上消化道出血伴酮癥護(hù)理查房

關(guān)于上消化道出血伴酮癥護(hù)理查房

疾病相關(guān)知識(shí)第2頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天

上消化道出血2型糖尿病伴酮癥疾病相關(guān)知識(shí)第3頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療要點(diǎn)定義病因上消化道出血

診斷要點(diǎn)

臨床表現(xiàn)護(hù)理第4頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content定義上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血第5頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content病因上消化道出血

上消化道疾病食管炎、消化性潰瘍、急性胃粘膜損害

門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病

上消化道鄰近器官或組織疾病膽管或膽囊結(jié)石、胰腺癌

全身性疾病

血管性疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化血液?。貉“鍦p少性紫癜尿毒癥急性感染結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷第6頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content臨床表現(xiàn)上消化道出血

嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭出現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、心率增快、口渴、血壓偏低、暈厥等，嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)貧血發(fā)熱<38.5℃持續(xù)3-5天氮質(zhì)血癥第7頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天血常規(guī)肝腎功能大便隱血上消化道出血

估計(jì)失血量觀察有無(wú)活動(dòng)性出血判斷治療效果協(xié)助病因診斷實(shí)驗(yàn)室檢查第8頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content輔助檢查

內(nèi)鏡檢查是上消化道出血病因診斷首選方法

X線鋇餐檢查出血停止后進(jìn)行其他檢查選擇性腹腔動(dòng)脈造影上消化道出血第9頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content

上消化道出血診斷的確立出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血是否停止的判斷出血的病因診斷危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)上消化道出血診斷第10頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content上消化道出血診斷的確立

排除消化道以外的出血因素來(lái)自呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食引起的黑便判斷上消化道還是下消化道出血content上消化道出血第11頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content出血嚴(yán)重程度的估計(jì)大便隱血+每日出血5-10ml黑便50–100ml嘔血250–300ml出現(xiàn)全身癥狀400–500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000mlcontent上消化道出血第12頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content繼續(xù)或再出血的判斷上消化道出血

反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高content第13頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)上消化道出血

提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性高的主要因素有

高齡患者

有嚴(yán)重的伴隨疾病心、肺、肝、腎功能不全等

本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血

特殊病因和部位的出血食管胃低靜脈曲張破裂出血

胃鏡檢查見(jiàn)到消化性潰瘍活動(dòng)性出血者第14頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般急救措施

臥床休息,保持呼吸道通暢,吸氧,活動(dòng)性出血期間應(yīng)暫禁食。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察嘔血與黑便情況補(bǔ)充血容量

建立有效的靜脈輸液通道。等待配血時(shí)先輸入平衡液、葡萄糖鹽水或其他血漿代用品，以盡快恢復(fù)和維持血容量,改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭止血

抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗劑

質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡下止血治療手術(shù)治療及介入治療上消化道出血治療要點(diǎn)

第15頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2型糖尿病伴酮癥定義臨床表現(xiàn)診斷流程誘因?qū)嶒?yàn)室檢查治療第16頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天酮體：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體

酮癥：血清酮體積聚超過(guò)肝外組織的氧化能力時(shí)，血酮體升高稱酮血癥；尿酮體排出增多稱酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥定義

2型糖尿病伴酮癥第17頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content

感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)創(chuàng)傷、急性胰腺炎、手術(shù)等

2型糖尿病伴酮癥

誘因

第18頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content臨床表現(xiàn)

糖尿病酮癥階段

原有糖尿病癥狀加重，如乏力、口渴、多尿。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮體陽(yáng)性、血糖增高，多為16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl)

酸中毒階段

血pH值下降至7.35以下，就發(fā)展到了酸中毒階段，表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、常伴頭痛、嗜睡或煩躁、呼吸加深加快有酮味(爛蘋(píng)果味)，嚴(yán)重脫水時(shí)，出現(xiàn)尿量減少，血壓下降甚至休克，最終發(fā)生昏迷

2型糖尿病伴酮癥第19頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content實(shí)驗(yàn)室檢查

2型糖尿病伴酮癥

尿尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性血血糖16.7～33.3mmol/L血酮體↑第20頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療

胰島素治療補(bǔ)液糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)防治誘因和處理并發(fā)癥

2型糖尿病伴酮癥第21頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素治療

短效胰島素持續(xù)靜脈滴注胰島素輸注泵連續(xù)皮下輸注治療胰島素泵模擬胰腺的工作方式,將一段或幾段微小劑量的短效或超短效胰島素不分晝夜地連續(xù)輸注，保持體內(nèi)胰島素維持在一個(gè)基本水平，通過(guò)基礎(chǔ)量和餐前追加量以維持糖尿病病人空腹和餐后血糖的穩(wěn)定

