在兩周以內(nèi)。2．癥狀較重病例：可使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，如：強的松每次15mg,一天一次（極重者可30mg/天），可迅速緩解臨床癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)甲狀腺功能正常T甲狀腺功能低下傾向期時，開始減量，療程4-6周。應(yīng)用時注意防治糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)（如：反酸，納差，上腹不適，乏力，電解質(zhì)紊亂，高血糖等），如出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)停藥并積極予以相應(yīng)處理。.另有10%亞甲炎患者可能永久性甲狀腺機能減低，需終甲狀腺制劑身替代治療。.病人伴有甲狀腺功能亢進時，一般不需用抗甲狀腺激素合成藥物治療。必要時可選用普萘洛爾（心得安）30-60mg/d；一過性甲減期，病情輕者無須處理，較重者，可酌情選用甲狀腺片替代治療。（三）特色治療：.在發(fā)病初期即采用中醫(yī)藥為主的治療。根據(jù)臨床癥狀，按上述分型進行辨證論治。盡量避免使用糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥治療。.梔龍膏或金黃散：外敷甲狀腺腫痛處。3、針灸和耳穴貼敷治療（1）針刺治療對于甲狀腺腫痛明顯者，可采用針刺治療。取穴作提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法。留針30min,每日1次,至甲狀腺腫痛緩解大椎：定位：在背部，當(dāng)后正中線上，第7頸椎棘突下凹陷中。主治：熱病、感冒、頭項強痛。操作：斜刺0.5—1寸。天柱：定位：在后發(fā)際正中直上0.5寸，啞門穴旁開1.3寸，當(dāng)斜方肌外側(cè)緣凹陷中。主治：后頭疼、肩背腰痛、目赤腫痛、流淚、熱病。操作：直刺或斜刺0.5—0.8寸，注意不可向內(nèi)上方深刺，以免傷及延髓。風(fēng)池：定位：胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中，平風(fēng)府穴。主治：頭痛眩暈、目赤腫痛、不寐、頸項強痛。操作：針尖微下，向鼻尖方向斜刺0.8—1.2寸，或平刺透風(fēng)府穴。天突：定位：仰靠坐位。在頸部，當(dāng)前正中線上，胸骨上窩中央。主治：咽喉腫痛、癭氣、梅核氣。操作：先直刺0.2寸，當(dāng)針尖超過胸骨柄內(nèi)緣后，即向下沿胸骨柄后緣、氣管前緣緩慢向下刺入0.5—1寸.太沖：定位：第1、2跖骨結(jié)合部之前凹陷處。主治：頭痛眩暈、目赤腫痛、脅痛、口苦。操作：直刺0.5—0.8寸。合谷：定位：在手背，第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)?掌骨橈側(cè)的中點處。主治：頭痛、目赤腫痛、發(fā)熱惡寒外感證，熱病。操作：直刺0.5—1寸。曲池：定位：屈肘成直角，在肘橫紋外側(cè)端與肱骨上髁連線中點。主治：熱病、目赤腫痛、咽喉腫痛、瘰疬。操作：直刺0.8—1.2寸。肝俞：定位：第9胸椎棘突下，旁開1.5寸。主治：目疾、胸脅脹痛。操作：斜刺0.5—0.8寸。膈腧：定位：第7胸椎棘突下，旁開1.5寸。主治：潮熱盜汗、呃逆。操作：斜刺0.5—0.8寸。⑵耳穴敷貼治療埋王不留行籽于神門、肝、腎、心、內(nèi)分泌等耳穴，用拇指按壓至產(chǎn)生酸痛感即可，并囑患者每日按壓數(shù)次，每次貼壓一側(cè)耳穴，3日后交替?？捎璋逅{(lán)根沖劑、貫黃感冒沖劑、抗病毒沖劑、銀黃含片等。三、療效評價（一）、疾病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。.臨床痊愈：癥狀及體征消失，血清FT3、FT4、TSH正常、血沉恢復(fù)正常。.顯效：癥狀及體征明顯緩解，甲狀腺腫痛消失，甲狀腺腫減輕I度以上，血清FT3、FT4、TSH及血沉基本恢復(fù)正常。.有效：癥狀及體征明顯緩解，甲狀腺腫痛明顯減輕，甲狀腺腫減輕I度，血清FT3、FT4、TSH及血沉有所改善。.無效：癥狀及體征未見好轉(zhuǎn)，體溫仍有波動，甲狀腺腫痛無減輕，血清FT3、FT4仍增高或波動性增高，TSH仍降低，血沉仍增高。（二）主要臨床證候（見后附表）療效判定：療程結(jié)束后以減分率判斷療效。治療前積分—治療后積分減分率二義100%治療前積分評定方法：.臨床痊愈中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少290%。.顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候減分率270%為顯效；.有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，證候減分率230%為有效；.無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無改善，證候減分率V30%為無效。（三）隨訪（8周后）療效1、良好控制：癥狀、體征消失，血清FT3、FT4、TSH正常、血沉正常。2.復(fù)發(fā)：癥狀及體征再次出現(xiàn)，回復(fù)到治療前。（四）療效評價我們以此標(biāo)準(zhǔn)比較和證實了我科目前采用的治療亞急性甲狀腺炎的方法療效明顯。根據(jù)本病的臨床特點，采用中醫(yī)藥靈活辨證論治，可不使用糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥治療，在緩解臨床癥狀和縮短病程等方面有良好的療效，無不良反應(yīng)，且復(fù)發(fā)率

