肺癌基礎(chǔ)知識

走進(jìn)肺癌“咳咳咳…哎呀！咳出血了！

胸好悶，很難受，怎么回事？

我要去看醫(yī)生！肺癌的臨床表現(xiàn)

——原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征咳嗽最常見，多為陣發(fā)性、刺激性干咳或少量痰。血痰或咯血多見于中央型肺癌。腫瘤侵犯支氣管粘膜血管，若侵蝕大血管則可引起大咯血。胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)熱多與阻塞性肺炎、肺不張、胸水相關(guān)。胸水胸痛上腔靜脈綜合征Horner綜合征聲音嘶啞吞咽困難肺癌的臨床表現(xiàn)

——局部侵犯引起的癥狀和體征胸外轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、腹部引起相應(yīng)的癥狀和體征主動(dòng)吸煙被動(dòng)煙量、年限、開始年齡戒煙時(shí)間紙煙風(fēng)險(xiǎn)比雪茄/煙斗高50%18歲以前關(guān)系密切肺癌的病因空氣污染油煙，汽車廢氣，工業(yè)廢氣等職業(yè)致癌因子石棉，無機(jī)砷，氡，鉻，煤煙電離輻射自然界，醫(yī)療儀器產(chǎn)生的射線飲食與營養(yǎng)維生素A，β胡蘿卜素等抑制致癌物質(zhì)攝入不足遺傳因素原癌基因突變，抑癌基因失活其它因素病毒感染，慢性肺部疾病如：肺結(jié)核,慢支炎等美國人口肺癌發(fā)生率與吸煙率的關(guān)系：20年的間隔其他：電離輻射，肺癌家族史，低?胡蘿卜素飲食，內(nèi)分泌，免疫狀態(tài)。煙草：肺癌病因中的最重要的因素。職業(yè)致癌因子：石棉、砷、鉻、鎳、鈾等。空氣污染：工業(yè)廢氣，汽車尾氣，裝修材料和霧霾等。肺癌的危險(xiǎn)因素“醫(yī)生，我感覺透不過氣，胸悶，還一直咳嗽，有時(shí)候會(huì)咳出血”“嗯…你需要做些檢查”X線胸片χ射線穿過胸部投影在膠片上形成胸片肺癌影像學(xué)最基本檢查方法對可疑或者已證實(shí)確診的肺癌進(jìn)行初步評估選擇CT——電子計(jì)算機(jī)斷層掃描PET-CTPET-CT可評價(jià)肺癌結(jié)節(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移確定原發(fā)性肺癌分期最精確的技術(shù)。PET-CTCTPET+=經(jīng)支氣管活檢支氣管鏡脫落細(xì)胞刷檢支氣管針吸活檢CT引導(dǎo)超聲引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)TTNA“根據(jù)檢查結(jié)果，你得的是肺癌”“天吶！肺癌！是什么肺癌？”又稱原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)，為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。我要查一下，什么是肺癌NSCLCSCLC原發(fā)性肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，也是導(dǎo)致癌癥死亡的首要原因。流行病學(xué)：發(fā)病率和死亡率居全球首位發(fā)病率和死亡率居全球首位。預(yù)計(jì)2025年我國有可能成

為世界第一肺癌大國。2018年日均癌癥死亡人數(shù)超6000多中國占全球新發(fā)癌癥病例21%在我國，每65個(gè)人當(dāng)中就有1名癌癥患者2018全球癌癥數(shù)據(jù)人民日報(bào)中國占全球癌癥死亡病例24%世界癌癥新發(fā)病例1810萬例，死亡960萬例，中國占比約5分之1，肺癌為我國癌種發(fā)病率、死亡率第一非小細(xì)胞肺癌約占所有肺癌的85%，約75%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，5年生存率很低。我國肺癌發(fā)病率和死亡率均迅速增長，已超過癌癥死因的20%。男性多。流行病學(xué)：我國癌癥發(fā)病率TOP10肺癌居首位全國各地區(qū)主要惡性腫瘤發(fā)病率前十位全國發(fā)病率東部發(fā)病率中部發(fā)病率西部發(fā)病率肺癌20.55%肺癌20.17%肺癌20.73%肺癌20.91%胃癌10.79%結(jié)直腸癌10.36%胃癌12.56%肝癌11.88%結(jié)直腸癌9.74%胃癌10.02%肝癌9.78%結(jié)直腸癌10.22%肝癌9.59%乳腺癌8.25%結(jié)直腸癌8.60%胃癌9.74%乳腺癌7.33%肝癌8.02%食管癌8.02%乳腺癌6.29%食管癌6.78%甲狀腺癌6.51%乳腺癌6.99%食管癌6.04%甲狀腺癌4.46%食管癌6.24%甲狀腺癌3.39%腦癌2.85%宮頸癌2.68%胰腺癌2.84%宮頸癌3.13%宮頸癌2.85%腦癌2.66%腦癌2.63%腦癌2.55%甲狀腺癌2.55%胰腺癌2.42%淋巴癌2.47%胰腺癌2.11%胰腺癌1.69%其他23.00%其他22.49%其他22.15%其他24.00%CancerstatisticsinChina,2018，CA-CancerJClin

