鳳翔縣抗菌藥物培訓324

抗菌藥物合理使用

劉冬寶雞市中心醫(yī)院臨床藥學室

相關文件2004年11月衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》，它是第一個有關藥物使用方面的指導原則2008年3月衛(wèi)生部頒布《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（即48號文件）2009年3月衛(wèi)生部頒布《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（即38號文件）抗菌藥物應用專項治理行動加強抗菌藥物購用管理

藥品類別要求總品種二級醫(yī)院≤35種，三級醫(yī)院≤50種同一通用名注射劑型≤2種，口服劑型≤2種處方組成類同的復方制劑1-2種三代、四代頭孢（含復方制劑）注射劑型≤8種，口服劑型≤5種碳青霉烯類注射劑型≤3種氟喹諾酮類口服劑型≤4種，注射劑型≤4種深部抗真菌類≤5種《指導原則》出臺背景抗菌藥物使用率高：80％抗菌藥物銷售額高：117億元抗菌藥物不良反應發(fā)生率高：40％抗菌藥物耐藥率高資源、時間有限，研發(fā)費用昂貴濫用抗菌藥的嚴重性臨床醫(yī)療面臨無藥可用的嚴峻局面感染性疾病面臨新局面：新出現(xiàn)的感染；已經控制的感染“死灰復燃”；醫(yī)院感染；宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加；細菌耐藥臨床常見抗菌藥物不合理使用無適應癥用藥選藥錯誤用法不合理

單次劑量給藥頻次溶媒量和選擇配伍療程不合理聯(lián)合用藥主要內容

抗菌藥物基礎知識預防用藥的給藥原則治療用藥的給藥原則抗菌藥物臨床應用中常見問題抗菌藥物的基本知識（一）常用抗菌藥的分類：青霉素類不耐酶:天然青霉素G耐酶:苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、雙氯西林廣譜、不抗綠膿:氨芐西林、阿莫西林廣譜、抗綠膿：羧基類－替卡西林脲基類－哌拉西林、阿洛西林、美洛西林頭孢菌素類頭孢菌素抗菌譜

G+G-酶的穩(wěn)定性一代+++++二代++++ ++三代+++++++四代++++++++++各代頭孢特點其他抗菌藥物氨基苷類:慶大霉素、阿米卡星、依替米星大環(huán)內酯類：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素林可霉素和克林霉素（克林霉素磷酸酯）克拉霉素細胞內濃度大于細胞外濃度，有利于殺滅細胞內繁殖的病原體。因此可應用于支原體、衣原體及軍團菌等細胞內繁殖的病原體。已發(fā)現(xiàn)大環(huán)內酯類對細菌生物膜有抑制與破壞作用。國內外的臨床結果都表明，大環(huán)內酯類對彌漫性泛細支氣管炎有特殊的治療作用（機制尚未清楚）。大環(huán)內酯類常用喹諾酮類藥物第一代萘啶酸、吡哌酸第二代諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星第三代左旋氧氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、司帕沙星第四代加替沙星、莫西沙星、吉米沙星

第一代第二代第三代第四代代表藥物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌譜革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌為主革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌厭氧菌應用范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染氟喹諾酮類藥物的新分類方法38號文件規(guī)定2.按照抗菌藥物的抗菌譜可作用于陽性菌抗菌藥可作用于陰性菌抗菌藥對厭氧菌有效藥物可作用于陽性菌抗菌藥物青霉素類頭孢菌素類：一代、二代頭孢大環(huán)內酯類：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素氟喹諾酮類：左氧氟沙星、加替沙星糖肽類：萬古霉素、替考拉寧噁唑烷酮類：利奈唑烷四環(huán)素類：米諾環(huán)素可作用于陰性菌抗菌藥抗菌藥物的基本知識抗菌藥物的基本知識1過敏反應1.1原因：個體特性、給藥的操作過程、藥物制劑工藝1.2特點：與給藥途徑、劑量、劑型、藥理作用無關1.3臨床表現(xiàn)：皮疹、過敏性休克和藥物熱（用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型）（二）抗菌藥物的常見不良反應抗菌藥所致藥物熱主要診斷依據(jù)為：1）應用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等其他變態(tài)反應表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內迅速下降或消退抗菌藥物的基本知識1.5預防措施：（1）過敏試驗（2）規(guī)范操作過程現(xiàn)配先用注射器專用單獨用藥避免局部和饑餓狀態(tài)下用藥（3）換用純度高的制劑。

抗菌藥物的基本知識2戒酒硫樣反應（雙硫侖樣反應）2.1表現(xiàn)：應用抗菌藥物期間或停藥后7d內應用含乙醇藥物或食物后患者可出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、心慌、氣促、呼吸困難、煩躁不安、惡心、嘔吐及心絞痛或發(fā)生急性肝損傷，癥狀出現(xiàn)于接觸酒精后5min～40min。2.2原因：抑制酒精代謝，引起乙醛蓄積中毒2.3預防措施：（1）常見藥物：頭孢哌酮、頭孢唑啉、頭孢米諾、甲硝唑和呋喃唑酮等（2）用藥過程中或停藥后7d內：不得飲酒或食用含乙醇飲料不得應用含乙醇的藥品（營養(yǎng)液或藥物）不得用乙醇進行皮膚消毒或擦洗降溫抗菌藥物的基本知識

