臨床試驗(yàn)觀察表CRF

臨床試驗(yàn)觀察表CRF

課題編號(hào)患者姓名患者姓名拼音字母病例編號(hào)

封面

2006BAI12B04-2

國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題

哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)觀察表

(CaseReportForm)

負(fù)責(zé)單位：江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

二00八年四月

《腌穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》

多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)

受試者編號(hào)：____________________________

受試者姓名：___________________________

漢拼縮寫：___________________________—

聯(lián)系：______________________________

門診/住院號(hào)：________________________

家庭住址：___________________________

郵政編碼：______________________________

觀察醫(yī)師：______________________________

觀察醫(yī)師職稱：__________________________

受試者進(jìn)入研究時(shí)間：____________________

受試者結(jié)束研究時(shí)間：____________________

注：請(qǐng)用鋼筆或簽字筆填寫

目錄

病例觀察表填寫說明.......................1

試驗(yàn)流程圖.......................2

初診......................................3

病例篩選...............................4

一般資料...............................6

病史特征...............................7

初診哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)病例

報(bào)告表①...............................6

初診哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)病例

報(bào)告表②...............................7

初診哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)病例

報(bào)告表③8

治療后半個(gè)月............................10

治療后半個(gè)月哮喘（慢性持續(xù)期）臨床

試驗(yàn)病例報(bào)告表①.....................28

治療后半個(gè)月哮喘（慢性持續(xù)期）臨床

試驗(yàn)病例報(bào)告表②.....................28

治療后1個(gè)月............................13

治療后（1個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)期）

臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表①................28

治療后（1個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)期）

臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表②..............28

治療后2個(gè)月........................17

治療后（2個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)期）

臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表①..............28

治療后（2個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)期）

臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表②19

治療后3個(gè)月....20

治療后（3個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)期）

臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表①21

治療后（3個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)期）

臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表②...............22

治療后（3個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)期）

臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表③...............23

隨訪期...............................25

治療結(jié)束后（3個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)

期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表①..........26

治療結(jié)束后（3個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)

期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表②...........27

隨訪期...............................28

治療結(jié)束后（6個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)

期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表①...........29

治療結(jié)束后（6個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)

期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表②..........30

治療結(jié)束后（6個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)

期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表③...........31

不良事件情況...........................33

試驗(yàn)方案規(guī)定外用藥記錄.................34

提前中止試驗(yàn)/脫落登記表................35

試驗(yàn)完成情況總結(jié).......................36

哮喘慢性持續(xù)期療效判定.................37

安全性評(píng)價(jià).............................37

病例報(bào)告表（CRF）審核聲明..............38

相關(guān)單據(jù)............................39

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

病例觀察表填寫說明

填寫CRF表前請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下說明

1.篩選合格者根據(jù)中央隨機(jī)分配系統(tǒng)的分配結(jié)果，填寫將受試者順序號(hào)和入組

情況，再填寫正式病例觀察表。

受試者編號(hào)（SSID）：

隨機(jī)號(hào)碼：

入組情況：da組Lib組Ue組

2.資料填寫須準(zhǔn)確、清晰、完整，不得隨意涂改，確需改動(dòng)處用橫線居中劃出，

并在改動(dòng)處的右上方簽署修改者姓名及修改日期。

72陳日新2007-5-1

如：8.5o

3.患者姓名拼音縮寫四格需填滿，兩字姓名填寫個(gè)字拼音的前兩個(gè)字母：三字

姓名填寫個(gè)字拼音的子母機(jī)第三字拼音的第二字母；四字姓名填寫各字拼音的

首字母。如：王剛WAGA,張小明ZXMI,上官云海SGYH。

4.所有選擇項(xiàng)目的口內(nèi)用J或阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)注?？扇?/p>

5.所有項(xiàng)目都必須如實(shí)填寫，個(gè)別項(xiàng)目因故未查或漏查，請(qǐng)?zhí)顚慛D。

6.觀察表填寫說明：療效指標(biāo)PEF、FE%及安全性指標(biāo)由試驗(yàn)單位檢測(cè)中心報(bào)

告，第三者記錄；哮喘癥狀評(píng)分和生存質(zhì)量量表由患者測(cè)定，第三者填寫。

7.試驗(yàn)期間如發(fā)生不良事件，應(yīng)如實(shí)填寫不良事件記錄表。記錄不良事件的發(fā)

