頭頸部癌的化療

關(guān)于頭頸部癌的化療

概述頭頸部癌占全部惡性腫瘤的20-30%(國內(nèi))，我院占17%

以鼻咽癌為常見，其次鼻腔及副鼻竇癌，喉癌占第三位來源絕大多數(shù)是上皮源性，其中鱗癌約占80-90%，其次為腺癌、肉瘤頭頸部癌治愈率40%左右，治療效果以甲狀腺癌、腮腺癌、喉癌、鼻咽癌等治療效果好，口咽癌、喉咽（下咽癌）最差第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

治療策略

綜合治療(手術(shù)、放療、化療)?

近20年，手術(shù)、放射技術(shù)有很大提高，但所有頭頸部癌的長期生存率沒有明顯改善

?

原因診斷時(shí)絕大多數(shù)（70-80%）屬晚期，手術(shù)和放療仍有

50-60%局部復(fù)發(fā)，20-30%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

?

因此應(yīng)用有效的全身治療將是改善頭頸部癌的重要策略第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

治療原則（一）1.根據(jù)腫瘤的病理類型，原發(fā)部位、臨床分期以及全身狀況確定治療原則，目的在于提高治愈率的同時(shí)改善生活質(zhì)量2.早期病人采用手術(shù)或放療，盡可能保留器官及其功能，進(jìn)行必要的修補(bǔ)術(shù)3.中晚期病人應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科綜合治療，如放射加手術(shù)或加不加化療，晚期病人以全身治療為主，必要時(shí)采用放療或手術(shù)減癥治療第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

治療原則(二)4.局部晚期頭頸部癌采用術(shù)前或放療前化療，待腫瘤縮小后進(jìn)行局部治療5.生物治療包括干擾素和白介素-2等處于實(shí)驗(yàn)和臨床研究階段，對(duì)某些腫瘤有效6.對(duì)癥支持治療，頭頸部器官腔道密集，易于發(fā)生感染和道阻塞，及時(shí)處理有利于改善病人生活質(zhì)量第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

化療適應(yīng)癥1.局部晚期術(shù)前或放療前治療2.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移頭頸部癌3.低分化或未分化鱗癌、腺癌、分化度差的肉瘤類的術(shù)后或放療后的輔助治療第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

方法1.全身治療2.介入治療用于局部晚期病人，經(jīng)頸動(dòng)脈注入化療藥第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

姑息化療

頭頸鱗癌手術(shù)、放療等局部治療后，5年內(nèi)有約30-50%死于復(fù)發(fā)，20-40%死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的晚期患者不治療中位生存大

約6個(gè)月，若化療達(dá)CR生存可能延長1倍左右第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

單藥治療（一）

5-FUMTXBLMCTXADMVLBDDPCBP

有效率15-30%CR率<5%

緩解期短中位緩解期3-5個(gè)月中位生存6個(gè)月第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

單藥治療（二）

DDP為最有效的藥物有效率27-40%，緩解期<6個(gè)月

CBP可替代DDP有效率14-28%中位緩解期3-5個(gè)月

90年代新藥IFOTaxol泰素帝NVB健擇Topotecan

第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

SingleAgentsinRecurrentCancer

AgentNoofEvaluablePatientsOverallResponseMethotrexate98831Bleomycin34721Cisplatin288285-Flurouracil118

15

第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

單藥治療（三）

新藥

NVB:30mg/m2RR16-32%

中位緩解期5.8月。

Taxol:250mg/m2滴注24小時(shí)+G-GSFRR37%-40%

中位緩解期4.5月中位生存期9月一年生存率33%

第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

單藥治療（四）

新藥:Docetaxel:Docetaxel100mg/m2

每3周重復(fù)一次RR32%-45%（CR率5%-14%）中位緩解期5-6.5月Gemcitabine:

800mg/m2或1250mg/m2RR13%IFO:

8g/m2+MensaRR25-33%第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

聯(lián)合化療（一）

?

主要是含DDP和不含DDP的方案

?含DDP的方案優(yōu)于不含DDP的方案

?最常用聯(lián)合化療方案為DDP+5FU

?

