外周靜脈留置針的臨床應(yīng)用

外周靜脈留置針的臨床應(yīng)用外周靜脈留置針的臨床應(yīng)用

第2頁,共88頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)識(shí)留置針靜脈留置針輸液技術(shù)封管使用靜脈留置針注意事項(xiàng)使用留置針并發(fā)癥及處理頸外留置針留置方法第3頁,共88頁，2024年2月25日，星期天靜脈套管針又稱為靜脈留置針.它是由不銹鋼的芯；軟的外套管及塑料針座組成。穿刺時(shí)將外套管和針芯一起刺入血管中、當(dāng)套管送入血管后，抽出針芯，僅將柔軟的外套管留在血管中進(jìn)行輸液的一種輸液工具。什么是靜脈留置針第4頁,共88頁，2024年2月25日，星期天防逆流留置針安全型留置針開放式留置針

密閉式留置針第5頁,共88頁，2024年2月25日，星期天頭皮式留置針（直型）留置針的種類頭皮式留置針（Y型）第6頁,共88頁，2024年2月25日，星期天安全式留置針的定義

能在臨床使用過程中，達(dá)到防針尖刺傷、避免血液污染、既防針刺傷又防血液污染的安全型留置針。第7頁,共88頁，2024年2月25日，星期天安全留置針留置針的種類安全留置針第8頁,共88頁，2024年2月25日，星期天安全型留置針第9頁,共88頁，2024年2月25日，星期天防逆流留置針的定義能在臨床使用過程中，防止血液逆流，減低血液污染的危險(xiǎn)，達(dá)到正壓封管效果，減輕工作量的先進(jìn)的留置針。第10頁,共88頁，2024年2月25日，星期天防逆流型留置針第11頁,共88頁，2024年2月25日，星期天小夾子針柄針尖肝素帽白色隔離塞延長(zhǎng)管導(dǎo)管留置針基本組成小夾子肝素帽第12頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管。導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)為不透X射線。第13頁,共88頁，2024年2月25日，星期天靜脈留置針參數(shù)與適應(yīng)范圍流速應(yīng)用19~25ml/min小兒/脆小血管33~36ml/min輸液55~65ml/min輸血76~105ml/min手術(shù)室/急診頭皮針5#7#9#12#規(guī)格24G22G20G18G顏色第14頁,共88頁，2024年2月25日，星期天自我評(píng)估1.穿刺護(hù)士是否接受過專門的培訓(xùn)？2.血管的選擇及穿刺部位的選擇是否恰當(dāng)？3.是否選擇合適的穿刺工具進(jìn)行穿刺？4.是否選擇合適的型號(hào)的套管針進(jìn)行穿刺？5.穿刺時(shí)有無損傷血管的外膜和內(nèi)膜？6.是否嚴(yán)格無菌操作？7.是否用無菌敷貼固定？8.是否正壓封管？9.保留時(shí)間是否過長(zhǎng)？10.是否做好病人的宣教工作？11.拔針后是否做針眼的護(hù)理？第15頁,共88頁，2024年2月25日，星期天靜脈留置針輸液護(hù)理的目標(biāo)

成功穿刺血管保護(hù)安全留置第16頁,共88頁，2024年2月25日，星期天靜脈留置針輸液程序化的解決方案第17頁,共88頁，2024年2月25日，星期天提綱評(píng)估第18頁,共88頁，2024年2月25日，星期天1.治療方案的評(píng)估

