大興麻培班-麻精藥品規(guī)范化管理

癌痛規(guī)范化治療

麻醉、精神藥品規(guī)范化管理大興人民醫(yī)院藥劑科胡廣卉基本概念特殊藥品麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品123疼痛治療現(xiàn)狀及措施麻醉藥品管理相關(guān)法規(guī)麻醉藥品在醫(yī)療機構(gòu)的管理內(nèi)容提要理念的更新五大生命體征血壓呼吸脈搏體溫疼痛消除疼痛是基本人權(quán)規(guī)范化疼痛治療GoodPainManagement疼痛治療藥物是疼痛治療的重要組成部分國際疼痛學會（IASP）定義：疼痛是由現(xiàn)實或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感體驗免除疼痛是患者的基本權(quán)利治療疼痛是醫(yī)務(wù)人員的責任疼痛治療現(xiàn)狀2000：WHO提出慢性疼痛是一類疾病2007：中國建立“疼痛科”中國嗎啡人均醫(yī)療消耗量（mg)年度200020012002200320042005200620072008中國排名14611912712211110392中國麻醉藥品人均消耗在世界的排名衡量一個國家患者疼痛控制的好與否，以該國嗎啡消耗量及人均消耗量為標準!中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%2009年醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的2%中國麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國的差距

身體依賴性(physicaldependence)

亦稱生理依賴性是反復用藥造成的一種機體適應(yīng)狀態(tài)

停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀（特點：特征性、反跳性、出現(xiàn)時間與所依賴藥物的作用時間相關(guān)耐受性（特點：作用強度減弱，作用時間縮短）

主要表現(xiàn)為

因素一，怕成癮精神依賴性(psychicdependence)亦稱心理依賴性,為體驗藥物的特殊精神效應(yīng)而產(chǎn)生的一種強迫尋藥、用藥行為和強烈的心理渴求。是造成藥物濫用的藥理學基礎(chǔ)。特點：一旦產(chǎn)生，難以祛除；產(chǎn)生與否與個體精神狀態(tài)和用藥目的相關(guān)

癌癥疼痛及長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率（1）調(diào)查12000例使用阿片類藥物的患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.033％。說明慢性癌痛患者長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率約為3／10000，屬于低發(fā)生率

---PorterJ,JickH,1980

（2）24000例使用阿片類藥物止痛(無藥物濫用史)的患者，發(fā)現(xiàn)只有7例成癮，占0.029％---FriedmanDP,1990因素一，怕成癮

因素一，怕成癮阿片類藥物發(fā)生醫(yī)源性成癮是非常少見的長期使用阿片類藥物也是安全的不能把戒斷癥狀和耐藥現(xiàn)象與藥物成癮混

為一談總結(jié)

麻醉性鎮(zhèn)痛藥依賴性防范長期使用不突然停藥，采用劑量遞減方法靜脈直接注射使血藥濃度突然增高，容易出現(xiàn)欣快感及毒性反應(yīng)，從而易于導致“成癮”慢性疼痛治療，提倡使用控、緩釋制劑，口服給藥，按時用藥，按階梯用藥等方法因素二，擔心阿片類藥物的不良反應(yīng)ADR特點惡心嘔吐刺激中樞化學感應(yīng)帶，前庭核以及胃腸道阿片受體引起中樞性惡心嘔吐和胃腸蠕動減慢所致－最常見呼吸抑制呼吸變深變慢，是阿片類藥最危險的、可能致死的副作用－最嚴重便秘最頑固和持久的，唯一終身不耐受的副作用，見于所有使用強、弱阿片類藥的情況瘙癢常見于椎管內(nèi)使用嗎啡的情況肌僵直、肌痙攣和驚厥肌僵直常見于迅速靜脈給予阿片類藥的情況以及長期治療尤其是高劑量長期治療時鎮(zhèn)靜和認知功能障礙鎮(zhèn)靜最長發(fā)生在阿片類藥治療的開始幾天或劑量驟然增加時，常伴有暫時性困倦和認知功能減退縮瞳瞳孔縮小，嗎啡可降低眼內(nèi)壓體溫可能誘致血管舒張，降低體溫免疫系統(tǒng)免疫功能受到抑制，主要與

受體有關(guān)耐受，軀體依賴和精神依賴軀體依賴的典型癥狀表現(xiàn)：焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等徐建國等，《疼痛藥物治療學》，2007:96-100對不良反應(yīng)的防范藥物是雙刃劍,療效是主要目的了解阿片類藥ADR及其特點：對機體無器質(zhì)性損害，長期使用更安全。阿片類藥物的大多數(shù)不良反應(yīng)是可耐受的，如惡心，頭暈，連續(xù)治療5-7天后，患者通?？梢詫ι鲜霭Y狀耐受應(yīng)積極預(yù)防阿片類藥物的不良反應(yīng)，尤其便秘需同時服用緩瀉劑。因素三，對疼痛治療認識不足2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出

