Ⅰ型呼衰護(hù)理查房課件

急性Ⅰ型呼吸衰竭

護(hù)理查房陳燕2014-12-23

查房目標(biāo)了解呼吸衰竭定義、分類、病因、了解呼吸衰竭臨床表現(xiàn)、氧療原則掌握氧療的護(hù)理、呼吸功能訓(xùn)練（縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸）掌握有效咳痰方法、活動(dòng)耐力訓(xùn)練、防誤吸注意事項(xiàng)

護(hù)理查體病例介紹4床，張三，男，78歲，住院號(hào)*****。診斷：1.腦血管意外：腦干梗塞？2.社區(qū)獲得性肺炎（重度）：急性1型呼吸衰竭；3.左肱骨頸部及外科頸骨折，4.右腹股溝斜疝？于2014-12-12-15:00因“咳嗽咳痰1周”收住內(nèi)二科。當(dāng)時(shí)神志清晰，呼吸急促，舌根后墜，予對(duì)癥處理后癥狀未緩解，于16：25轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)搶救治療。既往史：患者1周前曾摔傷左上肢，致左肱骨頸部及外科頸骨折，左肩關(guān)節(jié)退行性變，未特殊處理。病史介紹轉(zhuǎn)入查體：T：36.6℃，P：125次/分，R：30次/分，BP：200/159mmHg，SPO285%。意識(shí)嗜睡，有發(fā)音，不能對(duì)答，舌根后墜，呼吸困難，聞及痰鳴音，口唇、甲床發(fā)紺，頸無抵抗，頸靜脈輕度充盈，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及干濕性啰音，腹稍膨隆，腹肌軟，右側(cè)腹股溝見一腫物，直徑約6cm。疼痛刺激，左側(cè)肢體反應(yīng)較右側(cè)差。轉(zhuǎn)入后予告病危，重癥監(jiān)護(hù)，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)通氣，予抗感染（美羅培南），護(hù)胃（西咪替丁），營(yíng)養(yǎng)心?。姿峒∷徕c），控制血壓（硝普鈉）、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。病史介紹輔助檢查：血?dú)夥治觯海?014-12-12）PH：7.402，PCO2

：37.5mmHgPO2

：63mmHg（吸氧濃度61%）HCO3-

：23.3mmol/L，BEb（細(xì)胞外剩余堿）：-1.3mmol/L（提示低氧血癥）。病情變化2014-12-20

血?dú)夥治觯篜H17.7，PCO235.1mmHg，PO282mmHg，HCO3-25.2mmol/L，BEb1mmol/LK3.4mmol/L，血?dú)夥治鲅醴謮浩汀?014-12-21

患者雙鼻腔吸氧，血氧飽和度95~99%，能自行咳痰，較難咳出，無發(fā)熱，精神、胃納好，尿量正常。血?dú)夥治觯篜H7.444，PCO235.2mmHg，PO272mmHg，HCO3-24.1mmol/L，BEb0mmol/L。護(hù)理診斷(1)氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān)。(2)清理呼吸道低效與呼吸道感染，分泌物黏稠積聚、咳嗽無力有關(guān)。(3)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、雙上肢輕度水腫有關(guān)。(4)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲差、呼吸困難，人工氣道及機(jī)體的消耗增加有關(guān)。(5)焦慮與呼吸困難、病情危重及對(duì)預(yù)后不確定有關(guān)。(7)活動(dòng)無耐力與呼吸肌疲勞、呼吸困難、氧供與耗氧有關(guān)。(8)睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難、住院環(huán)境有關(guān)。(9)有感染的危險(xiǎn)與肺炎、機(jī)體免疫力低下有關(guān)(10)潛在并發(fā)癥窒息肺部感染再發(fā)壓瘡護(hù)理措施氣體交換受損，清理呼吸道低效-----1.保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予高濃度氧，霧化吸入，吸痰2、加強(qiáng)翻身拍背，鼓勵(lì)病人咳痰，促進(jìn)痰液排除，加強(qiáng)氣道護(hù)理3、若經(jīng)口氣管插管，外接呼吸機(jī)輔助呼吸，維持模式和參數(shù)不變，保持呼吸管道固定及通暢4、室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空氣。5、協(xié)助病人取舒適臥位，并及時(shí)更換體位，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，改善呼吸困難。有皮膚完整性損傷的危險(xiǎn)---1、護(hù)士在工作中勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般2h翻身一次，協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦傷皮膚。2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。3、抬高雙上肢20度。左上肢懸吊制動(dòng)。4、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。5、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。6、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量-----評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣飲食指導(dǎo)：高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。增進(jìn)食欲：保持口腔清潔；進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激；經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食；提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境；餐后避免平臥。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施焦慮---心理護(hù)理：主動(dòng)接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心想法，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。緩解焦慮：幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解焦慮心情家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。護(hù)理措施活動(dòng)無耐力---1、鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。2、呼吸訓(xùn)練。指導(dǎo)病人做緩慢深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸等，訓(xùn)練呼吸肌，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間3、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。4、鼓勵(lì)病人樹立信心，盡可能進(jìn)行日常生活自理。