3二重感染（菌群失調癥）3.1原因：如果長期不合理的使用廣譜抗菌藥物，人體口腔、呼吸道、腸道內的敏感菌會被殺滅，而不敏感菌乘機繁殖，未被抑制的細菌、真菌及外來菌可乘虛而入，誘發(fā)又一次的感染。3.2表現(xiàn)：鵝口瘡、偽膜性腸炎等3.3預防措施：合理使用抗生素、做好用藥期間和用藥后監(jiān)護

4抗菌藥物的其他不良反應二.抗菌藥物預防性應用的基本原則

1．內科及兒科預防用藥用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染可能有效，如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效，長期預防用藥，常不能達到目的1.內科及兒科預防用藥——《指導原則》有預防用藥指征:一種/兩種特定病原菌感染（如：風濕、流腦、鼠疫、傷寒）一定時間段內發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）36二.抗菌藥物預防性應用的基本原則內科抗菌藥物預防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染預防用藥指征昏迷1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病癥酸中毒6.心肺復蘇后中性粒細胞減少中性粒細胞<1×109/L重癥肝炎1.肝性腦病2.重度腹水3.長時使用激素上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：1.疑有繼發(fā)細菌感染；2.年齡<3歲或>60歲；3.周圍血象WBC>10×109/LN>80%內兒科不應常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況

38外科預防性應用抗生素的適應證◆嚴重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術前2-24小時3.8%術前手術前2小時內0.6%術中手術開始后0-3小時1.4%術后手術開始后3-24小時3.3%抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口ClassenDC,etal.NEJM2002;326(5):281~286

用藥療程★應靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，否則達不到有效濃度?！锛∽ⅰ⒖诜嬖谖丈系膫€體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。預防用藥劑量劑量不宜偏大，治療劑量范圍低限治療單純性下尿路感染或預防用藥時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）

聯(lián)合用藥三.抗菌藥物治療性應用的基本原則

盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物—目標治療根據(jù)臨床表現(xiàn)，判斷可能致病菌—經驗治療

1.需要用嗎？輸尿管結石、胃炎、有機磷中毒、單純血象增高2.用什么？經驗選擇抗生素時常需考慮下列問題1.依據(jù)感染部位2.依據(jù)感染的臨床表現(xiàn)3.依據(jù)院外感染/院內感染：院外感染與院內感染的常見病原菌不一樣，以肺炎為例：院外感染以革蘭陽性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低，院內感染以革蘭陰性菌為主，如：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動桿菌等，細菌耐藥嚴重。院內感染還應區(qū)分普通病房的感染和ICU的感染。（一）確定病原菌兒童用藥肝功能減退時抗菌藥物的應用特殊情況下的抗菌藥應用腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用（三）藥物的特點藥效學：抗菌譜、抗菌活性藥代動力學：吸收、分布、代謝和排泄不良反應治療性應用注意事項重視細菌培養(yǎng)及藥敏標本合格：合格的痰標本為上皮細胞<10個/低倍視野，白細胞>25個/低倍視野正確判讀以臨床療效為準細菌數(shù)量：不一定有細菌就用藥

清潔中段尿或導尿留取尿液>=104cfu/ml、>=105cfu/ml若為恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺>=103cfu/ml

定植問題方案制定：升階梯或降階梯、序貫療法、PCT或C反應蛋白療效判定重癥感染24-48小時，一般感染3天藥物選擇、劑量、頻次治療療程體溫正常、癥狀消退后72～96小時特殊情況下療程如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌療程2周對于非典型病原體，療程應略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10一14d，軍團菌屬感染的療程建議為10-21d五臨床常見問題選藥錯誤腸炎、上呼道感染、急性膀胱炎、外傷選用甲硝唑或替硝唑喹諾酮類藥物選用上呼吸道感染用三代頭孢用藥頻次和劑量

頭孢唑啉鈉注射液5g0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴一日一次硫酸阿米卡星注射液0.3g0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴一日二次

溶媒的選擇和量溶媒選擇一般用生理鹽水，除阿洛西林、美洛西林、替卡西林克拉維酸鉀、紅霉素溶媒量治療量下一般溶媒量不超過250ml給藥速度阿奇霉素、萬古霉素類、林可霉素、喹諾酮類、氨基糖苷類、替硝唑、奧硝唑速度慢0.9%氯化鈉注射液250ml頭孢曲松鈉注射液1mg地塞米松磷酸鈉注射液5mg用法：1次/日靜滴0.9%氯化鈉注射液250ml頭孢曲松鈉注射液1mg利巴韋林注射液0.5mg用法：1次/日靜滴聯(lián)合用藥原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，作用機制不同藥物聯(lián)合使用男28歲上呼吸道感染0.5%葡萄糖注射液250ml克林霉素注射液0.6g用法：2次/日靜滴羅紅霉素膠囊150mg×12×1用法：150mg口服2次/日

女34歲急性膀胱炎0.5%葡萄糖注射液250ml注射用頭孢曲松鈉2g用法：2次/日靜滴甲硝唑注射液0.5g用法：2次/日靜滴乳酸左氧氟沙星注射液0.3g用法：2次/日靜滴乳酸左氧氟沙星片0.2×12×1用法：0.4口服2次/日男87歲胃炎

0.5%葡萄糖注射液250ml注射用頭孢他啶5g用法：1次/日靜滴0.9%氯化鈉注射液250ml硫酸阿米卡星注射液0.6g用法：1次/日靜滴毛細性支氣管炎，3歲氫化可的松注射液75