乳腺癌

肺癌

胃癌結(jié)直腸癌食管癌肝癌宮頸癌甲狀腺癌子宮癌卵巢癌總和26.822.420.116.015.712.29.86.76.35.2177.915.1%12.6%11.3%9.0%8.8%6.9%5.6%3.8%3.6%2.9%100%肺癌每年新發(fā)病人數(shù)：73.3萬Ref：Chen,W.etal.CA:acancerjournalforclinicians66,115-132(2016).2015年中國癌癥新增病例

肺癌胃癌肝癌食管癌結(jié)直腸癌膀胱癌前列腺癌淋巴癌腦癌胰腺癌總和50.947.734.332.021.56.26.05.35.25.2251.120.3%19.0%13.7%12.8%8.6%2.5%2.4%2.1%2.1%2.1%100%2015年中國癌癥新增死亡Ref：Chen,W.etal.CA:acancerjournalforclinicians66,115-132(2016).肺癌胃癌食管癌肝癌結(jié)直腸癌乳腺癌胰腺癌宮頸癌腦癌子宮癌總和17.815.812.111.18.06.93.33.02.52.2100.417.7%15.8%12.1%11.1%8.0%6.9%3.4%3.0%2.5%2.2%100%肺癌每年死亡人數(shù)：61.0萬，每分鐘就有一個(gè)肺癌患者死亡肺癌胃癌肝癌食管癌結(jié)直腸癌胰腺癌腦癌淋巴癌白血病前列腺癌總和43.233.931.025.311.14.53.53.23.22.6180.923.9%18.7%17.2%14.0%6.1%2.5%2.0%1.8%1.8%1.5%100%%中央型周圍型不同部位肺癌的分型管內(nèi)型管壁型管外型原來肺癌在組織病理學(xué)有這么多分類85%15%非小細(xì)胞癌(NSCLC)

小細(xì)胞癌(SCLC)

腺癌ADC：常見發(fā)生于肺外周并累及胸膜鱗癌SCC：與吸煙關(guān)系密切大細(xì)胞癌LCC：生長和擴(kuò)散迅速(治療難度大)與吸煙有關(guān)，進(jìn)展迅速原來肺癌還有分期——新版肺癌分期建議UICC：國際抗癌聯(lián)盟AJCC：美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)基于疾病解剖學(xué)程度不包括臨床癥狀或腫瘤分子生物學(xué)特征等因素。2017第八版肺癌分期原則(UICC/IASLC)Ref：GoldstrawP,etal.JTO,11(1):39-51.2016腫瘤原發(fā)灶T區(qū)域淋巴結(jié)N遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M分期基于TNM系統(tǒng)M0亞組N0N1N2N3T1T1a≤1cmIa1IIbIIIaIIIb1cm＜T1b≤2cmIa2IIbIIIaIIIb2cm＜T1c≤3cmIa3IIbIIIaIIIbT23cm＜T2a≤4cmIbIIbIIIaIIIb4cm＜T2b≤5cmIIaIIbIIIaIIIbT35cm＜T3≤7cmIIbIIIaIIIbIIIcT47cm＜T4IIIaIIIaIIIbIIIc

M1M1aIVaIVaIVaIVaM1bIVaIVaIVaIVaM1cIVbIVbIVbIVb“你需要立即治療哦！”“我需要如何治療呢？”“根據(jù)肺癌不同的分型及分期

治療策略也會(huì)不盡相同哦！”NSCLC不同分期的治療策略Ref：中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)

I/II期4321首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)完全切除的IA、IB期患者不推薦術(shù)后化療IB期高?；颊呓ㄗh行術(shù)后化療II期患者應(yīng)行術(shù)后化療切緣陽性的I/II期肺癌推薦再次手術(shù)NSCLC不同分期的治療策略Ref：中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)

可切除首選手術(shù)治療術(shù)后行輔助化療或術(shù)前新輔助化療不可切除同步放化療Ⅲ期局部晚期NSCLC分為兩大類。EGFR-TKI、ALK-TKIPS評分0~1分含鉑兩藥全身化療或者聯(lián)合恩度2分單藥全身化療＞2分不建議化療二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞（非鱗癌）和EGFR-TKI。Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。腦轉(zhuǎn)移：手術(shù)切除，立體定向放射治療，孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移：手術(shù)切除骨轉(zhuǎn)移：姑息外照射放療k+骨科固定(如有骨折風(fēng)險(xiǎn))，考慮雙膦酸鹽或地諾單抗治療對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)：可分別按2個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)移NSCLC不同分期的治療策略Ref：中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)