DDP+5FU持續(xù)滴注RR32%CR5%-15%

中位生存期6個(gè)月1年生存率20%

第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

聯(lián)合化療（二）?DDP+5FU(PF)持續(xù)滴注有效率高于DDP+5FUbolus給藥?DDP+5FU+CF(PFL)較PF毒性增高，但RR和生存率無區(qū)別?DDP+5FU+IFN亦未提高RR和生存率第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

聯(lián)合化療（三）?DDP可用CBP替代，但DDP+5FUVSCBP+5FURR為32%VS21%?不含DDP的方案主要以MTX、BLM為基礎(chǔ)，也可聯(lián)合IFO等藥物，療效不明顯優(yōu)于單藥，生存期不延長第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

聯(lián)合化療（四）TaxolTaxol200mg/m2+DDP75mg/m2

或135mg/m2+DDP75mg/m2RR34-44%,1年生存率分別為28%和29%。MD。Anderson:一組52/53另一組50/56Recurrentormetastatic1.Taxol175mg/m2d1+IFO1000mg/m2d1-3+DDP60mg/m2d13-4周重復(fù)CR17%RR58%中位緩解期4.9月,中位生存期8.8月,1、2年生存率分別為42%和18%.ANC減少3-4度90%。2.Taxol175mg/m2d1+IFO1000mg/m2d1-3+CBPAUC6d13-4周重復(fù)CR16%RR58%比較MD。Anderson報(bào)道的DDP+5FUCR4-7%RR29-41%

TIP和TIC具前景，正嘗試用于局晚的新輔助化療第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合化療（五）

Docetaxel:EORTC報(bào)道n=44locallyadvancedunresectableand/ormetastaticDocetaxel75mg/m2+DDP75mg/m2CR15%PR39%RR54%1999歐洲會(huì)議的一組報(bào)道n=48/53locallyadvanced

Docetaxel75mg/m2d1+5FU750mg/m2CIVd1-5+DDP75mg/m2或100mg/m2

RR71%第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

聯(lián)合化療（六）

NVBNVB+DDP+5FU聯(lián)合治療51例局部晚期初治

RR75%、CR23%。

Gebbiaetal:

DDP80mg/m2d1+5FU600mg/m2d2-5+NVB25mg/m2d2、8n=80例RecurrentormetastaticCR13%，PR42%，RR55%

效果略優(yōu)于DDP+5FU的聯(lián)合化療方案

第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

聯(lián)合化療（七）

GemcitabineGemcitabine+DDP+Taxol21例CR1例（5%），PR4例（19%）RR24%第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

聯(lián)合化療（八）

美國東部頭頸癌協(xié)作組采用三組治療晚期頭頸部腫瘤

DDP+MTX+BLM+VCRDDP+5FU

單劑DDP

顯示聯(lián)合組比單劑DDP有效率明顯高，但毒性亦正增加，且無生存益處第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天Bio-Chemotherapy

?DDP+5FU+IL-2RR35-55%?

意大利研究報(bào)道（headandneckApril2001)

DDP100mg/m2d1+5FU1000mg/m2Ci96hIL-2SQ4.5MIUd8-12d15-19every3weeksCR26.6%RR53.3%CR中位緩解期16.2月PR13.3月總14月第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

綜合治療

1.誘導(dǎo)化療或新輔助化療

2.輔助化療

3.同步化放療

4.交替化放療第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

誘導(dǎo)化療(一)

優(yōu)點(diǎn)

1.手術(shù)或放療前腫瘤血液供應(yīng)和局部解剖尚未改變，從而可提高藥物進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)，增加療效。

2.清除微小轉(zhuǎn)移灶。

3.縮小腫瘤負(fù)荷，并降低分期，從而減少乏氧細(xì)胞數(shù)目，提高腫瘤對(duì)放射敏感性，爭取到手術(shù)切除機(jī)會(huì)，甚至縮小手術(shù)范圍可保留某些器官功能，以提高生活質(zhì)量。

4.初治，一般狀況好，從而可提高化療的療效，而且對(duì)化療有較好的依從性和耐受性。第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

誘導(dǎo)化療(二)缺點(diǎn)

