剖宮產(chǎn)指征變遷及手術(shù)技巧

關(guān)于剖宮產(chǎn)指征變遷及手術(shù)技巧剖宮產(chǎn)的定義剖宮產(chǎn)譯自英文(Caesareansection)，是指將胎兒及其附屬物從孕婦腹部及子宮壁上的切口娩出的一種外科手術(shù)。1982年9月21-27日，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會在上海召開全國圍生醫(yī)學(xué)專題學(xué)術(shù)會。與會者按國際慣例，結(jié)合國內(nèi)實際情況認為：剖宮產(chǎn)術(shù)指經(jīng)腹切開子宮壁，娩出胎兒胎齡≥28周或體重≥1000g（相當于早產(chǎn)、足月產(chǎn)、過期產(chǎn)）。剖宮產(chǎn)?剖腹產(chǎn)第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)的起源及發(fā)展剖宮產(chǎn)術(shù)最初是在孕婦尸體上實施，是為了取出宮內(nèi)胎兒，

分開安葬，是一種文化現(xiàn)象。1540年由麥尼(C.Maini)在健康孕婦身上順利完成剖腹產(chǎn)手

術(shù)。1882年，德國薩恩格首創(chuàng)了“古典式剖宮產(chǎn)（classic

cesareansection）”，這種術(shù)式選子宮底縱形切口

（longitudinalincision），取出胎兒并縫合子宮，保留了子宮。1892年J.M.Swan在我國廣東省施行了第一例剖宮產(chǎn)。手術(shù)是在

廣州博濟醫(yī)院做的，胎兒存活，但產(chǎn)婦則死于盆腔膿腫。第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)的起源及發(fā)展1907年弗蘭克（Frank）首先應(yīng)用經(jīng)腹腹膜外剖腹產(chǎn)

（extraperitonealoperation），減少感染性病例并發(fā)腹膜

炎的機會。1912年克羅尼克（Kr?nig）提出切開子宮膀胱腹膜返

折，暴露子宮下段而剖宮取胎，縫合子宮膀胱腹膜反折

遮蓋子宮切口的術(shù)式，但是他當時取的是子宮下段縱形

切口。1926年克爾（Kerr）醫(yī)師發(fā)明了被現(xiàn)代產(chǎn)科廣泛應(yīng)用的

子宮下段橫切口（transverseincision）剖宮產(chǎn)術(shù)。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)的起源及發(fā)展隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展及抗生素的使用，剖宮產(chǎn)手術(shù)趨于成熟，手術(shù)安全性也基本得到保證，社會接受程度顯著增加，產(chǎn)科歷史進入新紀元。剖宮產(chǎn)術(shù)在很大程度上改善了母嬰的預(yù)后，挽救了母兒的生命，降低了孕產(chǎn)婦死亡率。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀據(jù)世界衛(wèi)生組織通過醫(yī)學(xué)權(quán)威期刊《柳葉刀》發(fā)布的報告，2007年10月至2008年5月，中國剖宮產(chǎn)率高達46.2%，是世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍以上。2007年到2008年，世界衛(wèi)生組織在中國，取樣北京、浙江、云南21家醫(yī)院(每個醫(yī)院的年分娩例均超過1000，并能實施剖宮產(chǎn)手術(shù))，結(jié)果顯示，中國總剖宮產(chǎn)率為46.2%，最高的是一家民營醫(yī)院，達68%。而同期在世界范圍內(nèi)，亞洲平均為27%，南美洲為30%，非洲是百分之十幾。第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)外剖宮產(chǎn)率變化國外：60年代以前＜5％70年代后期、80年代早期25％國內(nèi)：60年代以前＜5％

90年代初20％目前達40－60％（70－80％）第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1988-1989年國內(nèi)十城市剖宮產(chǎn)率調(diào)查各城市剖宮產(chǎn)率比較(n,%)城市分娩總數(shù)剖宮產(chǎn)北京2984834(27.95)上海2490825(33.13)天津35541246(35.06)廣州1077280(26.00)石家莊2904435(14.98)太原2278350(15.36)蘇州2110499(23.65)福州1956338(17.28)杭州3722291(21.25)浙江其他城市60121160(19.29)合計290876759(23.24)第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)的優(yōu)勢時間可控產(chǎn)程短產(chǎn)時疼痛少對胎兒風(fēng)險小腹腔內(nèi)有其他病變可一并處理可同時行輸卵管結(jié)扎第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天是什么原因讓更多孕婦選擇剖宮產(chǎn)陰道分娩VS剖宮產(chǎn)第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天造成剖宮產(chǎn)率畸高的主要原因社會因素：輿論宣傳；社會習(xí)慣；讀書報名；