低。通過對2009-2011年亞甲炎患者的臨床觀察，證實了在發(fā)病初期即采用中醫(yī)藥為主治療的亞甲炎患者，平均自然療程在1個月以內(nèi)的占83.3%，復(fù)發(fā)率僅為6.7%。四、護理1飲食護理：（1）、發(fā)病初應(yīng)飲食清淡。合并甲狀腺功能亢進者，應(yīng)進食高熱量、高蛋白，富于糖類，含B族維生素及富含營養(yǎng)的食物，慎服食含碘高的食物：卷心菜、花椰菜、甘蘭等。禁食含碘食物及藥物，如海帶、紫菜、海魚等海產(chǎn)品；碘酒、華素片、昆布等藥物。帶、紫菜、海魚等海產(chǎn)品；碘酒、華素片、昆布等藥物。（2）、忌食煎炸、生冷、肥厚食物。3）、忌飲酒、咖啡、濃茶，以減少環(huán)境和食物中對病人的不良刺激。（4）、辨證調(diào)護：肝郁化火型病人鼓勵病人多飲水，以補充水分的丟失，可用夏枯草、菊花或石決明泡水代茶飲，有清熱除煩之效。對陰虛火旺型患者多飲水，可用綠豆湯、何葉水、蘆根水、西瓜汁代茶飲，飲食宜清補，可食用銀耳、龜肉、蓮子等。2.生活護理：增強機體抵抗力，避免上呼吸道感染及咽炎對預(yù)防本病發(fā)生有重要意義。發(fā)病初應(yīng)臥床休息，減少不良刺激，合理安排作息時間，保持居室安靜和輕松的氣氛。平時慎防與感冒患者接觸，以預(yù)防發(fā)病。3、心理護理（情志護理）（1）應(yīng)避免精神刺激。亞急性甲狀腺炎患者由于擔(dān)心自己的疾病轉(zhuǎn)化為甲亢或甲減，且本病反復(fù)大，有較長的服藥史，容易失去戰(zhàn)勝疾病的信心。所以以平和、耐心的態(tài)度對待病人，滿足病人基本生理及安全需要，建立相互信任的關(guān)系，使其情緒上保持穩(wěn)定，樹立信心，配合治療，有利于疾病的恢復(fù)。（2）提高患者對疾病的認(rèn)知水平，使其了解相關(guān)的臨床表現(xiàn)和治療，減輕病人因疾病而產(chǎn)生的壓力。4、藥物護理應(yīng)指導(dǎo)病人按時按量規(guī)則服藥，不可自行減量或停服。5、病情觀察告知患者每周復(fù)診1次，注意觀察治療后的癥狀、體溫、甲狀腺疼痛、腫大、結(jié)節(jié)的變化情況，記錄退熱時間、甲狀腺疼痛、壓痛消失時間及腫大的甲狀腺回縮時間。并每周按時檢查血沉值及甲狀腺功能。停藥后8周內(nèi)隨訪6．健康教育（1）向病人講解有關(guān)亞甲炎的臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查、治療、飲食原則和要求。（2）每周門診做體檢，抽血做血沉及甲狀腺功能測定。出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、大汗淋漓、腹痛、腹瀉、體重銳減時應(yīng)及時就診。（3）掌握上述自我監(jiān)測和自我護理可有效地降低本病的復(fù)發(fā)率。少數(shù)病人可自行緩解。五、難點分析：目前西醫(yī)治療的難點有三個，一是：使用非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素治療，雖見效快，但卻不能改變亞急性甲狀腺炎的病程或改善預(yù)后；二是：當(dāng)治療療程長時，西醫(yī)治療副作用明顯。如：當(dāng)糖皮質(zhì)激素劑量較大時，患者會出現(xiàn)輕重程度不同的不良反應(yīng)，如消化道潰瘍、反酸，上腹不適，乏力，電解質(zhì)紊亂，高血糖等；而非甾體抗炎藥應(yīng)用時亦有活動性消化性潰瘍、消化道出血等禁忌證，使患者難以接受和耐受；三是：減藥、停藥不當(dāng)易引起復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高；從而使糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥治療亞甲炎受到劑量、療程、安全性等因素的限制。中醫(yī)治療難點在于：本病變化快，臨床表現(xiàn)多樣，臨床辨證、治法及方藥調(diào)整的靈活性及難度較大，不易掌握而致病情延誤，病程遷延。我科根據(jù)本病易變的特點，臨床上以中醫(yī)藥為主將本病分為熱毒壅盛、肝郁化火、陰虛火旺、脾腎陽虛、氣郁痰阻五型進行辨證論治辨證時注意“辨變”，即：據(jù)臨床變化及時調(diào)整辨證方藥，并結(jié)合中醫(yī)藥其他綜合療法治療亞急性甲狀腺炎，在緩解臨床癥狀和縮短病程方面取得了較好的療效，既避免了使用糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥的不良