目的療程速度藥物的性質(zhì)：PH值、滲透壓第19頁,共88頁，2024年2月25日，星期天治療的需求要加入溶液的類型什么是滲透壓？什么是酸堿度？流率治療的需求什么是粘稠度？治療期短或長(zhǎng)的療程靜脈保存的必要？及早考慮長(zhǎng)期的選擇第20頁,共88頁，2024年2月25日，星期天酸堿度正常血清：7.34-7.45低于7.35為酸性隨著溶液酸性的增加，對(duì)靜脈的刺激也增加高于7.45為堿性當(dāng)一種化合物與另一種化合物酸堿度不相容時(shí)，藥物產(chǎn)生沉淀能堵塞導(dǎo)管.第21頁,共88頁，2024年2月25日，星期天滲透壓描述溶液中顆粒的數(shù)量用于描述滲透壓的術(shù)語-正常血清240-340mOsm/L-等滲溶液240-340mOsm/L-低滲溶液<240mOsm/L-高滲溶液>340mOm/L第22頁,共88頁，2024年2月25日，星期天血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲溶液：<240

mOsm/L

如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L

如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：

>340mOsm/L如10%葡萄糖滲透壓第23頁,共88頁，2024年2月25日，星期天低滲溶液<240mOsm/L使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水份過多--細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物等滲溶液240-340mOsm/L與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)高滲溶液>340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物滲透壓與靜脈炎的關(guān)系第24頁,共88頁，2024年2月25日，星期天滲透壓與細(xì)胞體積低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic第25頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) >600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) <400mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值滲透壓第26頁,共88頁，2024年2月25日，星期天1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化1g先鋒Ⅴ加入溶液溶液量（ml）滲透壓（mOsm/L）無菌注射用水103400.9%氯化鈉106000.9%氯化鈉204260.9%氯化鈉503440.9%氯化鈉1003175%葡萄糖50321第27頁,共88頁，2024年2月25日，星期天臨床常用藥物的滲透壓藥物滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長(zhǎng)春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526第28頁,共88頁，2024年2月25日，星期天治療考慮因素外周靜脈療法

中心靜脈療法等滲溶液240-340mOsm/Kg

滲透壓的極端<500mOsm/Kg>500mOsm/Kg正常PH值〉5或〈9PH值的極限〈10%葡萄糖〉10%葡萄糖非刺激性刺激性藥物非發(fā)泡劑發(fā)泡劑第29頁,共88頁，2024年2月25日，星期天頭皮鋼針目前，在很多國(guó)家頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本。使用頭皮鋼針會(huì)增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致化學(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加。頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺根據(jù)治療的目的、時(shí)間、潛在并發(fā)癥和操作者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期（<4h）的靜脈輸液治療P16-17第30頁,共88頁，2024年2月25日，星期天留置針適用范圍：輸液時(shí)間長(zhǎng)、輸液量較多的患者老人、兒童、躁動(dòng)不安的患者輸全血或血液制品的患者需做糖耐量試驗(yàn)以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者（內(nèi)分泌）注入造影劑禁用范圍：輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物胃腸外營(yíng)養(yǎng)液pH值低于5高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體時(shí)禁用第31頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病人情況的評(píng)估病程年齡、性別活動(dòng)狀況配合程度教育第32頁,共88頁，2024年2月25日，星期天3.穿刺部位評(píng)估第33頁,共88頁，2024年2月25日，星期天穿刺部位選擇穿刺部位的選擇應(yīng)從上肢遠(yuǎn)端的血管開始；從非慣用手臂開始；應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；新近穿刺過靜脈之下的部位，成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位；第34頁,共88頁，2024年2月25日，星期天輸液靜脈評(píng)估第35頁,共88頁，2024年2月25日，星期天最佳靜脈選擇1.柔軟而富有彈性且較直的靜脈成人：可選擇上肢的背面和橈側(cè)面的靜脈新生兒和兒童：可選擇額正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等等2.易于觸及、充盈良好、不易滑動(dòng)3.有完整、彈性好的皮膚支持第36頁,共88頁，2024年2月25日，星期天穿刺限制乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)手臂動(dòng)靜脈瘺疤痕靜脈靜脈完整性受損皮膚完整性受損肥胖脫水第37頁,共88頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液治療的靜脈外周靜脈上肢靜脈下肢靜脈頭皮靜脈中心靜脈上肢靜脈第38頁,共88頁，2024年2月25日，星期天不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈 1-95ml/min肘部及上臂靜脈 100-300ml/min鎖骨下靜脈 1000-1500ml/min上腔靜脈 2000-2500ml/min影響靜脈輸液工具選擇的因素第39頁,共88頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定感染-危險(xiǎn)指征