初產(chǎn)婦比例增高；對母嬰完美結(jié)局期望過高醫(yī)療指征：指征放寬，有指征的剖宮產(chǎn)率增

高（如：巨大兒、珍貴兒等）醫(yī)源性因素：人性化服務(wù)不夠—家屬不能陪同、

分娩鎮(zhèn)痛開展不夠；醫(yī)療干預(yù)過多；醫(yī)患環(huán)境；

醫(yī)保制度；醫(yī)院收入分配制度；處理異常胎位

觀念改變；胎兒監(jiān)護技術(shù)的過度使用；剖宮產(chǎn)

技術(shù)的發(fā)展第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天非醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)的認識誤區(qū)醫(yī)院貪圖經(jīng)濟利益,刻意誘導(dǎo)產(chǎn)婦,拉高了

剖宮產(chǎn)率剖宮產(chǎn)快捷、方便、痛苦少剖宮產(chǎn)是一種待遇剖宮產(chǎn)需要指標剖宮產(chǎn)的孩子聰明第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)指征分析包含美國85%剖宮產(chǎn)的指征疤痕子宮臀位難產(chǎn)胎兒窘迫第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)某醫(yī)院2007年剖宮產(chǎn)指征排序第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天疤痕子宮疤痕子宮孕婦再次分娩是否必須再次剖宮產(chǎn)？疤痕子宮再次分娩子宮破裂風(fēng)險有多大？疤痕子宮陰道分娩是否有標準可遵循？第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天疤痕子宮1916年5月12日美國EdwinBradfordCraigin在紐約東方醫(yī)學(xué)會講述了他著名的格言：“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)（Onceacesarean,alwaysacesarean）”。近年來，切口多選子宮下段、抗生素、麻醉及輸血技術(shù)發(fā)展成熟，有選擇的陰道試產(chǎn)，（vaginalbirthaftercaesareansection，VBAC）得以成功實踐。第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天疤痕子宮美國婦產(chǎn)科學(xué)會關(guān)于選擇VBAC的建議（1999）選擇標準1次或2次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)骨盆條件良好沒有其他子宮瘢痕或以前的子宮破裂整個活躍期能被監(jiān)測，并能進行剖宮產(chǎn)具有急診剖宮產(chǎn)的麻醉和醫(yī)護人員第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天VBAC的禁忌癥（ACOG）1）子宮經(jīng)典切口、T形切口、以及其他達子宮底的切口。2）骨盆狹小3）不適合陰道分娩的內(nèi)科與產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥。4)缺少婦產(chǎn)科、麻醉科醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員，不能及時做急診剖宮產(chǎn)。第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天疤痕子宮影響疤痕子宮孕婦選擇分娩方式的因素產(chǎn)科醫(yī)師對剖宮產(chǎn)的傾向性產(chǎn)科高危孕婦的比例若醫(yī)生的年齡在54歲以上，則VBAC率與其年齡

呈負相關(guān)醫(yī)院設(shè)施和條件與VBAC率呈劑量效應(yīng)關(guān)系VBAC率與患者受教育程度呈負相關(guān)第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天疤痕子宮成功率：60%-80%前次不同子宮切口位置和類型剖宮產(chǎn)史的孕婦子宮破裂率

子宮切口類型預(yù)期破裂率（%）古典4-9

T字形切口4-9

下段直切口1-7

下段橫切口0.2-1.5美國婦產(chǎn)科學(xué)會1999第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫20世紀70年代以來，電子胎心監(jiān)護廣泛應(yīng)用，將胎兒病死率從3‰降至0.5‰。目前,隨著胎心監(jiān)護臨床應(yīng)用的普及和對其探究的進一步深入,有報道提出,胎心監(jiān)護未明顯改善新生兒預(yù)后的同時卻大大的增加了剖宮產(chǎn)率。表現(xiàn)為：以“胎兒窘迫”為指征的剖宮產(chǎn)率增高以“產(chǎn)程停滯”為指征剖宮產(chǎn)率增高第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫某院對1999年1月～2001年12月因胎心監(jiān)護異常（為OCT陽性,OCT可疑,且NST為無反應(yīng)型。）而行剖宮產(chǎn)術(shù)的165例進行分析如下：羊水污染者率37.58%,臍帶異常率39.40%,而新生兒Apger評分≤7者僅為10.30%,OCT陽性組羊水污染率51.61%,新生兒Apger評分≤7者為16.13%,OCT可疑組羊水污染率29.12%,新生兒Apger評分≤7者為6.8%,以上資料中可以看出有62.42%術(shù)前監(jiān)護為胎兒窘迫與術(shù)中情況不符。由于胎兒心臟活動受神經(jīng)、體液、物理、化學(xué)等內(nèi)外環(huán)境影響,因此單憑胎兒監(jiān)護圖形異常作為胎兒窘迫診斷是不恰當?shù)?。?2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臀位目前臀位剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀：青島某院1997年1月-2006年12月住院分娩總數(shù)8292例,其中臀位產(chǎn)413例,臀產(chǎn)發(fā)生率為4.98%,剖宮產(chǎn)391例,剖宮產(chǎn)率占臀位產(chǎn)的94.67%,占所有剖宮產(chǎn)的15.73%。廣東某院2000年1月-2004年12月住院分娩總?cè)藬?shù)4285例,臀位分娩數(shù)為150例,占總數(shù)的3.5%。其中陰道分娩62例,占41.3%,剖宮產(chǎn)分娩88例,占58.7%。臀位經(jīng)陰道分娩62例,發(fā)生會陰輕中度撕裂11例,嚴重撕裂1例,產(chǎn)后出血5例,共有17例出現(xiàn)產(chǎn)后并發(fā)癥,占27.4%;臀位經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩88例,發(fā)生傷口感染1例,產(chǎn)后出血1例,僅有2例出現(xiàn)產(chǎn)后并發(fā)癥,占2.3%。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臀位