“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”2002年第10屆IASP大會與會專家達成共識：慢性疼痛是一種疾病長期的疼痛刺激可以促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，使疼痛疾病的進展愈加難以控制慢性疼痛可以嚴重影響軀體和社會功能，使患者無法參與正常的生活和社交活動

癌痛自身的進展是惡性循環(huán)

癌痛對患者的影響是惡性循環(huán)以上構(gòu)成了確認疾病的要素！因此癌痛已不應(yīng)再看做一種癥狀，它是一類疾??；需要盡早積極地控制。癌痛包含著兩個惡性循環(huán)癌痛自身的進展是惡性循環(huán)長期的疼痛信號傳遞激活NMDA受體等途徑，造成一系列的不良后果：神經(jīng)重塑神經(jīng)的逆向放電，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂痛覺過敏痛覺異常拮抗阿片受體由此造成難治性疼痛——惡性循環(huán)！食欲不振，營養(yǎng)不良，睡眠障礙==》消瘦工作能力下降或喪失==》活動能力下降免疫力低下，易感==》疾病進展藥物的依賴感，對家人過度依賴==》喪失尊嚴疼痛導致焦慮等負性情緒==》痛域下降疼痛常導致對腫瘤的過度醫(yī)療==》浪費醫(yī)療資源向親友、環(huán)境“輻射”痛苦。。。以上又加重了患者的疼痛感受——惡性循環(huán)！癌痛對患者的影響也是惡性循環(huán)慢性疼痛和不充分鎮(zhèn)痛的惡果慢性疼痛是一種疾病，而不是急性疼痛的延續(xù)由慢性疼痛或者由于不充分鎮(zhèn)痛造成的持續(xù)性的疼痛不僅可以導致患者抑郁或者精神障礙，甚至可以使人的軀體發(fā)生永久性的損毀由于重復性疼痛的刺激會造成神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)性重塑(Neuroplasticity)慢性疼痛治療的新理念由于慢性疼痛是由兩個惡性循環(huán)組成的疾病因此：患者越是忍痛，痛會越重，用藥會更多早期發(fā)現(xiàn)、早期控制可阻斷這種惡性循環(huán)而醫(yī)患對鎮(zhèn)痛藥的錯誤認識是造成慢性疼痛這一疾病進展的重要原因之一！因素四，管理過于嚴格過于嚴格制定本單位麻醉藥品管理規(guī)定提升麻醉藥品處方權(quán)門檻干脆不用

我國麻醉藥品品種弱阿片類藥物和中樞鎮(zhèn)痛類：可待因；曲馬多普通和緩釋劑型；復方制劑：氨酚羥考酮復方制劑；氨芬待因復方制劑；

強阿片類藥物：嗎啡針劑和普通、緩控釋片劑；嗎啡栓劑、口服液；羥考酮控釋制劑；

芬太尼針劑和透皮貼劑；

瑞芬太尼針劑、舒芬太尼針劑；

哌替啶針劑、片劑；

美沙酮片劑；丁丙諾啡針和片劑貼劑……事實：我國麻醉藥品品種、劑型（片劑-即釋與控緩釋、針劑、栓劑、口服液、皮膚粘膜給藥）、規(guī)格日漸與發(fā)達國家接軌，但是疼痛控制仍然不理想123疼痛治療現(xiàn)狀及措施麻醉藥品管理相關(guān)法規(guī)麻醉藥品在醫(yī)療機構(gòu)的管理內(nèi)容提要2024/4/29有關(guān)的法規(guī)文件麻醉、精神藥品管理組織管理小組主管院長負責，由醫(yī)務(wù)處、藥劑科、護理部、保衛(wèi)處等組成醫(yī)務(wù)處：專人負責麻醉精一藥品處方權(quán)管理組織培訓、考核及宣傳教育醫(yī)師、藥師簽名留樣藥劑科藥庫：設(shè)專人負責麻精管理藥房：設(shè)專人負責麻精藥請領(lǐng)、儲存門診部麻醉藥品處方網(wǎng)上登記、審核

衛(wèi)生部《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定》的通知醫(yī)療機構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品，應(yīng)當取得《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》（以下簡稱《印鑒卡》），并憑《印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品