1.化療延長了整個(gè)治療時(shí)間

2．費(fèi)用昂貴

3.取得成功化療后，病人拒絕進(jìn)一步局部治療

4.影響后期姑息化療的療效

5.在一些隨機(jī)試驗(yàn)中誘導(dǎo)化療對(duì)生存率沒有影響第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

誘導(dǎo)化療(三)

頭頸癌誘導(dǎo)化療方案

DDP25mg/m2/dIVd1-55-FU800mg/m2/dIVd2-5CF500mg/m2/dIVd1-628天一周期共三周

90例CR57%RR80%

（PaulM.B.etal.HeadandNeck.1993;15:5）第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

誘導(dǎo)化療(四)

PhaseIIstudieswithinductionchemotherapyDrugdoseandNoof%ResponseDurationofschedulePatientsrate(CR)survivalDDP100mg/m2d142III80(31)37%3years5FU1000mg/m2CId1-576IVDDP25mg/m2d1-419III78(49)61%24months5FU1000mg/m2d1-460IVDDP100mg/m2d131III-IV3(31)larynx44%BLM15u/m2CId1-3hypopharynx28%5FU1000mg/m2CId1-4oropharynx22%DDP25mg/m2CId1-512III80(57)NS5FU800mg/m2CId2-678ICF500mg/m2CId2-6第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

誘導(dǎo)化療(五)

VeteranAffairoLaryngeal研究組報(bào)道：

可切除的喉癌332例隨機(jī)分為2組

1.誘導(dǎo)化療+放療或手術(shù)。2.

手術(shù)+放療。結(jié)果：2周期誘導(dǎo)化療后有效率86%（CR31%。PR54%）兩組2年生存率均為68%，化療組顯示高局部復(fù)發(fā)率和低的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,喉保護(hù)率為64%。第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

誘導(dǎo)化療(六)Paccagnellareported:237pt先前未治IIIandIV隨機(jī)分為：1.化療-手術(shù)-放療(或手術(shù)或放療)2.手術(shù)-放療(或手術(shù)或放療)

化療方案:DDP100mg/m2d15FU1000mg/m2d1-5ivCI21d重復(fù)共4周期結(jié)果:3年總無病生存率無不同分別為29%和30%

但不能手術(shù)病人:

化療-放療vs單放療局部控制率為44%vs33%(P＜0.05)3年無病生存率為24%vs10%(P＜0.05)

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為14vs38%(P＜0.05)第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

誘導(dǎo)化療(七)VeteransAffairLaryngealcancerstudygroup報(bào)告（RadiotherOncol:43(1)1997）

461例頭頸部惡性腫瘤隨機(jī)分為：

1.放療或手術(shù)加放療（標(biāo)準(zhǔn)治療組）

2.誘導(dǎo)化療隨后放療或手術(shù)加放療（誘導(dǎo)化療組）誘導(dǎo)化療采用DDP100mg/m2d15Fu1g/m2/d持續(xù)120小時(shí)輸注結(jié)果:誘導(dǎo)化療組和標(biāo)準(zhǔn)組有效率分別為71%和60%

（P＞0.05）誘導(dǎo)化療未能改善長期生存。第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

誘導(dǎo)化療(八)新的誘導(dǎo)化療方案

Seminarsinoncology274suppl82000pp13-24USPosnerMRetal:TPF-5方案TPF-4方案

T25-60mg/m2d1T60mg/m2d1P

25mg/m2d1-5P31.25mg/m2d1-4F

700mg/m2CIVd2-5F

700mg/m2CIVd2-528天重復(fù)21天重復(fù)TPF-5方案TPF方案

T75mg/m2d1P

75mg/m2或100mg/m2d1F1000mg/m2CIVd1-421天重復(fù)第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

RRTPFTPF-4TPF-5PFL

n=23n=30n=40CR(%)14(61)19(63)17(40)PR(%)9(39)9(30)22(53)CR+PR(%)23(100)28(93)40(93)CRatprimarysite(%)867269Overallsurvival78(3-yr)83(2-yr)52(5-yr)Diseasefreesurvival(%)78(3-yr)53(2-yr)51(5-yr)

結(jié)論:TPF較PF或PFL療效更高且毒性相當(dāng),頗具前途第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