生時(shí)間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、采取的措施和轉(zhuǎn)歸。

8.嚴(yán)重不良事件報(bào)告途徑：遇有嚴(yán)重不良事件，臨床醫(yī)師必須在第一時(shí)間（2小

時(shí)內(nèi)）向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室報(bào)告，藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公

室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向省食品藥品監(jiān)督管理部門、倫理委員會(huì)、申辦單位報(bào)告。在

原始資料中應(yīng)記錄何時(shí)、以何種方式（如、傳真或書面）、向誰報(bào)告了嚴(yán)重不良

事件。

1）試驗(yàn)負(fù)責(zé)單位：江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：陳日新

2）試驗(yàn)監(jiān)查員：遲振海

3）試驗(yàn)負(fù)責(zé)單位倫理委員會(huì)

主任：劉中勇

秘書：郁利利

（發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件時(shí)需在24小時(shí)以內(nèi)上報(bào)有關(guān)單位）

1

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

試驗(yàn)流程圖

治治

治治治治療療

首

階段療療療療結(jié)結(jié)

診

后后后后束束

后后

半3個(gè)6個(gè)

第。1個(gè)2個(gè)3個(gè)

天數(shù)個(gè)月月

天月月月

月

CRF書寫VVVVVVV

診療

篩選病例V

簽署知情同

V

意書

CRF書寫VVVVVVV

vin弗a出4

PEFVVV

效

標(biāo)VV

應(yīng)FEViV

性哮喘癥

指VVVVVVV

狀評(píng)分

2

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

哮喘發(fā)

VVVVVV

作頻次

試驗(yàn)評(píng)價(jià)

合并用藥VVVVVVV

不良事件評(píng)

VVVVVV

估

脫落原因分

VVVVVV

析

依從性評(píng)價(jià)VVVVVV

試驗(yàn)病例完成后工作

研究負(fù)責(zé)人審

質(zhì)控員檢查質(zhì)控員定期檢查CRF質(zhì)量，完成

初診

3

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

課題編號(hào)患者姓名患者姓名拼音字母病例編號(hào)

病例篩選

病例篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：

根據(jù)病史和體格檢查，請(qǐng)確認(rèn)以下內(nèi)容,

在“口”內(nèi)打“J"。

4

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

1、符合西醫(yī)支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；□□

2、哮喘分期屬慢性持續(xù)期且病情嚴(yán)重程□□

度屬2、3級(jí)者；

3、患者肺俞、心俞穴區(qū)域存在熱敏化現(xiàn)□□

象；

4、年齡18—65歲;□□

5、患者神志正常，言語清晰，行為配合;□□

6、自愿受試，簽署知情同意書，依從性□□

好能隨訪。

如果以上任何一項(xiàng)回答“否”，則受試

者不能進(jìn)入研究

排除標(biāo)準(zhǔn)：

根據(jù)病史和體格檢查，請(qǐng)確認(rèn)以下內(nèi)容,

在“口”內(nèi)打“J”。

1、可造成氣喘或呼吸困難的其它疾病患□□

者

2、妊娠或哺乳期婦女；□□

3、合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等

嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者及影響其□□

生存質(zhì)量的嚴(yán)重疾病；

4、激素依賴型病人，或入選前4周內(nèi)，□□

5

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

使用過全身性腎上腺皮質(zhì)激素注射劑

（靜脈注射、肌肉注射、皮下注射和口服）

者；

□

如果以上任何一項(xiàng)回答“是"，則受試

者不能進(jìn)入研究。

根據(jù)臨床試驗(yàn)方案中合格受試對(duì)象的入選

標(biāo)準(zhǔn)，受試者納入標(biāo)準(zhǔn)上述1-6均為“是力排

除標(biāo)準(zhǔn)1-4均為“否”時(shí)，方可入選為本次臨床

試驗(yàn)的合格受試者

受試者是否入選？口是口否

觀察醫(yī)師簽名：日期:

課題編號(hào)患者姓名患者姓名拼音字母病例編號(hào)初診日期

一般資料

出生日期：□□□□年□□月□□日年齡：

□□歲

籍貫：民族：

工作單位：______________________________

聯(lián)系：______________________

家庭住址：______________________________

聯(lián)系：______________________

6

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

身高：口□口厘米體重：□□□

公斤

職業(yè)：職務(wù)：口1有

2無

教育程度：口1初中2高中或中專3大?；虮?/p>

科4研究生及以上

就業(yè)情況：口1在業(yè)2下崗3退休4自創(chuàng)業(yè)

5家庭主婦

婚姻狀況：口1未婚2已婚3再婚4離

婚5喪偶

您認(rèn)為您的經(jīng)濟(jì)收入與周圍人相比處于什么狀況：

口1差2中等3好4很好

是否吸煙口是否飲酒口1是2否

病史特征

主訴:

病程：□□月

現(xiàn)病史-------

既往本病有無治療：口1有2無若有治

療，請(qǐng)說明：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的空格里填寫

7

《腌穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

治療藥物

用藥時(shí)用藥途

或劑量治療效果

間徑

治療手段

初診哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表①

患者姓名________患者姓名拼音字母_________患__者編碼________

項(xiàng)目檢查時(shí)間檢查結(jié)果

心率（次/分）

一般體檢血壓（mmHg）

體重（kg）

實(shí)最大呼氣流量（PEF）

驗(yàn)第一秒鐘用力呼氣容積

室（FEW）

檢

哮喘發(fā)作頻次（4周）

查

備注：

8

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

觀察醫(yī)師簽名:日期:

初診哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表②

患者姓名拼音字母

患者姓名________患者編碼________

哮喘癥狀評(píng)分

問題評(píng)分答案

在過去4周內(nèi)，在工□1所有時(shí)間

作.學(xué)習(xí)或家中，有多

大多數(shù)時(shí)候

少時(shí)候哮喘妨礙你進(jìn)□2

行日?；顒?dòng)？□3有些時(shí)候

□4很少時(shí)候

□5沒有

在過去4周內(nèi),你有多□1每天不止一次

少次呼吸困難？

□2一天1次

□3每周3至6次

□4每周1至2次

□5完全沒有

在過去4周內(nèi)，因?yàn)橄?每周4晚或更多

喘癥狀（喘息，咳嗽，

每周2至3晚

呼吸困難，胸悶或疼□2

痛），你有多少次在夜□3每周1次

間醒來或早上比平時(shí)

41至2次

早醒？□

□5沒有

在過去4周內(nèi)，你有多□1每天3次以上

少次使用急救藥物治

每天1至2次

療（如沙丁胺醇）？□2

□3每周2至3次

□4每周I次或更少

□5沒有

你如何評(píng)估過去4周□1沒有控制

9

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

內(nèi)你的哮喘控制情□2控制很差

況？

□3有所控制

□4控制很好

□5完全控制

總分

觀察醫(yī)師簽名:日期:

初診哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表③

患者姓名拼音字母

患者姓名_______—患者編碼_____——

特征哮喘控制水平

白天癥狀無（W2次/周）有

（＞2次調(diào)）

活動(dòng)受限無□

有□

夜間癥狀/夜醒無□

有□

需要緩解性藥物無（W2次/周）□

有（＞2次/周）口

哮喘發(fā)作頻次

急性發(fā)作無□

有□

中醫(yī)證候信息

10

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

1全身情況

證候信息無(0)有（輕微）（1分）明顯（2分）

睡眠不好

倦怠乏力

納呆（食欲不好）

易于感冒

煩躁

皖腹脹滿

2呼吸道癥狀

證候信息無(0)有（輕微）（1分）明顯（2分）

氣短（喘息）

胸悶

咳嗽

咳痰量*

痰清稀口;痰稠口；痰粘（咳嗎3不爽）口；

咳痰特征

痰色黃口;痰色白口

鼻流清涕

噴嚏

*痰量：0分=無；1分=少（10-50ml/24h）；2分=中等（51T00ml/24少

3.寒熱、汗出、口渴

證候信息無(0)有（輕微）（1分）明顯（2分）

畏寒（怕冷）

發(fā)熱（體溫升高）

怕熱（自覺怕熱，

體溫可以不高）

四肢欠溫

自汗

無汗

盜汗

口不渴

渴喜冷飲

渴喜熱飲

4.大小便

證候信息無(0)有（輕微）（1分）明顯（2分）

便澹

便結(jié)（大便硬）

便秘（大便次數(shù)減

少）

11

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

時(shí)清時(shí)結(jié)