一、機構(gòu)資質(zhì)《印鑒卡》申請《印鑒卡》的條件2024/4/29二、人員資質(zhì)--醫(yī)師的處方資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師在醫(yī)院接受有關(guān)麻藥使用知識的培訓、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻藥處方權(quán)和藥師調(diào)配資格取得麻方資格的方可在本單位開具麻醉和精一處方藥師取得麻藥和精一藥調(diào)劑資格后，方可在本院調(diào)劑該類藥獲得麻方權(quán)后，須簽名留樣根據(jù)臨床應(yīng)用指導原則使用麻精藥市衛(wèi)生局市藥監(jiān)局報送抄送資格名單藥學部門備案醫(yī)療機構(gòu)人員資格名單處方標準麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號三,環(huán)節(jié)管理

建國初期1994年2000年至今限量供應(yīng)備案制供應(yīng)按需供應(yīng)計劃供應(yīng)（一）采購（二）儲存指定經(jīng)銷商藥庫病房藥房門診藥房急診藥房其他藥房各病房門急診患者住院患者二級三級一級現(xiàn)有模式（三級基數(shù)管理）（三）使用--臨床應(yīng)用指導原則

阿片類鎮(zhèn)痛藥無極量限制:晚期癌癥患者長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,要根據(jù)患者疼痛的程度和耐受程度決定用藥劑量，阿片藥物劑量同療效呈正相關(guān)，無極量限制。

WHO原則：口服給藥、按時、按階梯，劑量個體化

使用控（緩）釋制劑，可同時使用即釋嗎啡，以緩解病人的爆發(fā)痛。

《麻精藥管理條例》第39條具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導原則，對確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應(yīng)當滿足其合理用藥需求2024/4/29合理用藥哌替啶針不宜給癌痛患者，易達欣快感，增加依賴危險只限在醫(yī)院內(nèi)使用，處方為一次用量代謝物去甲哌替啶，中樞興奮且長t1/2，易蓄積中毒硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）μ受體的純激動劑，劑量與療效呈正比因血中無峰谷現(xiàn)象，很少出現(xiàn)精神依賴嗎啡是癌痛治療的金標準，獲得醫(yī)生廣泛認可全球30年臨床經(jīng)典應(yīng)用2024/4/29合理用藥臺灣醫(yī)藥新聞2006-6-26，F(xiàn)DA20071221警示，F(xiàn)DA200903曲馬多藥理作用非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛，可與阿片受體結(jié)合但親和力很弱作用強度為嗎啡的1/8～1/10適應(yīng)癥中度疼痛，最大用量≤400mg/日不良反應(yīng)出汗，眩暈，惡心，嘔吐，口干及疲勞等反應(yīng)少數(shù)出現(xiàn)心悸，直立性低血壓長期應(yīng)用可能產(chǎn)生耐受性及依賴性

2007年變更為精二管理合理用藥徐建國等，《疼痛藥物治療學》，2007:107-113合理用藥徐建國等，《疼痛藥物治療學》，2007:107-113非甾體抗炎藥原則如果連續(xù)用了2種NSAIDs，仍治療無效，需調(diào)整治療方案如治療有效，但由于出現(xiàn)ADR，可考慮換用其它NSAIDs注意聯(lián)合用藥時，不同藥物所含非甾藥物劑量的累加注意“天花板效應(yīng)”胃腸道、腎毒性或心臟毒性風險高者使用NSAIDs需謹慎注意對乙酰氨基酚的肝毒性-大量用藥最大劑量：APAP≤2g/日，連續(xù)應(yīng)用不超過10天國內(nèi)控緩釋阿片維持治療常見問題副作用及晚期患者合并癥狀控制經(jīng)驗不足；藥物轉(zhuǎn)換比較隨意，轉(zhuǎn)換劑量不準確；同時使用兩類長效阿片藥物，如貼劑與口服藥；劑量調(diào)整過于謹慎或盲目追求大劑量。

EAPC更新阿片類藥物治療癌痛指南中國醫(yī)學論壇報2010/2/9B疊版，EAPC歐洲姑息治療學會，

16個方面的推薦意見（△表示證據(jù)級別較強，*表示證據(jù)級別較弱）處方開具門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應(yīng)當留存下列材料復印件：二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。－《處方管理法》第21條

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內(nèi)容：一、患者所擁有的權(quán)利：（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權(quán)利；（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)利；（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；（四）權(quán)利受侵害時向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：電話：二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務(wù)：（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院；（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。三、重要提示：（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔相應(yīng)法律責任。（二）違反有關(guān)規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應(yīng)法律責任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應(yīng)的義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)（章）：患者（家屬）簽名：經(jīng)辦人簽名：