誘導(dǎo)化療(九)綜合多組誘導(dǎo)化療的結(jié)果顯示：·RR可達(dá)60-100%，CR可達(dá)31-63%·

PF或PFL方案可考慮作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，TPF或TPFL方案是否優(yōu)于PF或PFL方案尚需進(jìn)一步研究?！び凶髡哒J(rèn)為誘導(dǎo)化療對(duì)于喉及下咽癌具有明顯的保留發(fā)音，吞咽等正常功能，給病人比較滿意的生存質(zhì)量的作用，·但多組隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果均顯示誘導(dǎo)化療與單用外科和放療的標(biāo)準(zhǔn)治療所達(dá)到的生存率相比并無改變?！?duì)不可切除病例是否改善生存亦尚待進(jìn)一步的研究。第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

輔助化療（一）

適應(yīng)癥:高危病人高危:切緣陽性或腫瘤周圍切除不足二個(gè)或二個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包膜外浸潤方案:DDP+5FU組合輔助化療頭頸部惡性腫瘤中其確實(shí)作用尚有待于進(jìn)一步證實(shí)第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

輔助化療（二）

美國學(xué)者報(bào)告：

448例術(shù)后病人隨機(jī)分為：術(shù)后放療組術(shù)后化療—放療組結(jié)果：隨訪4年，顯示高危組病人（包括切緣不凈，多發(fā)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和包膜外侵犯）術(shù)后化療局部控制率及生存率均明顯提高，而對(duì)低危組病術(shù)后輔助化療無益處。第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

同步化放療（一）

目的：提高局部控制率，降低放射野外的微小轉(zhuǎn)移，同步化療中化療能減少放射局域內(nèi)腫瘤細(xì)胞的數(shù)目，改善血液供應(yīng)，減少乏氧細(xì)胞，增加放射敏感性。第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

同步化放療（二）1.放療同步進(jìn)行的單一藥物有DDP、5Fu、MTX、HU、BLM

和新藥Taxol、Taxotere、NVB。2.化放療同時(shí)進(jìn)行有增加毒副作用危險(xiǎn)，需減少化療藥物劑量或采用分段放療3.對(duì)于可切除的喉及下咽癌，同時(shí)化放療可作為保護(hù)喉功能的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，而對(duì)不能切除的喉及下咽癌，予同時(shí)化放療可改善局部控制率和總生存率。第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

同步化放療（三）1．單藥化療+放療

Sanchiz等報(bào)道

N=577例局部晚期頭頸癌病人隨機(jī)對(duì)比5-FU+放療VS單用放療兩組無疾病進(jìn)展生存率分別為37%和17%（P<0.001）總生存率分別為42%和17%（P<0.001）第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

同步化放療（四）1．單藥化療+放療

美國放射腫瘤治療組

124例不能手術(shù)的頭頸部惡性腫瘤放療+DDP100mg/m2第1、22、24天靜脈輸注

CR率71%4年生存率43%，局部控制率和總生存率較歷史對(duì)照組明顯改善第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

同步化放療（五）

2聯(lián)合化療

德國Wendt等

277例不能切除的晚期頭頸癌隨機(jī)分別采用單用放療VS放療+聯(lián)合化療

DDP60mg/m2+5Fu350mg/m2/d+CF100mg/m2/d，所有藥物均96小時(shí)持續(xù)靜脈滴注結(jié)果：聯(lián)合組VS單放組

3年總生存率48%24%（P<0.0003）局部控制率36%17%（P<0.004）第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

同步化放療（六）

法國J.Bonillet和美國D.C.Hsiung-Stripp進(jìn)行了相似的臨床研究局部晚期不能手術(shù)泰素+卡鉑誘導(dǎo)化療2個(gè)周期→然后泰素每周應(yīng)用1-2次同時(shí)進(jìn)行經(jīng)典的每周5天的放療結(jié)果：放化療的主要毒性是粘膜炎（2-3度100%）病理CR72%（法國），CR率（T4、T2-3）分別為60%和96%（美國）

18個(gè)月生存率45%（法國）無病生存率（T4、T2-3）分別為47%和88%（美國）以上結(jié)果均顯示局部晚期頭頸部癌同時(shí)化放療

可改善局部控制率和總生存率。第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

同步化放療（七）結(jié)論:

同時(shí)化放療治療局部晚期不能手術(shù)的頭頸部癌的近期有效率可達(dá)75%-100%,2年生存率35%-45%.