血凝固障礙-危險(xiǎn)指征

年齡因素

血小板計(jì)數(shù)

病情

抗凝治療

醫(yī)療制度

PT/PTT 營(yíng)養(yǎng)不良

（凝血酶原時(shí)間/部分凝血酶原時(shí)間）

第40頁,共88頁，2024年2月25日，星期天外周靜脈與中心靜脈通路比較靜脈狀況保護(hù)靜脈治療間期短期/中期/長(zhǎng)期囊性纖維變性；骨髓炎；短腸綜合癥溶液的性質(zhì)滲透壓、PH值引起的刺激性萬古霉素、乙氧萘胺青霉素、TPN（靜脈高營(yíng)養(yǎng)）、化療第41頁,共88頁，2024年2月25日，星期天提綱計(jì)劃第42頁,共88頁，2024年2月25日，星期天4.穿刺工具的選擇穿刺工具的種類穿刺導(dǎo)管的材質(zhì)穿刺導(dǎo)管的型號(hào)穿刺并發(fā)癥第43頁,共88頁，2024年2月25日，星期天靜脈直徑末節(jié)指骨基底部靜脈0.5-0.6mm近側(cè)指尖關(guān)節(jié)靜脈0.8-1mm拇指靜脈1.8mm第44頁,共88頁，2024年2月25日，星期天套管針的外徑第45頁,共88頁，2024年2月25日，星期天套管針型號(hào)的選擇—流速第46頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

外周靜脈短導(dǎo)管（套管針）的選擇在滿足輸液需要的同時(shí)，選擇最短最細(xì)的導(dǎo)管，所選擇的靜脈必須能夠容納導(dǎo)管的長(zhǎng)度與粗細(xì)，臨床實(shí)踐證明的24G套管針進(jìn)入血管后漂浮在血管中，可減少對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械摩擦，降低機(jī)械性損傷和血栓性靜脈炎的發(fā)生，從而延長(zhǎng)留置時(shí)間。·第47頁,共88頁，2024年2月25日，星期天5、執(zhí)行穿刺者普通醫(yī)護(hù)人員專業(yè)靜脈輸液護(hù)士IVTeam第48頁,共88頁，2024年2月25日，星期天IVTeam（靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍）在美國(guó)醫(yī)院內(nèi)有一組專門從事靜脈輸液護(hù)理的人員，他們負(fù)責(zé)靜脈輸液治療、控制并發(fā)癥并進(jìn)行有效的預(yù)防處理。靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍的特殊意義是：使病人的花費(fèi)有效，同時(shí)也改善護(hù)理水平。第49頁,共88頁，2024年2月25日，星期天提綱實(shí)施第50頁,共88頁，2024年2月25日，星期天6、穿刺部位皮膚準(zhǔn)備無菌意識(shí)正確的消毒方法消毒劑特性第51頁,共88頁，2024年2月25日，星期天常用消毒劑各種穿刺的皮膚消毒范圍頭皮鋼針：5*5cm靜脈留置針：8*8cm碘酊1-2%：即刻起效，2min達(dá)到最佳效果碘伏：2min起效，75%酒精可減弱碘伏作用酒精：即刻起效，應(yīng)涂擦局部皮膚至少30s洗必泰：15s起效第52頁,共88頁，2024年2月25日，星期天7、輸液工具應(yīng)用止血帶的應(yīng)用持針方法穿刺角度繃皮穿刺送套管的方法穿刺時(shí)易見回血技術(shù)第53頁,共88頁，2024年2月25日，星期天8、護(hù)理、維護(hù)及管理敷料的應(yīng)用正確的固定方法沖管、封管技術(shù)留置時(shí)間記錄與數(shù)據(jù)收集感染控制監(jiān)測(cè)評(píng)估第54頁,共88頁，2024年2月25日，星期天正確的固定單手無張力垂放第55頁,共88頁，2024年2月25日，星期天防逆流Y留置針操作（FY)選擇血管消毒皮膚推出針芯旋轉(zhuǎn)針芯血管穿刺敷貼固定排氣導(dǎo)管送入操作步驟第56頁,共88頁，2024年2月25日，星期天—正確的固定方法：1.用一條膠布固定針座2.用無菌透明敷貼固定留置針3.再用一條膠布固定延長(zhǎng)管無菌敷貼固定.以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行固定,注意固定牢固。留置針的固定：第57頁,共88頁，2024年2月25日，星期天留置針患者的宣教第58頁,共88頁，2024年2月25日，星期天沖封管（導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)——ACL）第59頁,共88頁，2024年2月25日，星期天總則：