YNEGFR、ALK是否陽性突變？SCLC不同分期的治療策略Ref：中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)

手術(shù)+輔助化療(EP/EC，4-6周期)術(shù)后推薦行預(yù)防性腦照射(PCI)I期II-III期化、放療聯(lián)合可選序貫或同步化放療序貫治療推薦2周期誘導(dǎo)化療后同步化放療(3)達(dá)到疾病控制者推薦行PCIIV期化療為主的綜合治療一線推薦EP或EC、IP、IC方案(1)3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療(2)6個(gè)月后疾病進(jìn)展可選擇初始治療方案，化療有效患者建議行PCI手術(shù)治療(1)解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要/最重要的臨床治療手段手術(shù)治療原則手術(shù)適應(yīng)癥(2)肺癌手術(shù)分為：完全性切除不完全性切除不確定性切除(3)力爭完全性切除，達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)(3)高度懷疑肺癌的結(jié)節(jié)，各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查(2)部分Ⅳ期NSCLC，單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者Ⅰ/Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除)(2)NSCLC和Ⅰ期SCLC(T1-2NOM0)楔形切除肺段切除肺葉切除全肺切除肺切除術(shù)患者身體狀況解剖性肺切除術(shù)(肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù))。亞肺葉切除，其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除。電視輔助胸腔鏡外科VATSVATS開胸手術(shù)VATS切口胸腔肺功能要求比剖胸手術(shù)低創(chuàng)傷小免疫系統(tǒng)視野開闊痛苦輕恢復(fù)快符合美容要求根治性12姑息性3輔助性Karnofsky評分>70分醫(yī)源性或(和)個(gè)人因素不能手術(shù)的早期NSCLC不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽性(R1和R2)患者外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近患者術(shù)后pN2陽性患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究肺癌放射治療立體放射治療體部立體定向放射治療(stereotacticbodyradiationtherapy)：利用精確地立體放療定位系統(tǒng)，針對腫瘤放射治療靶區(qū)的低分割大劑量的放療。SBRT適形多野等劑量圖常規(guī)兩野等劑量圖定位準(zhǔn)療效強(qiáng)療程短毒副小化療分子靶向治療藥物治療姑息化療輔助化療新輔助化療單克隆抗體酪氨酸激酶抑制劑免疫治療等化療方案

NP長春瑞濱順鉑

TP紫杉醇順鉑或卡鉑GP吉西他濱順鉑或卡鉑DP多西他賽順鉑或卡鉑AP培美曲賽(非鱗癌)順鉑或卡鉑非小細(xì)胞肺癌一線化療方案含鉑兩藥治療是標(biāo)準(zhǔn)的NSCLC一線化療方案！肺癌常用的化療方案Ref：中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)

小細(xì)胞肺癌一線化療方案化療方案EP足葉乙苷順鉑EC足葉乙苷卡鉑IP伊立替康順鉑IP伊立替康順鉑IC伊立替康卡鉑足葉乙苷(依托泊苷)/伊立替康+鉑劑(順鉑/卡鉑)為SCLC標(biāo)準(zhǔn)治療方案!維持治療一線治療

含鉑兩藥化療(4–6周期)二/三線治療化療或者靶向治療化療維持治療CR/PR/SD診斷PD死亡Ref：中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)

同藥維持換藥維持靶向藥物維持培美曲賽吉西他濱培美曲賽EGFR-TKI新輔助化療含鉑化療X2周期新/輔助化療手術(shù)AchievementApproved手術(shù)輔助化療術(shù)前術(shù)后含鉑化療X3-4周期新輔助化療主要是用于某些中期腫瘤患者化療→腫瘤縮小→手術(shù)或放療→治愈腫瘤KRASEML4-ALKBRAFROS1METRETEGFREGFR信號調(diào)控細(xì)胞分裂、生長、增殖、分化等過程KRAS是EGFR下游的一個(gè)信號通路，突變率達(dá)27%在MAPK/ERK信號通路中起著重要作用ALK基因可與EML4基因形成融合基因ROS基因可與多個(gè)基因重排產(chǎn)生融合基因約2%的肺腺癌患者攜帶有RET融合基因腫瘤患者有MET過度表達(dá)和基因擴(kuò)增肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因突變Ref：JillE.L,etal.ClinChestMed,32(4):703–740,2011

潘志文.中國腫瘤.23(6):502-508，2014基因擴(kuò)增和RNA及蛋白質(zhì)的過度表達(dá)HER2EGFR敏感耐藥外顯子18，G719X外顯子19，缺失外顯子21，L858RL861X外顯子20，T790M4%50%40%6%西方患者的發(fā)生比例約為10%~15%，亞裔人群中則為30%~40%ALK重排發(fā)生比列3~7%ALK外顯子21EML4外顯子13+與EGFR、KRAS突變相互排斥ALK-TKI（克唑替尼、色瑞替尼等）EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等）基