多數(shù)方案具有較好耐受性,雖然最佳的化療方案和劑量還不清楚,尚無標(biāo)準(zhǔn)的化放療方案,但是以泰素為主的方案和一些新藥方案都顯示很高的療效.

同時(shí)放療中多藥聯(lián)合化療較單藥化療有明顯益處.

同時(shí)化放療可改善局部控制率和總生存率,有明顯的生存益處第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

交替化放療(一)

已有一些臨床試驗(yàn)對(duì)于交替化放療與單用放的效果進(jìn)行了對(duì)比研究。

Merlano對(duì)157例Ⅲ和Ⅳ期頭頸部腫瘤采用放療與化療（5Fu+DDP）交替治療，顯示交替治療較單一放療能增加局部控制率和延長1倍的生存期。第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

交替化放療(二)一組報(bào)告:采用連續(xù)靜脈輸注5Fu200mg/m2/天+DDP20mg/m2/天和放療交替與單獨(dú)放療對(duì)比研究，結(jié)果：交替組3年生存率41%，單放組23%（P＜0.05）

CR率交替組34%，單放組17%（P＜0.05）局部失敗率亦顯示單放組明顯高。第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

2000Lancet355March18949-955總結(jié)1965-1993年63randomisedtrialmeta-analysis10741病人

TrialcategoryAbsolutebenefitAt2yrAt5yrp值

Adjuvant1%1%0.35Neoadjuvant2%2%0.38Concomitant7%8%<0.0001Total4%4%<0.0001第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論:

同時(shí)放療中多藥聯(lián)合化療較單藥化療有明顯益處另外尚無標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)化放療方案被確定輔助化療和新輔助化療不推薦作為臨床研究外的常規(guī)治療第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

動(dòng)脈灌注化療(一)動(dòng)脈灌注常用的藥物有MTX、5Fu、MMC、ADM和DDP，可單一用藥，亦可聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥常有更重的毒性。Carter等回顧了連續(xù)動(dòng)脈灌注MTX的文獻(xiàn)，在全部340例中，RR53%，與全身用藥療效相似，并不優(yōu)于全身化療。第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

動(dòng)脈灌注化療(二)

Imai報(bào)道:

治療26例，采用DDP50mg/m2+CBDCA300mg/m2動(dòng)脈灌注第1-5天/每4周，顯示總有效率96%（CR50%+PR46%）無嚴(yán)重不良反應(yīng)。第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

動(dòng)脈灌注化療(三)

Weisman報(bào)告采用高劑量DDP150mg/m2/4周動(dòng)脈灌注與同時(shí)放療治療22例N2和N3頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頭頸部腫瘤顯示原發(fā)部位CR21/22（95.4%）頸淋巴結(jié)CR17/22(77.3%),PR4/22(18.1%)3年總生存率76.2%±9.3%5年總生存率49.4%±14%第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

鼻咽癌(一)?

>90%為低分化鱗癌和未分化癌?

主要治療手段是放射治療，外科治療對(duì)初治的鼻咽癌患者是不適宜的?

單純放射治療的5年生存率為50-60%，5年累積復(fù)發(fā)率20-30%，5年累積遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率20-25%。?復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的鼻咽癌聯(lián)合化療有較高的緩解率，DDP+5FURR為50-91%。?

運(yùn)用多種綜合治療方法，已顯示部分轉(zhuǎn)移的鼻咽癌能長期生存，

1.62-9%.第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

鼻咽癌(二)

轉(zhuǎn)移鼻咽癌的綜合治療可采用以下原則:

轉(zhuǎn)移鼻咽癌--聯(lián)合化療--緩解---少部分骨轉(zhuǎn)移--轉(zhuǎn)移灶根治放療少部分肺轉(zhuǎn)移、縱隔、肺門--手術(shù)或放療多部位、多器官--化療--帶瘤生存第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天