2型糖尿病伴酮癥第22頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content補(bǔ)液

必須快速補(bǔ)充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。有助于血糖下降和酮體清除先快后慢，對(duì)老年患者及心、腎功能障礙者，補(bǔ)液不可太快，密切觀察

2型糖尿病伴酮癥第23頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情介紹

第24頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content基本資料

床號(hào)：13床姓名：鄭某性別：男年齡：84歲住院號(hào)：婚姻狀況：已婚學(xué)歷：高中費(fèi)別：公費(fèi)醫(yī)療入院時(shí)間：2012-11-07

主訴：腹痛一天，嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物兩次病情介紹第25頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content既往史病情介紹

高血壓、糖尿病、高脂血癥、前列腺增生手術(shù)史：1994年行闌尾切除術(shù)、2004年行左股骨頭置換術(shù)否認(rèn)藥物過(guò)敏史及家族遺傳史無(wú)吸煙飲酒史第26頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content現(xiàn)病史病情介紹

患者2012-11-6晚無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部間斷性鈍痛，11-7早晨突然嘔吐出暗紅色胃內(nèi)容物約250ml，無(wú)頭昏、惡心、心慌、腹脹腹瀉、反酸噯氣、燒心等，在外院急查胃液潛血試驗(yàn)（++），大便潛血（++），以“胃出血”收入我科。起病以來(lái)精神差，體力下降第27頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content入院診斷病情介紹

上消化道出血

2型糖尿病高血壓3級(jí)極高危高脂血癥前列腺增生第28頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content入院體格檢查病情介紹

T：37.5℃P：110次/分

R：23次/分BP:150/80mmHg

患者扶行入院、神志清楚、雙肺呼吸音輕，未聞及干濕啰音，上腹有壓痛、腹軟、肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛、四肢運(yùn)動(dòng)功能正常第29頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content實(shí)驗(yàn)室檢查

(11-8)WBC↑23.44*109/LHbAlc↑7.5%Glu↑12.3mmol/L

β-羥丁酸↑0.51mmol/L

酮體↑2+GlU-U↑4+

病情介紹第30頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content輔助檢查病情介紹(11-7)心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速(11-8)動(dòng)脈雙下肢B超:雙下肢動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成(11-8)腹部B超、雙腎B超、心臟B超均正常(11-8)胸部正側(cè)位片正常第31頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)

病情介紹

項(xiàng)目日期大便潛血白細(xì)胞

109/L酮體尿糖11-8++23.44++++++11-10++10.5微量++11-14

陰性8.9陰性++11-21陰性6.43陰性-第32頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血糖日期空腹(mmolL)早餐后(mmol/L)中餐后(mmol/L)晚餐后(mmol/L)睡前mmol/L11-1010.31511.416.514.511-1111.41415.11214.711-121113141111.611-1311.520.39.912.714.411-141120.414.87.27.411-156.79.51010.411.411-167.213.39.111.98.511-178.48.48.414.511.911-188.811.37.35.69.311-197.211.512.310.49.911-207.013.312.86.69.411-216.18.99.57.78.0病情介紹第33頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content藥物治療病情介紹

口服藥:倍他樂(lè)克12.5mgQd

波依定5mgQd

靜脈用藥：舒普深3gBID

洛賽克40mgBID

酚磺乙胺3gQd30%脂肪乳250mlQd第34頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及健康宣教

第35頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施護(hù)理診斷

疼痛焦慮活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有體液不足的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：糖尿病足知識(shí)缺乏第36頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content疼痛（疼痛評(píng)分3分11-7）與上消化道出血有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)

遵醫(yī)囑給予護(hù)胃、止血治療禁食：減少對(duì)上消化道的刺激臥床休息：減少機(jī)體消耗心理護(hù)理疼痛評(píng)分1分（11-8）疼痛消失（11-10）第37頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content焦慮（焦慮評(píng)分49分11-8）與健康狀況改變和角色的轉(zhuǎn)換有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)

應(yīng)用放松技術(shù)心理護(hù)理加強(qiáng)社會(huì)支持焦慮自評(píng)量表得分45分，輕度焦慮（11-11）焦慮自評(píng)量表得分32分，正常（11-21）第38頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天焦慮自評(píng)量表第39頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content活動(dòng)無(wú)耐力（11-7）與嘔吐、禁食有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)