護(hù)理措施腹式呼吸法方法：患者取立位，或坐位或仰臥位，一手放于腹部一手放于胸前，用鼻吸氣，用口呼氣，要求深吸氣緩慢呼氣，不可用力。吸氣時(shí)盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出，一般吸氣2s，呼氣4~6s，吸氣與呼氣時(shí)間比為1：2或1：3。縮唇呼吸法睡眠型態(tài)紊亂---1、盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素。2、幫助其適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間除必要的觀察和操作外，不宜干擾患者睡眠。3、通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠。護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥：窒息肺部感染再發(fā)

防痰堵、防誤吸、吸痰時(shí)注意無菌操作，注意保暖。防痰堵：遵醫(yī)囑予霧化、予翻身拍背協(xié)助咳痰。鼓勵(lì)咳嗽咳痰，囑患者多飲水，濕化痰液利于咳出。

防誤吸：協(xié)助進(jìn)食時(shí)囑病人勿大口吞咽，防誤吸。護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)呼吸困難緩解，已拔管，能自主呼吸能正確的認(rèn)識(shí)本疾病，焦慮減輕營(yíng)養(yǎng)較前改善能積極配合治療未發(fā)生并發(fā)癥存在問題：睡眠質(zhì)量差、焦慮、活動(dòng)無耐力、便秘、有誤吸的可能性、未能有效的咳痰健康指導(dǎo)

1.

絕對(duì)臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。2.

配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)整氧流量（4-6升/分）。3.

飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，宜少食多餐。4.

盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.

預(yù)防感冒。6.

出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)。7.

若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。呼吸衰竭的定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。呼吸衰竭病因呼吸衰竭分類

按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常見按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰臨床表現(xiàn)急性呼吸衰竭：1.呼吸困難：最早出現(xiàn)2.發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn)3.精神神經(jīng)癥狀4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)5.消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)慢性呼吸衰竭：與急性呼衰大致相似，但也有所不同1.呼吸困難：2.精神神經(jīng)癥狀：隨CO2潴留表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象3.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：CO2潴留表現(xiàn)，并發(fā)肺心病出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)氧療的護(hù)理●合理應(yīng)用氧療●氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)濕暖、發(fā)紺消失●氧濃度高于60%，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，可能出現(xiàn)氧療副作用●氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制呼吸衰竭治療-----氧療原則急性呼吸衰竭：保證PaO2迅速提高到60mmHg或血氧飽和（SPO2）＞90%前提下，盡量減低吸氧濃度Ⅰ型呼吸衰竭：可給予較高濃度吸氧（FiO2＞35%)Ⅱ型呼吸衰竭：應(yīng)給予低濃度持續(xù)吸氧（FiO2＜35%)慢性呼吸衰竭：病人常伴CO2潴留，應(yīng)給予低濃度、低流量、持