評(píng)估Assess:判斷導(dǎo)管功能是否健全；（抽回血）

如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；（將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管）封管Lock:正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管。第60頁,共88頁，2024年2月25日，星期天沖管溶液量首選單次使用的小劑量裝&預(yù)充式注射器；最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍；PICC（4Fr）+延長(zhǎng)裝置容積*2=2.66ml：外周留置針容積（20Ga）*2=2.20ml：對(duì)于采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液。第61頁,共88頁，2024年2月25日，星期天沖管注射器選擇注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器的應(yīng)選擇對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)型號(hào)；標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=55p.s.l標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=19.75p.s.l建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。第62頁,共88頁，2024年2月25日，星期天封管的技術(shù)A封管時(shí)應(yīng)該緩慢推注封管液，封管速度太快，用力過猛，可使血管內(nèi)壓力劇增，管壁通透性增加，容易外滲、腫脹。B留置針的小開關(guān)關(guān)閉的位置一定要靠近套管針延長(zhǎng)管的起始部，這樣就不致使血液倒流至套管針內(nèi)，避免凝血堵管。第63頁,共88頁，2024年2月25日，星期天輸液過程中液體輸入不暢時(shí)，應(yīng)用注射器抽取肝素封管液2~3ml連接輸液，回抽凝血塊，切勿直接推入或用力擠壓輸液管，以防小凝血塊擠入血循環(huán)而發(fā)生栓塞。第64頁,共88頁，2024年2月25日，星期天沖管的方法采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。第65頁,共88頁，2024年2月25日，星期天拔針