生活護(hù)理：協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)安全護(hù)理:指導(dǎo)病人坐起、站起時(shí)動(dòng)作緩慢活動(dòng)水平逐漸恢復(fù)，可下床走動(dòng)（11-11）體力恢復(fù)良好，可在走廊散步（11-21）第40頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（11-8）與胰島素分泌紊亂引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)

遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療飲食護(hù)理監(jiān)測(cè)血糖流質(zhì)飲食（11-10）正常進(jìn)食（11-20）第41頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content有體液不足的危險(xiǎn)（11-7）相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)

遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療嚴(yán)密觀察生命體征變化和尿量水、電解質(zhì)始終維持在正常水平（11-21）與嘔吐、禁食有關(guān)第42頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content潛在并發(fā)癥—酮癥酸中毒（11-8）與患者血酮、尿酮增高有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)

遵醫(yī)囑持續(xù)胰島素泵降糖治療嚴(yán)密觀察患者病情變化監(jiān)測(cè)病人血糖、尿糖、酮體的水平血糖控制良好，未發(fā)生酮癥酸中毒（11-21）第43頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content潛在并發(fā)癥—低血糖（11-8）與持續(xù)胰島素治療有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)

監(jiān)測(cè)血糖水平調(diào)整胰島素量合理安排飲食未發(fā)生低血糖（11-22）第44頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content潛在并發(fā)癥—

糖尿病足（11-7）與末梢血液循環(huán)不良有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)合理飲食、控制血糖水平足部護(hù)理功能鍛煉足部皮膚完整，未發(fā)生糖尿病足（11-22）第45頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天content知識(shí)缺乏（11-7）與不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)告知疾病相關(guān)知識(shí)告知所用藥物的作用、不良反應(yīng)指導(dǎo)正確的用藥方法和時(shí)間患者能夠正確用藥（11-18）第46頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖尿病治療的＂五駕馬車＂藥物運(yùn)動(dòng)飲食血糖監(jiān)測(cè)健康教育第47頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康宣教

胰島素的使用

足部護(hù)理

飲食護(hù)理

正確監(jiān)測(cè)血糖和血壓

運(yùn)動(dòng)療法第48頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素的使用來(lái)回搓動(dòng)、上下混勻10次，旋轉(zhuǎn)劑量調(diào)節(jié)按鈕注射部位消毒捏起皮膚，垂直進(jìn)針，快速注射數(shù)10秒拔出針頭壓迫注射部位胰島素筆皮下注射第49頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素的使用嚴(yán)格無(wú)菌操作胰島素的保存注射部位的選擇注意事項(xiàng)

低血糖反應(yīng)，及時(shí)補(bǔ)充糖分，15min后測(cè)血糖注射部位皮下脂肪萎縮或增生不良反應(yīng)第50頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素泵的使用及時(shí)更換儲(chǔ)藥器合理選擇注射部位，避開(kāi)疤痕、硬結(jié)及破潰觀察注射部位有無(wú)發(fā)紅、瘙癢等癥狀佩戴過(guò)程中保證管道通暢注意事項(xiàng)第51頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天正確監(jiān)測(cè)血糖合理選擇血糖儀及相應(yīng)代碼的試紙洗手，酒精消毒采血的手指手臂下垂30秒，以便使血液充分流到手指采血針刺入采血部位，取適量血待血糖儀指示取血后，把血滴在血糖試紙上5秒后讀數(shù)，并記錄血糖值和監(jiān)測(cè)時(shí)間血糖儀使用方法第52頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天足部護(hù)理

護(hù)理方法

每天檢查雙足，定期做足部感覺(jué)測(cè)試保持足部清潔，每天用40℃溫水泡腳預(yù)防外傷，避免感染促進(jìn)肢體血壓循環(huán)：步行、提腳跟、甩腿第53頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理控制總熱量

標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）—105±10%—正常、≥20%—肥胖、≤20%—消瘦

體重所需熱量勞動(dòng)強(qiáng)度

消瘦Kcal/kg/天正常Kcal/kg/天肥胖Kcal/kg/天輕體力勞動(dòng)（如辦公室工作）3525-3020-25中等體力勞動(dòng)（如農(nóng)田勞動(dòng)）403530重體力勞動(dòng)（如建筑工人）40-454035每日總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重×熱量系數(shù)第54頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理控制總熱量身高165cm體重75kgBMI:27.5每日所需熱量=60*15=900千卡食譜內(nèi)容早餐午餐晚餐主食花卷50g蘑菇菜心湯