小便清長(zhǎng)

小便黃濁

5.舌象

舌質(zhì)淡口；舌質(zhì)紅口；舌質(zhì)暗紅口；舌質(zhì)胖口；苔白口；苔薄白口；苔薄黃口;

苔白膩口；黃膩口；其它舌象口

6.脈象

脈浮滑口；脈滑數(shù)口；脈細(xì)口；脈緩口；脈無力口；

其它脈象口；

觀察醫(yī)師簽名:日期:

治療后

12

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

半個(gè)月

13

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

治療后（半個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表①

患者姓名________|患者姓名拼音字母|患者編碼_____

哮喘癥狀評(píng)分

問題評(píng)分答案

在過去4周內(nèi)，在工□1所有時(shí)間

作.學(xué)習(xí)或家中，有多

大多數(shù)時(shí)候

少時(shí)候哮喘妨礙你進(jìn)□2

行日常活動(dòng)？□3有些時(shí)候

□4很少時(shí)候

□5沒有

在過去4周內(nèi)，你有多□1每天不止一次

少次呼吸困難？

□2一天1次

□3每周3至6次

□4每周1至2次

□5完全沒有

在過去4周內(nèi)，因?yàn)橄?每周4晚或更多

喘癥狀（喘息，咳嗽，

每周2至3晚

呼吸困難，胸悶或疼□2

痛），你有多少次在夜□3每周1次

間醒來或早上比平時(shí)

□41至2次

早醒？

□5沒有

在過去4周內(nèi)，你有多□1每天3次以上

少次使用急救藥物治

□2每天1至2次

14

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

療（如沙丁胺醇）？□3每周2至3次

□4每周1次或更少

□5沒有

你如何評(píng)估過去4周□1沒有控制

內(nèi)你的哮喘控制情

控制很差

況？□2

□3有所控制

□4控制很好

□5完全控制

總分

觀察醫(yī)師簽名:日期:

治療后（半個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表②

:整，"字母患者編碼_________

患者姓名________

特征哮喘控制水平

白天癥狀無（W2次/周）有

（＞2次調(diào)）

活動(dòng)受限無口

有口

夜間癥狀/夜醒無口

有口

需要緩解性藥物無（/2次/周）口

有（＞2次凋）口

哮喘發(fā)作頻次

15

《腌穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

急性發(fā)作無口

有口

16

《臉穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

觀察醫(yī)師簽名:日期:

治療后

1個(gè)月

17

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

治療后（1個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表①

18

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

患者姓名________患者姓名拼音字母患者編碼_________

哮喘癥狀評(píng)分

問題評(píng)分答案

在過去4周內(nèi)，在工□1所有時(shí)間

作.學(xué)習(xí)或家中，有多

大多數(shù)時(shí)候

少時(shí)候哮喘妨礙你進(jìn)□2

行日?；顒?dòng)？□3有些時(shí)候

□4很少時(shí)候

□5沒有

在過去4周內(nèi)，你有多□1每天不止一次

少次呼吸困難？

□2一天1次

□3每周3至6次

□4每周1至2次

□5完全沒有

在過去4周內(nèi)，因?yàn)橄?每周4晚或更多

喘癥狀（喘息，咳嗽，

每周2至3晚

呼吸困難，胸悶或疼□2

痛），你有多少次在夜□3每周1次

間醒來或早上比平時(shí)1至2次

早醒？□4

□5沒有

在過去4周內(nèi)，你有多□1每天3次以上

少次使用急救藥物治

每天1至2次

療（如沙丁胺醇）？□2

□3每周2至3次

□4每周1次或更少

□5沒有

你如何評(píng)估過去4周□1沒有控制

內(nèi)你的哮喘控制情

控制很差

況？□2

□3有所控制

□4控制很好

□5完全控制

總分

觀察醫(yī)師簽名:日期:

19

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

治療后（1個(gè)月:哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表②

患者姓名拼音字母

患者姓名________患者編碼________

特征哮喘控制水平

白天癥狀無（W2次/周）有

（＞2次/周）

活動(dòng)受限無□

有□

夜間癥狀/夜醒無□

有□

需要緩解性藥物無（W2次/周）□

有（＞2次凋）口

哮喘發(fā)作頻次

急性發(fā)作無□

有□

中醫(yī)證候信息

1全身情況

證候信息無(0)有（輕微）（1分）明顯（2分）

睡眠不好

倦怠乏力

納呆（食欲不好）

易于感冒

煩躁

脫腹脹滿

2呼吸道癥狀

證候信息無(0)有（輕微）（1分）明顯（2分）

氣短（喘息）

胸悶

咳嗽

咳痰量*

20

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

痰清稀口；痰稠口；痰粘（咳痰不爽）口；

咳痰特征

痰色黃口；痰色白口

鼻流清涕

噴嚏

*痰量：0分=無；1分=少(10-50ml/24h)；2分=中等(51T00ml/24h)

3.寒熱、汗出、口渴

證候信息無(0)有（輕微）（1分）明顯（2分）

畏寒（怕冷）

發(fā)熱（體溫升高）

怕熱（自覺怕熱，

體溫可以不高）

四肢欠溫

自汗

無汗

盜汗

口不渴

渴喜冷飲

渴喜熱飲

4.大小便

證候信息無(0)有（輕微）（1分）明顯（2分）

便清

便結(jié)（大便硬）

便秘（大便次數(shù)減

少）

時(shí)滯時(shí)結(jié)

小便清長(zhǎng)

小便黃濁

5.舌象

舌質(zhì)淡口；舌質(zhì)紅口；舌質(zhì)暗紅口；舌質(zhì)胖口；苔白口；苔薄白口；苔薄黃口;

苔白膩口；黃膩口；其它舌象口

6.脈象

脈浮滑口；脈滑數(shù)口；脈細(xì)口；脈緩口；脈無力口；

其它脈象口；

21

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

觀察醫(yī)師簽名:日期:

治療后

22

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

2個(gè)月

23

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

治療后（2個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表①

患者姓名________|患者姓名拼音字母|患者編碼_____

哮喘癥狀評(píng)分

問題評(píng)分答案

在過去4周內(nèi)，在工□1所有時(shí)間

作.學(xué)習(xí)或家中，有多

大多數(shù)時(shí)候

少時(shí)候哮喘妨礙你進(jìn)□2

行日?；顒?dòng)？□3有些時(shí)候

□4很少時(shí)候

□5沒有

在過去4周內(nèi)，你有多□1每天不止一次

少次呼吸困難？

□2一天1次

□3每周3至6次

□4每周1至2次

□5完全沒有

在過去4周內(nèi)，因?yàn)橄?每周4晚或更多

喘癥狀（喘息，咳嗽，

每周2至3晚

呼吸困難，胸悶或疼□2

痛），你有多少次在夜□3每周1次

間醒來或早上比平時(shí)

41至2次

早醒？□

□5沒有

在過去4周內(nèi)，你有多□1每天3次以上

少次使用急救藥物治

每天1至2次

療（如沙丁胺醇）？□2

□3每周2至3次

24

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

□4每周1次或更少

□5沒有

你如何評(píng)估過去4周□1沒有控制

內(nèi)你的哮喘控制情

控制很差

況？□2

□3有所控制

□4控制很好

□5完全控制

總分

觀察醫(yī)師簽名:日期:

治療后（2個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表②

患者姓名拼音字母患者編碼_________

患者姓名________

特征哮喘控制水平

白天癥狀無（W2次/周）有

（＞2次調(diào)）

活動(dòng)受限無口

有口

夜間癥狀/夜醒無口

有口

需要緩解性藥物無（W2次/周）口

有（＞2次凋）口

哮喘發(fā)作頻次

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《腌穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

急性發(fā)作無口

有口

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《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

觀察醫(yī)師簽名:日期:

治療后

3個(gè)月

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《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

治療后（3個(gè)月）哮喘（慢性持續(xù)期）臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表①

28

《腦穴熱敏化艾灸治療哮喘（慢性持續(xù)期）的優(yōu)化方案研究》CRF表

患者姓名________患者姓名拼音字母______________患者編碼________

項(xiàng)目檢查時(shí)間檢查結(jié)果

心率（次/分）

一般體檢血壓（mmHg）

體重（kg）

最大呼氣流量（PEF）

實(shí)第