∣0角度去貼膜：不在血管上方按壓

∣

拔出留置針，順血管走行按壓（可讓病人按壓，方法指導(dǎo)正確）

↓確認(rèn)導(dǎo)管完整性及有無回血第66頁,共88頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液感染的有效預(yù)防潛在的感染途徑有效的洗手可以減少50%的院內(nèi)感染發(fā)生率洗手的要點(diǎn)：頻率、時(shí)間的長(zhǎng)短洗手及干手的方式第67頁,共88頁，2024年2月25日，星期天使用靜脈留置針的注意事項(xiàng)一、使用留置針進(jìn)行輸液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)的操作。敷貼因汗液浸漬卷邊、針眼處滲血、滲液時(shí)，需更換敷貼，同時(shí)進(jìn)行皮膚消毒，由內(nèi)向外作圓周狀消毒，保持足夠的消毒時(shí)間，勿用手觸摸穿刺部位以防感染。針眼處紅腫，局部有滲液，患者主訴穿刺處發(fā)癢，疼痛等不適應(yīng)立即拔除。第68頁,共88頁，2024年2月25日，星期天二、穿刺留置針應(yīng)選擇合適的注射部位，一般來說，能扎上肢、不扎下肢；能扎健側(cè)、不扎患側(cè)，因?yàn)橄轮o脈瓣多，遠(yuǎn)端血液回流緩慢，以及局部血液循環(huán)不良會(huì)導(dǎo)致靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。三、留置針在血管內(nèi)留置時(shí)間一般以72h為宜，太長(zhǎng)可能導(dǎo)致留置針機(jī)械損傷血管壁而形成血栓等不良反應(yīng)。第69頁,共88頁，2024年2月25日，星期天四、對(duì)于長(zhǎng)期輸注濃度較高、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)充分稀釋，同時(shí)有計(jì)劃更換注射部位，保護(hù)血管。五、留置針封管應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，套管的長(zhǎng)度，選擇適量封管也量。觀察患者有無鼻腔出血傾向，如皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，淤血斑；鼻腔、齒齦有無出血。六、保護(hù)好留置針肢體，盡量避免肢體下垂，以防血液回流阻塞，每次輸液前后檢查穿刺部位級(jí)靜脈走向有無紅、腫、熱、級(jí)靜脈硬化情況，詢問患者有無不適。第70頁,共88頁，2024年2月25日，星期天留置針的并發(fā)癥穿刺失敗-----穿刺技術(shù)靜脈炎--細(xì)菌性：無菌觀念不強(qiáng)，消毒范圍小及不徹底有關(guān)；拔管后靜脈炎與拔針后針眼沒有消毒處理造成感染有關(guān)--機(jī)械性：導(dǎo)管材質(zhì)、穿刺技術(shù)--化學(xué)性：長(zhǎng)期輸入刺激性較強(qiáng)的、濃度較高的藥液 第71頁,共88頁，2024年2月25日，星期天靜脈炎表現(xiàn)：沿血管走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。第72頁,共88頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防及處理1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作：在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)要嚴(yán)格無菌觀念，穿刺處消毒范圍不可＜8cm。貼膜是要擦干周圍局部皮膚處，在使用留置針的過程中如果敷貼被汗液、體液、水浸濕，要及時(shí)消毒穿刺部位，更換敷貼。2.有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋，并防藥液外滲；在使用刺激性大的藥物，如甘露醇，碳酸氫鈉、七葉皂等要選擇頭靜脈、貴要靜脈及前正中靜脈，對(duì)于使用刺激性小的藥物可選擇指掌靜脈、手背靜脈等。第73頁,共88頁，2024年2月25日，星期天3.有計(jì)劃地更換注射部位以保護(hù)靜脈。4.抬高患肢并制動(dòng)，局部用95%乙醇或50%硫酸鎂熱濕敷。5.中藥外用，合并感染著給與抗生素治療。第74頁,共88頁，2024年2月25日，星期天留置針的并發(fā)癥液體滲漏：原因：穿刺不當(dāng)，患者躁動(dòng)，針頭固定不牢固或組織缺氧，末梢循環(huán)不良等。處理：普通的無刺激性藥物的滲漏可熱敷或抬高肢體?；瘜W(xué)性藥物滲漏可抬高局部冰敷，必要時(shí)封閉第75頁,共88頁，2024年2月25日，星期天穿刺點(diǎn)滲血預(yù)防送管時(shí)勿將導(dǎo)管全部送入血管中，可預(yù)留

2-5mm，降低針座與皮膚之間的夾角；2、避免在同一點(diǎn)反復(fù)穿刺；3、合理選擇留置針型號(hào)，正確使用沖管液體；第76頁,共88頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管堵塞：原因：與靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液體后導(dǎo)管沖洗不徹底，封管選擇不當(dāng)或封管方法不合理，病人的凝血機(jī)制異常有關(guān)。處理：靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液后徹底沖洗管道，選擇合適封管液，正確使用沖管方法，盡量避免穿刺肢體負(fù)重，下垂，劇烈活動(dòng)；第77頁,共88頁，2024年2月25日，星期天過敏脫管靜脈血栓形成第78頁,共88頁，2024年2月25日，星期天