臀位分娩方式對圍生兒的影響比較[例(%)]

并發(fā)癥陰道分娩剖宮產(chǎn)分娩新生兒窒息20(32.3)6(6.8)重度窒息致新生兒死亡4(6.5)0(0)重度窒息致后遺癥5(8.1)0(0)因此,臀位分娩方式應(yīng)視孕周、胎兒成熟度及胎兒雙頂徑、產(chǎn)程進展等情況而定,適當放寬剖宮產(chǎn)指征,以確保母嬰安全,盡可能避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天社會經(jīng)濟原因1989年Gould報道，洛杉磯平均家庭年收入>30000美元，首次剖宮產(chǎn)率23%<11000美元，首次剖宮產(chǎn)率13%下表為廣西某地城鎮(zhèn)與農(nóng)村婦女剖宮產(chǎn)率比較第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧剖宮產(chǎn)切口選擇娩胎頭困難處理前置胎盤腹膜外剖宮產(chǎn)第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)橫位剖宮產(chǎn)第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腹壁切口及子宮切口選擇第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天子宮下段橫切口的優(yōu)點易修復(fù)該部位在下次妊娠時不易破裂或破裂后胎兒也

不易進入腹腔切口不易粘連腸管和網(wǎng)膜出血少第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天子宮下段橫切口位置選擇子宮切口選擇在腹膜反折上緣下1cm向下分離膀胱時，通常分離不應(yīng)超過5cm。當

消失、擴張時，有可能向下分離過深，而意

外暴露陰道。如果胎盤在切口線上，或者將其剝離，或者

切開。如果切開胎盤，胎兒出血可能很嚴

重，因此在這種情況下，應(yīng)該盡快鉗夾臍帶。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)術(shù)中注意事項如果頭盆不稱臨產(chǎn)時間較長，胎頭可能嵌入產(chǎn)道較緊，可以由一個助手通過陰道向上施壓使胎頭松脫。為了減少羊水及羊水內(nèi)容物吸入，應(yīng)在胸部娩出之前吸鼻孔和嘴，再娩胎肩及身體。如果是非頭位或多胎或沒有臨產(chǎn)的極度早產(chǎn)兒，有時使用下段縱切口可能更有利。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天娩胎頭困難處理胎頭高浮在擇期剖宮產(chǎn)中多見盡可能一次娩出，減少反復(fù)刺激，引起切口上端形成痙攣性狹窄環(huán)延長切口應(yīng)用產(chǎn)鉗胎頭深嵌雙手置于胎兒肩部，向上牽引托胎頭的手，不能以下段切口為支點動作應(yīng)輕柔緩慢，不可用暴力，不可太快第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天前置胎盤剖宮產(chǎn)慎重選擇子宮切口，術(shù)前主刀醫(yī)師親自陪同B超檢查，了解胎盤附著位置及與子宮下段間關(guān)系。取切口盡可能避開胎盤，盡量避免胎盤打洞兇險型前置胎盤處理第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)切口選擇宜高不宜低沖洗宮腔切口縫合：單純連續(xù)+間斷加固沖洗腹腔沖洗腹壁切口第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)風(fēng)險有剖宮產(chǎn)史孕婦行選擇性剖宮產(chǎn)和試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)病率的比較

病率選擇性剖宮產(chǎn)試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)全子宮切除0.2%0.3%手術(shù)損傷*0.6%3%產(chǎn)褥發(fā)熱6.4%8%輸血1.3%1.4%切口感染2.2%3.3%*手術(shù)損傷：子宮動脈、膀胱、輸尿管、腸管撕裂第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天高危分娩：新生兒醫(yī)師到場低危分娩：兒科護理人員到場胎盤娩出后，可經(jīng)切口將子宮取出，宮底用濕紗布覆蓋，取出子宮利>弊。子宮松弛可立刻發(fā)現(xiàn)，進行按摩切口、出血點易于觀察、修復(fù)，尤